英国医疗改良方案研究论文

全国十五,六种学报,杂志审稿占用了我业余生活的大部分时间,每年的审稿量少说有100篇.近年来,觉得稿件质量大不如前.在我前几年开始审稿时,一审的通过率在90%以上;这一年来大概只有20%,有各种问题需要改后再审的约占60%,不能录用的约占20%.我常常想,是不是稿子看多了,眼睛看刁了,什么都看不惯;仔细想想,确实不是,实在是近来稿件质量滑坡太明显. 有一次,在某学报编辑部开座谈会,主题是如何提高学报的水平.提高水平的前提是稿件的质量要高,这是大家公认的.大家对近年来稿件质量的下降也是有同感的.至于原因,则仁者见仁智者见智.有的同志认为是作者队伍的年轻化;有的同志认定为是论文数作为指标被定在某些对个人或单位的评价体系中,造成单纯追求数量而粗制滥造.应该承认,这些都可以是原因,但其中有些问题并不以我们自己的意志为转移.我们应该看到,作者队伍的年轻化是必然趋势也是好事,尤其是年轻作者正处在创造力旺盛时期,是出好文章的重要保证.我认为,论文质量下降从面上看严重了一些,但究其原因,主要是论文写作的基础训练不够.这种情况是可以通过努力改变的.因此,我把在审稿中碰到的问题总结了一下,希望对一些作者写作有所帮助. 一,科技论文的内容 中学时就学过,文章的体裁最主要的有记叙文和议论文两种.记叙文说的是某一事件发生的背景,过程及影响,也可以加点作者的感想.议论文要说的是对某些问题的论点和为证明论点的正确性而做的求证工作,即提供论据,进行推理,最后得出结论.因此,这两种体裁是很不相同的.还有一种接近议论文但严格说来不算议论文的体裁是只对某些问题或现象发表自己的看法或观感,虽有观点但并不刻意去证明观点的正确性,这种文章属于散文中的随笔,本文即属于这种文章. 科技论文应该是议论文,至少应该有观点.通俗地说,科技论文要解决的主要问题不是"是什么",而是"怎样做" 和"为什么",对于"怎样做"的文章,最好要有"为什么要这样做"的内容. 有的作者很容易把议论文写成记叙文,特别是在做了某个项目的研究后的总结性文章,只说自己是怎样做的,很少去说为什么要这样做.原因可能是这样写很顺,因为工作是他(们)做的,过程很清楚,用不着费劲就可以说明白.这样的文章深度不够.近年来软件受到大家重视,但软件类的文章大多属于这种情况.加之软件的头绪一般很多,要说明白了,不分粗细,面面俱到,篇幅不短,很有点雾里看花的味道. 科技论文不是工作总结,也不是说明书. 论文内容的正确性当然是非常重要的.不过,不同领域的出错情况很不相同,很难概括.然而,有五点是应该注意的: ⑴ 要有创新,至少要有新意.是否有创新,是很多刊物考虑录用的最主要出发点,特别像《中国科学》这样的权威性刊物,没有创新就不可能录用.可以说,创新有原始创新和集成创新两种.工学类论文中,原始创新比较少,大多是提出一些新方法,新算法,或是以别人没有用过的方法对一个问题进行分析,属于集成创新.虽然这也是可取的,但论文必须雄辩地说明采用采用新方法所取得的结果.有一篇论文写基于Hermit样条的彩色图象道路提取方法,方法本身并没有错,但有两个结论有问题.一是说用Hermit样条对提取的间断的道路标志线拟合后可以得到连续的标志线,实际上,一般的三次样条或多项式拟合也能解决这个问题;二是说Hermit样条更适于表达图象上的弯曲的道路标志线,但是没有数据表明为什么其它的拟合曲线就不适合.这样一来,虽然别人在道路提取中没有用过Hermit样条,这篇论文的新意也就荡然无存了. ⑵ 论文的写法一定要突出重点.有篇文章谈及机器人的灵巧手,这个项目本身做得不错,但这篇文章把灵巧手的结构,手指驱动,抓握控制面面俱到地说了一遍,每一部分都说得不透彻,没有深度.如果这篇文章能集中论述尺寸受限制的灵巧手的驱动,就要好得多.还有一篇谈遥在技术的文章,先泛泛地讲了微型摄像头的结构,再从一些书上摘录了人所共知的模糊控制的基本概念,二者之间又没有有机联系,这样的文章根本没有内容.如果集中论述在视觉系统微小型化中所解决的问题,恐怕还能写出点东西. ⑶ 论文的内容要真实,正确.这一点是很重要的,不弄虚作假是良好的科学道德.如果让人看出虚假的东西,这篇文章就肯定不能用.有一篇写控制算法的文章,对算法做了仿真.仿真时用的关节角函数是q=(3πt),周期显然是(2/3)s,而做出的仿真曲线的周期却是,角速度的最大值也小得多,这样的结果至少使人怀疑作者并没有真正做了仿真. ⑷ 关于综述性文章.综述性文章的内容主要是前人对某一专题做过哪些研究,哪些问题已经解决,哪些问题还需要继续研究,最重要的是要指出对这一专题继续研究的方向.从这个意义上来说,写综述性文章实际上是比较难的,需要占有大量资料,而且,对资料要分析,去粗存精,去伪存真,高屋建瓴.千万不要看了几篇发表过的论文就写综述. ⑸ 关于论文中的公式.科技论文一般少不了公式.公式推导的正确固然很重要,但也并非一定要把一步一步的推导过程写清楚.有的文章虽然写出了公式,但是,不注意对公式中所用符号的说明,不注意说明公式的适用条件,这样的公式是没什么用的.有一篇文章论述以三条人工肌肉作为作动器的并联机构,作者试图建立它的数学模型,前面写出了人工肌肉输入气压与肌肉长度的关系式,又列出力平衡方程,然后就说把前一式与后一式相结合,得到一个非线性的状态方程,把它作为数学模型.方程中有很多系数,显然是与机构及肌肉参数有关的,作者恰恰没有写出系数与参数的关系,这就使人怀疑这个模型是不是推导出来的.即使是,这样的模型只是通式,没有用处. 二,论文的标题 论文的标题有画龙点睛的作用.标题应该与文章的内容非常贴切.这一点往往不被注意.有的标题过大;有的又过于局限.有一篇文章的标题是"服务机器人仿人手臂运动学研究",内容是作者在研制一种服务机器人时对一种七自由度手臂运动学所做的分析."仿人"并不重要,重要的是作者提出了这种冗余自由度手臂逆运动学的一种解法,这样的解法并不只能用于服务机器人.如果把标题改为"七自由度仿人手臂逆运动学的一种解法",则既有学术意义,又兼顾了作者的研究项目.还有一篇论文的题目是"登月机器人关节润滑技术的研究",内容是一种固体润滑膜的制备和特性.论文的题目太大,而且,如果题目中就明确提出登月机器人,就需要有在模拟月球超低真空,超低温,强粉尘环境中的实验,目前尚无条件.如果将题目改为"MoS2基固体润滑膜制备方法及特性的研究",既缩小了范围,又避开了尚不能进行的实验.还有些论文题目本身就有问题,例如,有一篇博士学位论文题目是"仿人机器人的动态行走控制",行走有静态的吗 肯定没有,连原地踏步都是动态的.这样的标题岂不让人笑话 三,摘要 摘要是对文章内容的概括.摘要应写得简练,只需说明写论文的目的,所用的方法及取得的结果即可.写得不好的摘要中常常有一些没用的话.例如,"随着机器人技术的发展,应用领域更加广阔,某问题成为研究的热点",之类的话就没有用. 四,引言 论文引言的作用是开宗明义提出本文要解决的问题.引言应开门见山,简明扼要.有的写机器人的文章,一开始写捷克一作家写的戏剧中一个机器奴隶叫Robota,美国1950年制造了第一台工业机器人,这就绕了太大的圈子,有点"言必称希腊". 很多论文在引言中简要叙述前人在这方面所做过的工作,这是必要的.特别是那些对前人的方法提出改进的文章更有必要.应该注意的是,对前人工作的概括不要断章取义,如果有意歪曲别人的意思而突出自己方法的优点就更不可取了.在一篇论文中,对前人工作的概括应尽可能放在引言中.在正文中,如非很必要,就不要再有这类段落了. 文献的引述要正确.你的文章里引用了某些文献,别人的文章也可能引用你的文章.如果引用时不注意正确性,就可能以讹传讹.有一篇谈遥操作的文章引用了美国《自然》杂志的文章,提到在相距7000km的两地进行遥操作,从操作端发出操作命令到执行端反馈回信息只用了150μs.这是完全不可能的.即使电波直线传播,至少也需要.后来查明是作者引用时单位写错了.如果文章发表了,以《自然》杂志的权威性及这篇文章作者的影响力,这个错误的数据肯定还会接着被引用. 一些论文也开始引用互联网上的文献和消息.网上文献的可信度要好一些;由于各种各样的原因,消息的可靠性不高.我们曾用装甲车为某试验基地研制了一台遥控靶车,在《兵器知识》上曾有过报道.由于某些内容不便公开,对文章做了一些技术处理.这个消息到了网上却变成了"我国研制成功遥控装甲车","蚂蚁"成了"大象".所以,如果要引用网上的消息,一定要通过其它渠道对消息进行核实. 不少论文在引言中还说明了文章的结构,虽然话不多,但并非很必要.对于学位论文,因篇幅大,在绪论中交代一下整个论文的结构是应该的.在刊物上发表的文章就没有这个必要. 五,实验验证 论文中的实验的目的是验证论文提出的理论或方法的正确性,可行性和有效性.有一个阶段我不太同意把仿真叫做实验,但随着仿真技术的进步,至少它可以成为一种验证的手段. 理论的正确性并非总是要用实验来验证的.那些用公认的定理证明的新定理就不需要验证. 方法可行性的验证相对简单一些,实验只要说明所用的方法解决了问题即可. 方法(特别是算法)有效性的验证在很多论文里做得不好.所谓有效性,应该是比别的方法更快或更简单地解决了问题,或是计算复杂性低,或是计算速度更高,或是占用的内存小.要说明有效性,一是要有比较,不能"老王卖瓜";二是要有相应的数据. 从这个意义上来说,论文中的实验往往是一种为说明问题而专门设计的实验.实验的设计是非常重要的.要说明某一因素的作用,就要设法将它孤立起来. 我曾连续审了四篇关于构建机器人仿真球队的论文.这四篇论文除了叙述性的内容偏多以外,写得还是不错的.文章的内容涉及个人技巧,决策机制及整体协调,并不重复.而且,球队两次参加了机器人足球世界杯仿真组的比赛,都取得亚军的好成绩.这就是说,在构建球队时代所采取的技术措施还是有成效的.但是,这四篇文章都用参赛对阵的得分来说明技术措施的有效性,这是不合适的.因为,足球赛的成绩只是一种排名,只说明参赛队实力的相对强弱.如果对手的实力太低,即使己方取得冠军,也不能有效地说明自己所采取的措施是正确的.而且,如前所述,一个队能否取得胜利与个人技巧,决策能力,整体协调等多种因素有关,取得较好成绩倒底是哪个因素起了作用往往是说不清楚的.作者在最近的两篇文章中用了相同的比赛结果来说明不相同的技术措施的作用,显然也是没有说服力的.如果对同一对手以采取论文中的措施和不采用这种措施进行两次比赛,则比赛的结果就能较好地说明这种措施的作用. 有不少论文由于各种原因不能用严格的理论证明方法的正确性和有效性,也暂时做不了实验,于是就用仿真的方法来说明.这时应注意的是,尽管文章中只能给出个别的仿真实例,但做仿真时应该尽可能对各种可能发生的情况多做一些实例,因为,用一,两个实例的仿真结果说明的结论很可能被另一个实例推翻.有一篇论文要在相互距离已知的几个点中寻找一条最短的遍历路径,论文的篇幅很长,所用的方法兜了不少圈子,方法倒也对,但没有证明.最后用了一个实例做仿真.我在审稿时写了一个更简单的方法,与论文方法所得的结果一致.这样一来,这篇文章所提出的方法虽然不错,但一点意义也没有了. 六,结论 结论中出现的问题不太多,不过精彩的结论也不多.由于Word等文字处理软件提供的"复制","粘贴"的方便,论文正文,引言,摘要中的一些话也就被拷贝到结论中,还没看到结论就知道结论说什么,这样的结论已经没味了.不过偶尔也碰到"过火"的,正文中根本未涉及的问题在结论中突然冒了出来.比较罕见的情况是,有的论文的结论把文章中的论述部分或全部推翻了. 七,文字 以前用笔写字的时候,常听人说"字是人的脸面",意思是说,一手好字会为你增添光彩,看着也舒服.现在,论文上的字都是打印机打出的印刷体,文章是不是通顺就很突出了,也就成为"人的脸面"了.俗话说"文如其人",如果一篇文章的文字方面的问题太多,念不顺口,作者给人的印象也不会好. 送审稿中,比较突出的文字,标点方面的问题有; ⑴ 天一句,地一句,想到哪里,说到哪里,语气,语意不连贯. ⑵ 语意重复,用词罗嗦,不善运用代词. ⑶ "而","故","然","其"之类的虚构词用得别扭. ⑷ 技术术语使用不当或生造术语,这是在论文中最不应出现的文字问题.如果某一领域的名词术语已经有了国家标准,虽然这类标准一般是推荐性标准,但也应首先使用标准核定的术语,为的是与别人有"共同语言".在论文中不应使用俗名,即使这样的名词已被较多的人使用.术语是有内涵的,在制定术语标准时,对收纳的每条术语都有严格的定义.如果在论文中不得不创造一条新的术语,对它的内涵一定要说清楚,要有严格的定义.我对一篇论文中的"轨迹跟踪控制"提出过质疑.表面看来"跟踪控制"还说得过去,细想想,能与"控制" 相连的无非是两类词,一是对象,如"温度控制","压力控制,"位置控制","力控制"等等;另一是方法,如"PID控制","自适应控制","模糊控制"等等."轨迹跟踪控制"是什么 "轨迹跟踪"既不是控制对象,也不是控制方法.实际轨迹对期望轨迹的跟踪正是对运动轨迹进行控制的效果.所以,"轨迹跟踪"和"轨迹控制"都是可用的术语,而"轨迹跟踪控制"则站不住脚.还有,在学术性文章中不应使用"电脑","光碟"这类商业化和港台化的名词. ⑸ 乱用标点符号.错得最多的是句号,或是长句不断,或是断句不当.最不容易用错的只有问号和感叹号. ⑹ 近年来有个很时髦也用得很滥的词"基于".有时侯翻开一本杂志十有二,三的文章标题有"基于"二字."基于X"的英文是"X-based"或"based on X".应该说"基于"一词翻译得还是不错的."基于规则的系统"比早年译的"规则基系统","以规则为基础的系统" 听起来要顺耳一些.问题是要把"基于"用得必要,得当.不是非用不可的地方,大可不必用它来追求文皱皱的味道.而且,既然是"在X的基础上",X就应该是个可以被当做基础的实实在在的东西.一篇文章用了"基于任务级……",这个"任务级"就不是实在的东西.还有一个用得不当的词就是"智能",有些根本没有智能的东西也被带上了这个帽子. 其实,解决文字方面的问题并不难.作者在写完文章后只要念一,两遍,大部分文字问题都可以发现.不过,如果作者在口语表达上就有不规范的地方和固癖,这样做的收效不大. 八,英文稿的特殊问题 英语不是我们的母语,用英语写作论文当然就会出现一些问题.大多数人还不具有用英语思考的能力.在这种情况下,比较好的做法是先写中文稿再译成英语,这样至少能避免直接写英文稿时容易出现的语意不连贯的问题. 英文稿中最容易出现的用词问题是: ⑴ 按汉语硬译,形成所谓的"中式英语".虽然不大会看到"good good study, day day up"这类"洋泾浜",硬译的情况还是常见的.有一篇论文把"车载的"译为"tank-load",其实,单词"vehicular"的意思就是车载. ⑵ 介词的使用不当,用"of","to"较多,其它介词用得少. ⑶ 代词"this","that"用得多,"it"用得少,而后者恰恰在科技文章中用得多. ⑷ 句型单调,喜欢(或不得不)用"to be"构成句子. ⑸ 不注意动词的词性.有些动词既可是及物动词也可是不及物动词,应该优先用不及物动词成句,而不要用及物动词的被动语态成句. ⑹ 冠词"a","the"的使用不当,尤其容易忘记使用定冠词"the". ⑺ 不注意名词的单,复数,不注意主,谓语的人称配合. ⑻ 论文中的用词应该比较正式,尽量少用一词多意的词,例如,口语中"get"有"获得"的意思,但论文中最好用"obtain". ⑼ 中西文化的差异常常使英文稿带有"中国特色".有一篇稿件的作者很谦虚,在文章的结尾分析了所提出的方法的缺点,说在今后的研究中会逐步克服这些缺点.外国人就不会这么说,他们总是向前看,即使看到了缺点,也会说随着研究的深入,这种方法将会有更广阔的应用前景.有些文章的作者介绍中非要在"教授"后面加个"博士导师",外国人就相象不出不是博士导师的教授是什么样子. 九,论文的署名 毫无疑问,论文的第一作者应该是执笔者.这不仅体现了对他劳动的尊重,而且有对文章的责任. 不少文章是在读的研究生写的,导师的名字署在后面,这无可非议.但是,从有些文章可以明显看出,在投稿前导师并没有看过.甚至有的文章已经发表,导师还不知道.这种情况不好.导师即使在成文前参加过意见但成文后不看,这是导师没有负起责任;如果学生在导师不知情的情况下就署上导师的名字投稿,从好的方面理解是对导师的尊重,从不好的方面理解则有"拉大旗作虎皮"之嫌. 近来论文署名还有人数增多的趋势,甚至一篇不长的文章署了五,六个人的名字.这种情况在某个项目的总结性文章中比较多见.诚然,项目参与者在研究过程中的主意是很难分清楚的,但是,论文不是工作总结,在写论文时不太可能集中很多人的想法.至于在署名时多写几个人送人情或者写上根本没有参加工作的领导的名字的做法,更是不应提倡的风气. 十,如何面对审稿意见 一般来说,投送的稿件至少要经过一次技术性审查,英文稿还有一次文字性审查.这种审查通常是学报或杂志的编辑部聘请同领域的专家进行的.编辑部的责任是统一论文的格式,审查文字,处理审稿意见.审稿人的责任是对论文的创新性和正确性进行审查,审稿意见一般应包括为提高稿件质量而应做的修改的建议. 作者对审稿人提出的审查意见首先应很重视,考虑他为什么要提出这些建议.审稿人的意见毕竟是来自一个旁观者的意见,俗话说"旁观者清",他的意见总有一定道理.有的作者觉得审稿人没有读懂自己的文章(我并不排除有这种可能性),对他的意见也就不认真考虑,这是不对的.审稿人是论文的第一读者,如果他都没有读懂,作者也得考虑自己的文章有什么问题让人家不懂,否则发表后如何面对更多的读者 当然,对审稿意见也要分析.虽然编辑部聘请的审稿人是同领域的专家,但是,隔行如隔山,领域很宽,审稿人可能并不熟悉文章作者所研究的某个具体专题,提出一些并不十分中肯的意见也不奇怪.所以,不一定要完全按照审稿人的意见去做. 审稿后,如果要对稿件做修改,一定要实事求是,不能应付审稿人.我给某学报审过一篇关于类刚毛表面减阻效应的论文,一审时我提出了一些问题要求改后再审,作者的态度倒也是谦虚的,承认所提出的问题都有道理,作了一些修改.但是我提出的最关键的问题是对实验的疑问,作者就有点敷衍,将实验结果用与第一稿不同的另一种曲线形式表现出来,而这种曲线明显地是不能由以前的实验结果得出的.我就有了更大的疑问,提出修改后再审.第三稿中,作者又换了一种方式,有了更多的漏洞,后来,这篇稿件再也没有出现过. 不少编辑部对审稿采取了双盲制,即审稿人不知道论文的作者是谁;作者也不知道审稿人是谁.不管这种制度的出发点是什么,我认为它把作者和审稿人的交流限制在文字上,有的编辑部甚至只将审稿人的部分意见转述给作者,这样的交流往往是不充分的,很可能成为提高稿件质量的障碍.既然是做学问,就不应该有所顾忌. 有的杂志的编辑部似乎不审稿.你刚把稿件发过去,它就来函说拟在某期发表,要寄版面费.这是不负责任的编辑部,应该离远点. 说到标题,本文的标题也太大了,不过,本文只是随笔,用这样题目是追求一种引人注意的效果,并不是说,注意了本文所提到的这些事就能写出好论文.打个不十分准确的比方,论文好比一棵树,内容是它的主杆和分支,本文所述的标题,引言,实验,文字等等,或许可以算是一部分叶片,这棵树植根于真才实学的沃土上.要想写好论文,刻苦钻研,增长学识才是关键,论文是用心血浇灌出来的.

看病不花钱，药要钱。

通过医疗改革运动，可以让英国意识到自己的医疗卫生情况，可以对医疗卫生进行高度推广，也可以让人们注重医疗改革。核心质量问题就是能否通过提高经济的方式来改善医疗改革，是否能够通过经济供应来解决伊朗问题？

卫生和安全一直是国家的重点，核心围绕提高全国人民医疗卫生条件和常识。

金斯顿大学最近举办了一次以医疗自动化为主题的黑客松， 超过 200 名学生、医疗专家和编程爱好者参加了这次活动，他们提出了多种新型人工智能解决方案来处理 NHS 医疗系统中的病历记录。这一次的黑客马拉松时长 9 小时，主题围绕着机器人组装、用户体验设计以及解决实际问题，这次的活动由人工智能顾问公司 Alphalake AI 举办，并且由机器人流程自动化领域的领导者 Automation Anywhere 公司赞助。Neil Goodman 是一位来自伦敦东北部 NHS 调试部门的数字转型技术顾问。他表示：如何高效存取和利用医疗数据是目前的一个重大课题。Neil 解释道：“长期以来，如何在多个系统间交换信息的难题一直困扰着 NHS，而 RPA 技术能有效的解决这个问题。通过利用后台管理机器人（Back-end Admin Bots），在授权之后我们可以同时访问多个系统。这意味着机器人可以协助我们整合多个系统的信息并统一展示出来。”

医疗财政政策的论文篇二 医疗卫生保障公共财政投入:有效性与政策路径 摘要：当前，基本医疗卫生是改善民生的领域之一。基本医疗卫生服务的经济社会属性决定了对其保障的投入是民生财政的重要内容。在政府财力和投入规模的现实约束下，公共财政投入的有效性问题更应成为关注的重点。作为医疗卫生资源配置的主要机制，公共财政必须借力调整投入结构和实施有效政策措施，从供给和需求两个方面确保医疗卫生资源分配的公平与效率。 关键词：医疗卫生保障;公共财政投入;有效性;政策路径 中图分类号：FS10 文献标识码：A 文章编号：1000-176X(2010)01-0089-05 一、问题的提出 医疗卫生服务可以区分为两个方面：一类是公共卫生服务，例如免疫预防、传染病防治等;另一类是普通的医疗服务，即对个体疾病的诊断和治疗。现代社会没有任何政府完全放任市场力量解决医疗卫生服务问题，而都通过公共财政在其筹资和保障领域加以干预，其主要原因在于公共卫生服务具备显著的外部效应、规模收益递增和公共物品的特征;而普通的医疗服务具有不确定性、信息不对称性、道德风险、逆向选择和可能发生的诱导性消费等特点，导致“市场失灵”和次优水平的供给。尤为重要的是，人们普遍将接受必需的医疗卫生服务看做是人的一项基本权利，符合社会基本价值观的要求。这个观点通过多数国家的公共支出支持“卫生医疗系统的扩展以及个人以低成本获得医疗服务普遍化”得以证明。 虽然政府干预在一定程度上能矫正“市场失灵”和增进社会福利，然而，也会存在着干预“失灵”。我国在转轨过程中政府对医疗卫生市场干预的“缺位”就是导致医疗卫生体制改革不成功的重要因素之一。因此，为了实现党的“十七大”提出的“病有所医”的民生目标，必须合理定位和有效发挥政府在承担全民医疗保障责任中的主导作用。 政府在医疗卫生领域的干预主要通过政府卫生支出(即政府致力于开展医疗卫生活动所使用的全部公共资源)来实现，相应地，医疗卫生保障就转化为公共财政的投入问题。政府应当通过何种方式来承担其在医疗卫生领域的责任?在多大程度上“主导”?对此问题国内存在着“政府主导派”和“市场竞争派”的观点分歧。在“政府主导派”看来，政府增加的投入应当投向医疗服务提供体系，控制医疗服务提供体系，并承担医疗部门的投资和医务人员的薪酬，促使其采用免费或降低收费的方式向公众提供基本医疗卫生服务，从而降低公众的医疗负担。在“市场竞争派”看来。政府出资应当投向社会医疗保险体系，通过向低收入阶层提供补贴的方式组织建设社会医疗保险体系，同时要促进医疗服务提供体系的竞争以提高效率。 上述观点的偏颇之处在于注重从筹资的角度，对公共财政投入的规模以及投向进行分析，而忽视了对投入的绩效研究。从我国政府卫生支出的规模看，随着社会经济协调发展和政府职能转变，政府对卫生的投入力度有所加大，全社会卫生筹资总额中，政府卫生投入所占比重开始回升。从20世纪90年代末以来，某些关键指标已经接近韩国、并领先印度，说明在一致口径的比较下，政府卫生支出是具有一定规模的。卫生部卫生经济研究所出台的《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978～2005年，卫生总费用年均增速为，增长略快于GDP增长速度。2008年1～11月，全国财政收入亿元，比上年同期增长;全国财政支出亿元，增长;医疗卫生支出亿元，增长。 但是，在政府卫生支出规模扩大的同时，我国的医疗卫生保障并没有切实形成公平和效率的机制。20世纪90年代以来医疗卫生资源的利用效率及公平性均呈下降趋势，集中体现在医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限，多数居民对医疗问题消极预期，以及医疗卫生资源供给不能有效满足个人对医疗卫生的需求，等等。可见，为了实现“建立全民医疗保障制度，保证人人享有基本医疗保障”的目标，在政府医疗卫生投入增加的同时，公共政策的取向应逐渐从“扩大投入”转向“有效投入”，更加关注公共财政投入方式的有效性及其所产生的政策效应，提高政府医疗卫生资金使用的目标效率。 二、医疗卫生公共财政投入有效性的厘定 在医疗卫生的供求链条中，公共财政投入对供求都会产生直接的影响(如图1所示)。一方面公共财政的投入转换为公共卫生资源，形成医疗卫生商品和劳务的供给;另一方面，形成对个人直接补助以及医疗保险机构的补贴，进而影响对医疗卫生需求的选择。由于个人对医疗卫生的需求是一种派生需求，获得医疗卫生服务是满足健康需求的一个根本途径，因此，合乎逻辑的供求有效性的衡量标准是，通过公共财政投入形成的医疗卫生供给能满足居民获得有效医疗卫生服务的需求，实现预期的健康改善目标。 从供给方面看，公共财政投入的有效性是医疗卫生资源配置层面的效率与公平的统一，应包含四个基本的维度：(1)从经济学的角度，确保具有公共物品性质、外部效应的医疗卫生服务的有效提供和避免社会福利的净损失。(2)既定预算下医疗卫生资源的合理配置，医疗卫生支出的边际产出最大化。即同质的医疗卫生服务或商品，应该以尽量少的成本获得，或者单位支出能够形成最大数量的医疗卫生服务。(3)医疗卫生资源协调配置。表现在不同地区、不同级别、不同医疗卫生项目之间，尽可能减少投入方向的资源配置错位问题，避免资源的闲置和浪费。(4)医疗卫生服务供给的效率和质量能形成有效的医疗卫生需求。 我国公共财政医疗卫生投入对居民健康的改善作用并不明显，突出表现在医疗卫生资源主要投向城市的大中型医院，基层卫生机构资金匮乏，预防资源与医疗资源失衡。在投入的项目上，更多地投向固定资产，忽视了卫生人员素质的提高和医疗卫生服务质量的改进。根据卫生总费用研究报告分析，1990～2005年，城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势，从上升到;县医院、乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降，特别是乡镇卫生院所占比重从逐年下降到。这样的资源配置引起城乡之间、地域之间、预防与治疗之间的不平衡，以及不同社会群体受益程度的很大差别。因为对医院(特别是高级别医院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，农村或低收入人群受各方面条件制约，不可能充分利用这部分资源。从这个意义上说，医疗卫生投入的总体效果欠佳，对大多数人的健康影响比较小。 在公共财政医疗卫生投入预算既定条件下，投入的有效性还取决于公共医疗卫生部门服务供给的效率和质量。高效良好的医疗卫生服务是投入与实现健康改善目标的传递和转化机制。如果医疗卫生机构管理效率低下，或者医疗卫生机构 和人员提供过度服务，政府投入就无助于健康状况的改善，居民对医疗卫生的可及性、可获得性、满意程度都会下降。从我国农村医疗卫生保障的现实看，尽管在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生所，但由于医疗设备条件差，医务人员素质低，不能满足参加新型农村合作医疗的农民医疗需求，农民很难通过政府提供的医疗卫生服务增加自身的健康资本存量。此外，服务质量低还会引发医疗卫生的规避(Bypassing)行为(患者选择更高成本，如距离更远、价格更高的卫生医疗机构进行治疗)，进一步降低了公共医疗卫生设施、资源的使用率。 从需求方面看，公共财政医疗卫生投入对需求的有效影响是：通过降低居民需求的机会成本，提高其购买医疗卫生服务的能力，最大程度地获得与其需求相耦合的服务质量。依此来设计公共财政投入机制。 1合理确定政府和个人的费用负担比例 医疗卫生费用对居民的医疗卫生需求是一个决定性因素，特别对于低收入群体而言，它的影响更大。从世界各国的情况看，居民医疗卫生需求水平与个人负担的医疗卫生费用水平成反比。个人医疗卫生自费比例越高，政府支出对个人需求的影响越小。如果政府支出不能减轻个人在医疗卫生需求上的负担，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范围内，尽管低收入国家个人负担的医疗卫生费用很大，但居民对医疗卫生的需求却远远低于高收入国家居民，这是因为后者能够免费或以更低的价格获得公共医疗卫生部门提供的服务。我国卫生总费用构成中，政府预算卫生支出从1990年的下降到2007年的，个人现金卫生支出则从1990年的上升到2007年的。所以，尽管居民收入水平不断提高，但是个人对医疗卫生需求的水平却在不断降低，居民对公共卫生医疗机构的规避行为有加剧趋势，这也是导致我国内需不足的一个重要原因。 2适度界定医疗卫生保障的范围 医疗卫生保障体系的覆盖范围包括基本医疗和公共卫生。不同医疗卫生项目的需求价格弹性大小与政府投入对个人需求的影响呈正相关性，因此，政策制定者应该根据个人对医疗卫生需求的弹性而有目的的选择干预领域。一般来说，对于必需的医疗卫生服务而言，如大病或严重疾病，个人对影响购买这些服务的价格、可及性等因素的变化是不敏感的，而预防服务相对于治疗服务的价格和可及性而言具有较高的需求弹性。 从增加需求的角度，加大健康保健和预防性服务的投入是一个可行的选择。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考虑，在政府财力和管理能力有限的制约下，公共财政投入的重点还应放在需求弹性小的项目上，因为低收入人群医疗卫生支付能力严格受到收入的预算限制，往往注重需求弹性小的项目。 3正确考量影响医疗卫生需求的因素 个人对医疗卫生的需求是由多种因素综合而成的，其中主要因素包括收入水平、医疗保险制度和就业状况。此外，医疗卫生机构特征(医疗卫生可及性、可得性、医疗卫生人员、医疗卫生费用、等待时间等)因素也是影响个人医疗卫生需求的重要变量。收入水平高、医疗保险制度健全、就业状况良好直接决定了对医疗卫生需求的程度高，获得医疗卫生资源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自费医疗和下岗无业人群的医疗卫生服务需求就会受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10%将会增加他们对医疗卫生机构的需求概率，降低自我治疗的概率(从下降到)，他们对市级以上医院需求的比例也会大幅提高，相对增长率大约为15%。农村居民家庭收入增加10%之后，患者选择县级和市级以上卫生医疗机构的概率分别增加15%和;通过增加城市居民基本医疗保险人数的比例和新型农村合作医疗人员的比例，个人对公立医院的需求都会明显增加，而对私人机构和自我治疗的需求都有所下降。但是，由于两种保险在范围、性质、补偿额度等方面仍有较大差别，因而新型农村合作医疗对个人医疗卫生需求的增加效应要低于城市基本医疗保险，前者自我治疗概率降低，而后者降低。 上述分析表明，公共财政医疗卫生投入只是影响个人医疗卫生需求的一个变量，在制定提高政府医疗卫生支出有效性，或提供有效医疗卫生服务的政策时，还需要综合考量其他相关的公共财政政策，如收入分配政策、社会保障制度，促进就业的 财税 政策等，把它们纳入到有效改善医疗卫生需求的政策系统，各项政策协调配合，共同实现优化政府医疗卫生支出提供需求机制的目标。 三、公共财政投入结构调整与政策路径选择 在公共财政投入规模一定的情况下，解决公共财政投入的有限性与居民对医疗卫生需求的无限性之间矛盾的可行途径就是，根据实际情况对公共医疗卫生资源进行合理的结构性调整，彻底改变重投入、轻产出，重规模、轻绩效的公共财政支出模式。这对于契合新一轮医疗卫生体制改革，以及在当前的经济危机中保障基本民生、提高消费率、促进经济增长和提高经济运行的稳定性和可持续性也具有重要的现实意义。 1健全医疗卫生服务体系 建立医疗卫生服务体系必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口和一般居民大众的基本医疗问题。鉴于我国目前医疗卫生服务体系的不合理布局，公共财政投入的政策取向应是“抓小放大”，重点支持城市社区卫生服务中心、卫生服务站和乡镇卫生院、中心卫生院的建设。社区卫生服务机构是城市居民初级卫生预防和医疗的核心，对于满足城市居民基层医疗卫生需求具有很大的作用，应力争在3―5年基本实现城市社区卫生服务全覆盖。乡镇卫生院服务主要针对的是农村地区，代表着农村医疗卫生资源，与农民基本医疗卫生需求息息相关。通过加大农村地区医院医疗设备、业务用房等基础设施的投入力度，改善农民就医条件和医疗环境，切实改变乡镇卫生院建设的负增长状态，增强农村居民医疗卫生的可及性和可得性。 2促进地区间基本医疗卫生服务均等化 医疗卫生投入作为人力资本投资的重要组成部分，其均等化要求全体社会成员不论通过什么样的方式、途径，获取和享受基本医疗卫生服务的机会、数量和质量具有均等性，而不取决于其支付能力。我国财政体制的变化和地方财政分权政策的实施，对不同地区间基本医疗卫生服务的均等化产生了负面的影响。地方经济发展水平差距的拉大导致基本医疗卫生发展的地方差距也越来越大。为此，需要改革中央和地方政府间财政关系，使各级政府的医疗卫生支出职责与其财政资源相匹配。中央政府的职责是提高基本医疗卫生服务的公平性，通过完善中央与地方的财政转移支付体系，缩小各地基本医疗卫生服务的差异。地方政府的职责是提高地方基本医疗卫生服务水平， 充分利用财政分权的优势，研究设立适合地方特色的基本医疗卫生服务标准。在转移支付制度的设计中，要充分运用科学的“因素法”，全面考虑各地税收能力、医疗卫生资源的稀缺程度、提供有效服务的水平、不同收入层次居民需求的程度和居民整体健康水平的改善情况等，确定各地区转移支付规模和对卫生机构、设施、人员补助规模的依据，从而改善地区间基本医疗卫生资源的配置能力，提高基本医疗卫生事业的社会性、公益性和福利性。 3建立农村新型合作医疗保险的长效筹资机制 政府为居民提供基本医疗保障可以采取两种方式：一是将资金投入到供方，加强公立医疗卫生机构的建设;另一种是补贴需方，通过对参保者进行补贴建立社会医疗保险体系。近年来，一些国家(典型的如英国)都纷纷实行了从对医疗卫生服务机构投资向对医疗卫生服务购买者转变的改革，目的是在医疗卫生服务提供体系中引入市场竞争机制，根据医疗服务效果提供经费补偿，激励医疗卫生服务机构从营利导向转向保障居民健康导向，更好地尊重需求方对医疗卫生服务的选择权利。同时，在财力有限的情况下补贴需方，便于利用财政投入更有针对性的照顾特定群体，如贫困人群，由此可以促进卫生公平。我国试行的新型农村合作医疗就是按照这一思路，利用中央财政和地方财政补贴引导居民参保而建立的一种自愿性、非营利性的医疗保险。 新型农村合作医疗的有效性在很大程度上取决于筹资机制的设计。按照“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资原则，各级政府重视和加大对新型农村合作医疗的财政补贴比例，是降低集体、个人筹资成本的重要保障。为了使财政补贴科学化、规范化，需要权衡当地农村居民的医疗卫生需求量，社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，根据不同区域农村的经济情况采取多种形式的医疗保障方式。如在贫困型农村中，应以国家和集体出资为主，并与个人出资相结合，采取半积累半现付制的方式;在富裕型农村，应采用基金制，以个人积累形成基金，建立医疗保障稳定的资金来源。与筹资机制相关的另一个问题是尽可能地扩大人群覆盖面。解决这一问题的可行选择是“隐性强制”推行这项制度，这样才能降低新型农村合作医疗的管理成本，增强资金统筹能力，提高补偿水平和农民抗大病风险的能力，使参保农民从中获得最大利益，进而吸引更多的农民加入新型农村合作医疗。 4规范公共卫生服务券制度 长期以来，我国的公共卫生服务都是由公立卫生机构或国有医院有偿提供，服务对象不但要向这些机构缴纳一定数量的服务费，并且政府的公共卫生经费，也不直接补贴到人头，而是以人员经费和工作经费的形式定额补助到公立卫生机构。在这种情况下，卫生机构之间没有竞争意识，居民也根本没有选择权，这也是造成目前“看病难、看病贵”的原因之一。公共卫生服务券是政府将公共卫生服务经费以“券”的形式补贴到“人头”，不仅使居民成为公共卫生服务的自主消费者，使卫生机构成为公共卫生服务的自主生产者，更重要的是，促进卫生机构之间的公平竞争、优胜劣汰，提高医疗市场的服务效率。公共卫生服务券作为一项财政支出制度，其实质是从公共财政投入改为购买公共卫生服务，从投向供方改为投向需方，从“养人”改为“养事”，合理、高效和公正地配置医疗卫生资源。