内科电子病历系统毕业论文

我也是档案专业的，开始也不会的，当时还是学长推荐的莫文网，专业的就是不一样，很快就给我了，从开题到论文都弄的服服帖帖的，哈哈这里还有些莫文网给的题目，参考下吧：档案袋评价在高中英语阅读中的运用中国高等院校档案学网络教学资源的现状和发展趋势中美加三国档案信息安全保障比较研究中国省级档案馆档案网络信息资源共享研究吉林石化公司档案馆培训体系的构建电子档案的法律效能探析军事院校综合管理信息系统设计与实现企业人事信息管理系统基于互联网的高血压医疗辅助系统基于HL7标准的电子健康档案研究与实现用电信息查询与管理系统设计与优化中日会计文化比较研究高校档案社会化服务研究档案意识论基于文献计量分析的档案方法研究加拿大宏观鉴定理论与应用研究苏俄新经济政策研究清代鄂温克族满文人口档案研究创伤患者大量输血后高钾血症的发生比例电网一次设备接线图纸系统项目管理研究基于Android客户端和Web服务器的个人健康档案系统母乳喂养对早产儿视网膜病变影响的研究基于科学计量的国外档案鉴定理论的研究我国农村饮用水安全保障法制体系研究植物源杀虫剂在档案虫害防治中的应用研究当前我国食品企业诚信问题研究对竞业禁止制度在公司法中适用的研究山西省高职院校课程体系优化研究基于振动和载荷监测的风力发电机组失效分析数字图像降维与识别技术人脸识别的算法研究823例子宫内膜癌的临床分析同伴教育法对糖尿病患者出院后的自我管理能力及血糖、体重和血压的影响重大自然灾害中档案的危机管理研究数字档案信息安全评估研究郑州天馈系统优化设计方案基于多目标智能算法的节能减排发电调度研究地源热泵恒温恒湿空调系统优化及应用研究基于Ensemble平台的电子健康档案互操作系统研发政策变迁对房地产销售人员工作压力影响研究佳木斯大学人事管理系统设计与实现房地产经纪业务操作流程法律问题调查刘鸿生日常生活与他的事业近代中国金融法规研究针对链接语料的主题社区挖掘档案用户利用心理研究四大公司与上海商业文化研究基于IHE的PIX研究与实现分布式跨域电子病历信息共享技术的研究与应用广州社会保险基金中心档案影像管理系统影像查询子系统的设计与实现潍莱高速公路养护综合信息管理系统设计与实现安徽省财政农业投入效益研究

1）一般项目： 籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。

均应填年月日 病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 2）主诉 ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。

以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 ●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。 ●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史 ●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。 ●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。 ●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。 4） 过去史 ●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。 ●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 ●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。

电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏， 写为“对青霉素过敏” 5）. 个人史 ●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 ●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，，闭经年龄，可用下列的简单方式表示： 初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或 初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 3~4 30~32 48或 电子病历可用语言描述或下面格式 “16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。” 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 ●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁 *** 史。

6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。 注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查 ●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； *** 和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。 ●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态： *** 正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、 *** 等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

*** ：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和 *** 反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC , GRAN% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气。

病历报告体.这是用医生给病人写病历的形式，写成文章的一种写作体式.特点是形式新颖，语言幽默风趣，结构不拘一格.针砭时弊可用它，揭露内幕可用它，抒发胸臆也可用它.不过，如果考试要用这种体式，平时要多加练习，因为病历毕竟离我们学生生活太远.王小成的病历报告姓名：王小成 性别：男职业：学生 病例：缺心眼子一家长诉说：5岁.一天下午，妈妈给王小成一个又大又红的苹果，同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果，但忘了带，他答应第二天带来，病人把苹果给了那个同学.第二天，病人去要大瓷猫，但人家说没那回事，还将病人揍了一顿.诊断：典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.意见：家长要多给孩子传授深奥的涉世之术，鉴于病人幼小，可先教些基本的见风驶舵之法.处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼儿本）、《方与圆漫画读本》.二病人自诉：12岁.小学六年级.升学考试中，病人被一道难题难住了.这时，一个纸团飞到了病人的脚下，过道边的好友小灵挤了挤眼，病人拾起纸团一瞧，正好是“拦路虎”的答案，病人毫不犹豫地举报了小灵送答案.结果小灵受到处分，病人又挨了一顿揍.诊断：心眼残缺症严重恶化.意见：家长要言传身教圆滑之理之法，暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”.处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，80盒.《趋利避害入门术》、《方与圆》.三病人自诉：17岁.高中二年级.病人放假回家，路遇车匪，在众目睽睽之下，只身一人奋勇擒贼，身受多处刀伤.诊断：心眼残缺症病入膏肓.意见：为了王家的香火延续，建议取个聪明的媳妇.（以“诚实”为话题或以“环境”为话题）评点：病例诊断形式，幽默风趣.三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段.王小成以诚实正直待人处事，却处处受阻，愈正直愈倒霉，以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.”等，究竟是王小成有病，还是家长、医生和社会有病呢？。

病历报告体.

这是用医生给病人写病历的形式，写成文章的一种写作体式.特点是形式新颖，语言幽默风趣，结构不拘一格.针砭时弊可用它，揭露内幕可用它，抒发胸臆也可用它.不过，如果考试要用这种体式，平时要多加练习，因为病历毕竟离我们学生生活太远.

王小成的病历报告

姓名：王小成 性别：男

职业：学生 病例：缺心眼子

一

家长诉说：5岁.一天下午，妈妈给王小成一个又大又红的苹果，同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果，但忘了带，他答应第二天带来，病人把苹果给了那个同学.第二天，病人去要大瓷猫，但人家说没那回事，还将病人揍了一顿.

诊断：典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.

意见：家长要多给孩子传授深奥的涉世之术，鉴于病人幼小，可先教些基本的见风驶舵之法.

处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼儿本）、《方与圆漫画读本》.

二

病人自诉：12岁.小学六年级.升学考试中，病人被一道难题难住了.这时，一个纸团飞到了病人的脚下，过道边的好友小灵挤了挤眼，病人拾起纸团一瞧，正好是“拦路虎”的答案，病人毫不犹豫地举报了小灵送答案.结果小灵受到处分，病人又挨了一顿揍.

诊断：心眼残缺症严重恶化.

意见：家长要言传身教圆滑之理之法，暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”.

处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，80盒.《趋利避害入门术》、《方与圆》.

三

病人自诉：17岁.高中二年级.病人放假回家，路遇车匪，在众目睽睽之下，只身一人奋勇擒贼，身受多处刀伤.

诊断：心眼残缺症病入膏肓.

意见：为了王家的香火延续，建议取个聪明的媳妇.（以“诚实”为话题或以“环境”为话题）

评点：病例诊断形式，幽默风趣.三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段.王小成以诚实正直待人处事，却处处受阻，愈正直愈倒霉，以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.”等，究竟是王小成有病，还是家长、医生和社会有病呢？

一、认识自我 1、我是一个 的男（女）孩 2、我的衣食住行 3、我的病历诊断书（台灯下的自我解剖） 4、我在 （家族、班级、小组……）中的角色 5、下一次，我将闪亮登场 6、我为我骄傲 7、能够帮助他（你），我感到荣幸 8、从那以后，我变得 二、关注家庭 1、快乐双休（难休的双休） 2、今天我当家 3、孩儿难断家务事 4、爸（妈）今天特（不）高兴 5、家庭趣语趣事录 6、温馨的一刻 7、我当小小太史公（撰写家庭简史） 8、量入为出—有关家庭收支情况的分析 三、回归自然 1、乡村黄昏 2、秋天如约而至 3、天光浅黛，我们去上学 4、我所居住的（小镇、小山村、居民区……） 5、家乡的（菜、果、花、竹……） 园 6、假日里，我们去 （野炊、郊游、远征、踏青、垂钓……） 7、我最喜欢的一种（动物、植物） 8、我所发现的一种自然现象四、放飞想象 1、假如人能而复生 2、地球突然掉了一个头 3、今天我是（校长、班主任） 4、月球运动会 5、就读三味书屋 6漫步天街 7.我有 （一对翅膀一副鹿角等） 8.我的一个怪念头五、理解他人 1、我撒了一个美丽的谎 2、爸（妈）不容易 3、他也很可爱 4、原谅，是一枚开心果 5、何不潇洒走一回 6、有话尽管说 7、请接受我的安慰 8、让我们携手共进六、初识社会。

第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 x x x 自治区（省、市） x x x 旗（县） 民族： x x 工作单位或地址 x x x x x x 职业 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： x x x过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。

循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。

运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 体 格 检 查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。

一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良）， *** （自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。

头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。 *** 疾病按 *** 检查要求描述。

肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。

心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 锁骨中线距前正中线 xx cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、p2与a2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。

肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及 *** ：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相 关情况。

如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必 有女医护人员。

病历里开了一张药方子初春的第一苞嫩芽，新荷，黄雏菊，就着第一场雪还没落到地上。

你要一口喝下去不能冥思，药引子就是你还在微弱的跳动的心脏，你不需捧出来就让它闭上眼，深深的吸上一口清香在四季里散开了，你的血这时才可以自由流淌从胎衣开始，自幼你就身娇体弱泪水里的盐在手心里结痂，终于，初春里就干了一条断掌的纹，割裂了未来的爱情和家庭禁不住倒春的寒，你将门窗关上帘后的落寞，风从远方来没有亲一亲那棵歪脖子小树，就走了这一年，你从绷着脸的护士手里里拿到了第一份病历“忧郁，冷漠，恐高症建议远行”低着头，你轻轻的飘荡在千里之外甚至忘记去扫一扫墓前的落叶，火车将一个模糊的背影丢失了你开始长胖，无休无止的胖安于一个空洞的角落和旧电影的无声荷花开的时候，青蛙并没有安眠你逼迫着一只，一堆泥水飞进了眼睛你疼痛，失明，如树枝上不安的鸟雀那个戴眼镜的温和中年男人，在你的病历上龙飞凤舞“轻度失明，梦游，想入非非，有强迫、幻想症趁势建议静养”你茫然的走入一个园子有张旧藤椅，并没有南山园子里黄花小小的开，你不敢对着黄花照镜子不敢修眉，搽粉，滋润干裂的失去水份的唇在一只手温柔的拂过你的发丝之后，你把脚印留在了那儿没有开展，没有结局，你的一瞥收进了酸涩的历史，云淡风轻叹一声：好个秋。一个小于你的皱纹的男孩，面无表情从白大褂的上衣口袋里掏出蓝色园珠笔，正楷，不如钢笔的粗“缺铁，缺钙，缺血建议勤晒太阳”暮秋，太阳温和皮肤细腻，红润，眼睛亮晶晶，只是心思和头发一起少了你拿着一张药方子，是献血车里的老头给你的他很健谈，是个好父亲初春的第一苞嫩芽，新荷，黄雏菊，就着第一场雪还没落到地上。

他说，你要一口喝下去你一口喝下去，你的病历就要失效了。