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中医治疗胆管癌论文

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中医治疗胆管癌论文

胆管癌其临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆道感染,可有发冷、发热等,且有阵发性腹痛及隐痛。胆管癌早期会有腹痛的症状,半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适,体重减轻,食欲不振等症状,这些症状常被视为胆管癌早期症状。 胆管癌在我们的人生当中出现的概率非常的高,因为它就生活在我们的身边,只要我们一稍不留神它就会出现。胆管癌作为一种恶性肿瘤,给患者和家人带来了严重的危害。胆管癌晚期还能活多久,胆管癌晚期症状有哪些,胆管癌晚期怎样减少患者的痛苦等,是胆管癌晚期患者及家人很关心,迫切想知道的问题。本文就着重说说胆管癌晚期的症状,以及胆管癌晚期的并发症,转移等问题,让胆管癌患者及家人对胆管癌晚期的病症有一个清楚地认识。半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适,体重减轻、食欲不振等症状。 这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹痛一开始。有类似胆石症、胆囊炎。据临床观察,胆管癌发病仅3个月,便可出现腹痛和黄疸。可出现在黄疸出现的前或后,也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等,皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高,刺激皮肤末稍神经而致。如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄,如酱油或浓茶样,大便色浅黄甚至陶土色等,晚期肿瘤溃破时,可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性,甚者可出现贫血;有肝转移时可出现肝脏肿大,肝硬化等症象。胆管癌初期呈现转移的患者较少,主要时沿胆管壁向上向下浸润直接扩散。最为多见的时肝门部淋巴结转移,也看到腹腔其他部位的淋巴结血路转移,排除晚期胆管癌患者在外,通常很少见。各部位的胆管癌以肝转移最为罕见,特别是高位胆管癌癌组织容易侵入门静脉,形成癌性血栓,会造成肝转移,同样也会向邻近器官胰腺胆囊转移。可以看出,胆管癌的危险性不单单是癌症本身,关键在于早期症状不明显,不易发现,一旦发现,常常就已处于胆管癌的晚期症状,并且会伴有并发症,给胆管癌晚期的治疗又增大了难度,因此,一定要早预防,早发现,早治疗。即使被确诊为晚期也不能因此而放弃治疗,要让患者保持乐观的心态,积极配合医生的治疗方案,这样才可能的延长患者的生命。胆管癌晚期症状常有肿大,可在肋下或剑突下扪及,其质地较坚硬,压痛不显,后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现症状。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时,有时可在上腹部扪及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠,可出现幽门梗阻症状。 晚期肿瘤溃破时,出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性,甚者可出现贫血;有肝转移时可出现肝脏肿大,肝硬化等症状。胆管癌晚期持续进行性梗阻性黄疽。尿浓茶色,粪便灰白症状。胆管癌饮食疗法胆管癌患者宜食新鲜蔬菜、鸡蛋、清蒸鱼,忌食煎、炸、高脂肪食品,不宜食用红枣、桂圆、白木耳等易致腹胀的补品。 胆管切除术后的饮食疗法1) 萝卜粥:萝卜切片或切丝和大粘适量煮粥;2) 薏苡仁粥:薏苡仁50克,大米100-150克,加水煮粥食用;3) 萝卜、刀豆、芹菜等。中西医结合治疗胆管癌中西医结合治疗能提高胆囊癌的疗效,尤其是对于晚期胆囊癌患者,手术效果不理想,化疗敏感性不高者,若合并中医中药治疗,可改善患者一般情况,延长生存期。中晚期手术后,可辅以中医药治疗,通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃,使病人体质得到一定程度恢复。化疗与中药全用,可减少化疗药物的毒副作用,提高机体免疫能力,以使病人耐受治疗,同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药,可减轻放疗的损伤,促进机体正常功能的恢复,增强体质,提高疗效。

患者可以去郑州的希福肿瘤医院找下袁希福大夫,他会根据患者的病情制定一个最佳的中医治疗方案的,祝患者早日康复

你好:住院治疗,根据病情如果医生不建议手术治疗,那就继续放疗结合化疗。注意不吃辛辣刺激性的食物,进食低脂易消化的营养丰富的流质半流质饮食,保持良好的心态。以上是对胆管癌患者要怎么治疗这个问题的建议,希望对您有帮助,祝您健康!

胆管癌可以食疗。应注意的三大原则:一、强调均衡营养,注重扶正补虚 。胆管癌病人“内虚”是疾病发生、发展过程中的主要矛盾。因虚而致癌,因癌而致虚,虚中夹实,以虚为本。食疗的目的是保证胆管癌病人有足够的营养补充,提高机体的抗病能力,促进病人的康复,应以扶正补虚为总原则。故《内经》说:“谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”在扶正补虚的总则指导下,对胆管癌病人的食疗应做到营养化、多样化、均衡化。正如《内经》所云:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。”失之偏颇,则有害无益。 二、选择抗癌食品,力求有针对性 。药食同源,部分食品兼具食疗抗癌作用,可有针对性地选择应用。日常生活中的食物如大蒜、豆制品、绿茶等,都是抗癌良药。香蕈、莼菜、桂圆等均有不同程度的提高免疫力和治疗作用。此外,尚有较多品种如无花果、地耳、杏仁、荸荠、乌梅、百合、银耳、黄精、蚌肉、田螺、山雀、燕窝、蕺菜等,都有抗癌效果。 三、熟悉性味归属,强调辨证施食。胆管癌与其他疾病一样,病人都有阴阳偏胜、寒热虚实之不同。食物也有寒热温凉、辛甘苦酸咸四气五味之别。热证宜寒凉,寒证宜温热;五味入口,各有所归,甘入脾,辛入肺,咸入肾,苦入心,酸入肝。辛味温散,如生姜、葱白;甘味和缓,如山药、芡实、饴糖;淡味渗利,如冬瓜、薏苡仁;酸味收涩,如乌梅、山楂;咸味软坚,如海藻、昆布、牡蛎等。

胆管癌治疗论文

怎么样治疗是要根据患者的病情严重性来断定的,早期病例以手术切除为主,术后配合保守治疗及化疗,以巩固和提高手术治疗的效果;建议患者及时到正规的肿瘤医院进行检查,接受有效的治疗,以免耽误了病情,错过良好的治疗时机。

你好:住院治疗,根据病情如果医生不建议手术治疗,那就继续放疗结合化疗。注意不吃辛辣刺激性的食物,进食低脂易消化的营养丰富的流质半流质饮食,保持良好的心态。以上是对胆管癌患者要怎么治疗这个问题的建议,希望对您有帮助,祝您健康!

一般早期胆管癌基本是首选手术治疗,术后主要是以放化疗或生物治疗等巩固疗法为辅助治疗,以清除术后残余的病灶,提高手术的切除率,降低肿瘤复发的风险。

1.手术治疗胆管癌有自己的治疗原则,早期病例是以手术切除为主,术后会配合放疗或者化疗,让手术效果得到巩固,稳定下来。对于不能切除的病例,则采取胆道引流手术,改善肝脏功能,有效提高生活质量。2.放射治疗外科手术切除是唯一的根治性方法,而放射治疗只能提高患者的生存率,起到辅助作用。3.化学治疗胆管癌对于化学并没有激烈的反应,相对于其他胃肠道肿瘤,化疗敏感性很差,但是化疗却可以缓解胆管癌的各种并发症,有效延长存活期。

中药治疗论文胆管癌

组方:茵陈30g,石菖蒲,连翘,白豆蔻,郁金,延胡索各15g,滑石,黄芩,藿香,川贝母,各10g。用法:水煎服,每日1剂。适应于胆囊癌有黄疸者。方2组方:川楝子15g,延胡索(玄胡)20g,白芍20g.用法:将这三味药加水适量久煎至用手捏捻延胡索(玄胡)能呈黏糊状即去渣留汁。取汁频饮,每日1剂。适应于胆囊癌疼痛者。

胆管癌可以食疗。应注意的三大原则:一、强调均衡营养,注重扶正补虚 。胆管癌病人“内虚”是疾病发生、发展过程中的主要矛盾。因虚而致癌,因癌而致虚,虚中夹实,以虚为本。食疗的目的是保证胆管癌病人有足够的营养补充,提高机体的抗病能力,促进病人的康复,应以扶正补虚为总原则。故《内经》说:“谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”在扶正补虚的总则指导下,对胆管癌病人的食疗应做到营养化、多样化、均衡化。正如《内经》所云:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。”失之偏颇,则有害无益。 二、选择抗癌食品,力求有针对性 。药食同源,部分食品兼具食疗抗癌作用,可有针对性地选择应用。日常生活中的食物如大蒜、豆制品、绿茶等,都是抗癌良药。香蕈、莼菜、桂圆等均有不同程度的提高免疫力和治疗作用。此外,尚有较多品种如无花果、地耳、杏仁、荸荠、乌梅、百合、银耳、黄精、蚌肉、田螺、山雀、燕窝、蕺菜等,都有抗癌效果。 三、熟悉性味归属,强调辨证施食。胆管癌与其他疾病一样,病人都有阴阳偏胜、寒热虚实之不同。食物也有寒热温凉、辛甘苦酸咸四气五味之别。热证宜寒凉,寒证宜温热;五味入口,各有所归,甘入脾,辛入肺,咸入肾,苦入心,酸入肝。辛味温散,如生姜、葱白;甘味和缓,如山药、芡实、饴糖;淡味渗利,如冬瓜、薏苡仁;酸味收涩,如乌梅、山楂;咸味软坚,如海藻、昆布、牡蛎等。

俗话说的话,肝胆相照,肝脏和胆是相联系的,因此也是消毒的地方,因此很容易患有胆管癌,和大家分享一下适合胆管癌的人吃的中药。

方法/步骤

中药一:用传统中药虫草、猪苓、明党参、桑寄生、青阳参、香菇、红豆蔻、桑白皮、杜仲、降香、茯苓、白术、八月札、知母、片姜黄、制南星、山萸肉、木瓜、仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、苦参、金精粉、葫芦巴、白癣皮、赤芍、山豆根、远志、泽泻、金银花、乌术粉、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七治疗,这个效果是很好的而且治疗时间也不长,对治疗胆管癌的成功率也是很高的,在生活中也是比较常用的。

中药二:湿热蕴蒸 主证:右上腹胀痛或隐痛,可向腰背部放射,甚或右上腹可扪及包块,身目黄色鲜明,口渴或不渴,心中懊憹,纳减恶心,小溲短赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数。 治法:舒肝利胆 清热利湿退黄。 方药:大柴胡汤(《金匮要略》)合菌陈蒿汤(《伤寒论》)加减

中药三:热毒炽盛 主证:发病急骤,身如金黄,高热烦渴,腹胀满疼痛,神昏谵语,或衄血,便血,右上腹积块痛不可触,口苦口干,大便燥结,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦数或细数。 治法:清热解毒 凉血护阴 方药:犀角散(《千金要方》)加减

注意事项

有胆管癌的人不要吃刺激性食物,要多吃新鲜的水果和蔬菜。并且要保持良好的睡眠习惯,还要积极的参加体育锻炼,并且不要喝酒抽烟,也不要吃剩菜剩饭。

中医治疗可以抑制癌细胞的发展,提高机体免疫力,最大限度的延长生存期,只要病情稳定,让病人像正常人一样的生活,中医强调辩证治疗,扶正祛邪,因此中医治疗就要找有经验的医生给你开对应的处方服用。

胆管癌治疗医学论文

胆管癌发展到晚期极易发生转移,此时病人难以忍受的就是疼痛,有些患者还会出现便带血,全身水肿,胡言乱语大发脾气,症状明确。胆管癌晚期腹部疼痛严重,伴血小板明显下降,低分化腺癌恶性程度高发展快,建议应用抗癌中药治疗,同时服用一些预防出血的药物,如VK,VC,三七粉,云南抓药。 对于胆管癌腹腔扩散的患者来讲,目前不建议再做创伤性,破坏性大的治疗了。虽然放化疗有一定短期疗效,但远期疗效差易出现耐药,不能长期进行,往往停止后肿瘤有反弹的可能。治疗上应该选择抑癌,克癌,安全无毒,短期见效快,远期疗效确切的药物。 癌症晚期中医效果较好,因为晚期癌症患者因为癌细胞消耗性大体质虚弱,癌细胞大多已经多处转移,西医局部治疗效果不佳,而且患者也不能耐受手术与放化疗,服用中药可以全面调理机体内环境,补气养血,扶正祛邪,有效控制病情,缓解痛苦,延长生命。 手术不是所有的病人都适合,手术也不是万能的。只有没有发生局部或远处转移,瘤体较小才适合手术;如果病灶已经切除,转移灶有单一,身体条件好也可以进行转移灶的手术,如果有两处以上转移灶,原则上不再进行手术。 肝门部胆管癌保肝治疗: 对较长时间、严重黄疸的病人,尤其是可能采用大范围肝、胆、胰切除手术的病人,术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要。 有些病变局部情况尚可切除的,因为肝脏储备状态不够而难以承受,丧失了手术机会。术前准备充分的病人,有的手术复杂、时间长、范围大,仍可以平稳渡过围术期。 术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症、降低病死率的前提。有下列情况时表明肝功能不良,不宜合并施行肝手术,尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术: A.血清总胆红素在256μmol/L 以上; B.人血白蛋白在35g/L 以下; C.凝血酶原活动度低于60%,时间延长大于6s,且注射维生素K 1 周后仍难以纠正。 ④吲哚氰绿廓清试验(indigo cyanogreen test)异常。术前应用CT 测出全肝体积、拟切除肝体积,计算出保留肝的体积,有助于拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除的肝功能评估。另外,糖耐量试验、前蛋白(prealbumin)的测定等都有助于对患者肝功能的估计。 术前保肝治疗是必须的,但是如果胆道梗阻不能解除,仅依靠药物保肝治疗效果不佳。 目前常用药物目的是降低转氨酶、补充能量、增加营养。常用高渗葡萄糖、人血白蛋白(白蛋白)、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)、葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯)、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素K、大剂量维生素C 等。术前保肝治疗还要注意避免使用对肝脏有损害的药物。 胆管癌是一种难以治愈的恶性肿瘤。对于胆管癌的治疗,根治性手术是目前唯一有效的办法。但是,胆管癌的早期症状不明显、发现困难,一旦发现多数已进入晚期,很难通过手术方法切除,因此,寻找其他非手术方法治疗胆管癌就变得十分必要。目前临床应用的药物对胆管癌敏感性欠佳,而且存在明显毒副作用。 因此,探索更敏感、有效的药物,提高胆管癌药物治疗的疗效就变得十分必要。 本论文以体外培养的人胆管癌QBC939细胞为药物筛选模型,选用叶下珠、珠子草、冬青、白英、长春花、三尖杉六种药用植物提取物、淡水贝类河蚬提取物、天然产物化合物、缩氨基硫脲类化合物及常见化疗药物,应用MTT测定法,从天然和化学合成物质中筛选具有抗胆管癌效应的药物。 结果表明:珠子草和叶下珠的乙酸乙酯和正丁醇提取物、白英的水提物、长春花总碱、河蚬乙酸乙酯提取物、槲皮素、鞣酸、2-氯苯甲醛缩氨基硫脲和2,4-二氯苯甲醛缩氨基硫脲、三苯氧胺等具有体外抗胆管癌细胞增殖的活性。 与胆管癌临床中常用的化疗药物5-氟尿嘧啶和顺铂相比,三苯氧胺表现出了更强的抑制胆管癌细胞的作用。 因此,本研究选择三苯氧胺(TAM)进行下一步的深入研究,探讨三苯氧胺体外抗胆管癌作用的机理。 通过MTT法、细胞形态观察法、流式细胞术、DNA ladder等方法研究表明:TAM呈时间和剂量依赖性抑制胆管癌QBC939细胞的增殖、使细胞形态发生明显变化、使细胞周期阻滞于G_0/G_1期、且显著诱导细胞凋亡;通过Western blot等方法研究表明:TAM对Cyclin D1、ERα、C-Myc蛋白表达的抑制、Caspase-3/Caspase-9信号通路的激活、Bax和p53蛋白表达的上调,是TAM发挥抗胆管癌作用的部分机制。 为了进一步的探讨TAM抗胆管癌作用的分子机制和药物作用靶点,我们首次应用蛋白质组学技术研究了三苯氧胺对人胆管癌QBC939细胞全蛋白表达谱的影响。最终成功鉴定出热休克蛋白、细胞骨架蛋白、膜联蛋白和代谢相关酶等差异表达的蛋白点。 结合这些蛋白的功能,全面系统地分析了三苯氧胺抗胆管癌作用的可能的分子机制。为胆管癌的药物治疗提供了新的线索,为三苯氧胺在临床上应用于胆管癌的治疗提供了基础理论支持,也为三苯氧胺抗胆管癌作用新靶点的阐明提供了新的思路和线索。

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中医治疗胆管癌,可以从根本上治愈,特别是采用中西医结合的疗法治疗该病,能提高胆囊癌的疗效,尤其是对于晚期胆囊癌患者,手术效果不理想,化疗敏感性不高者,若合并中医中药治疗,可改善患者一般情况,延长生存期。中晚期手术后,可辅以中医药治疗,通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃,使病人体质得到一定程度恢复。化疗与中药全用,可减少化疗药物的毒副作用,提高机体免疫能力,以使病人耐受治疗,同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药,可减轻放疗的损伤,促进机体正常功能的恢复,增强体质,提高疗效。中医药治疗已经逐渐成为晚期胆管癌的治疗不可缺少的方法,中医药联合西医各种治疗方法,能够起到增效减毒的作用,中西医结合已经逐渐成为晚期胆管癌的治疗原则,其治疗优势有以下几个方面:1.中医药可以减轻晚期胆管癌患者手术后副反应及并发症;2.晚期胆管癌放化疗期间应用中医药可以起到减毒增效作用;3.晚期胆管癌术后,放、化疗后长期坚持服用中药可稳定病情,提高远期效果,减少复发转移可能4.对于不能接受手术及放化疗的晚期胆管癌患者,中医药可以改善症状,提高生存质量,延长生命。中西医结合治疗能提高胆管癌的疗效,尤其是对于晚期胆管癌患者,手术效果不理想,化疗敏感性不高者,若合并中医中药治疗,可改善患者一般情况,延长生存期。中晚期手术后,可辅以中医药治疗,通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃,使病人体质得到一定程度恢复。化疗与中药全用,可减少化疗药物的毒副作用,提高机体免疫能力,以使病人耐受治疗,同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药,可减轻放疗的损伤,促进机体正常功能的恢复,增强体质,提高疗效。中医药适应于各种中晚期胆管癌病人的治疗,在与手术、放、化疗的配合治疗;术后及放化疗后的康复治疗;防止复发、转移的巩固治疗中均有重要的地位。因此,中医药可以促进胆管癌患者的康复。现将中医药治疗胆管癌的思想介绍如下:1、人瘤共存维护患者生存质量大部分胆管癌患者发现病情时已为中晚期,失去手术根治的机会;放射治疗、化学治疗,仅对部分患者有效,相当部分胆管癌患者,现代医学仍然缺乏有效的治疗措施。临床治疗的主要目的是最大限度地提高患者的生存质量,改善临床症状。中医治疗胆管癌,从整体观念出发,将胆管癌看成是全身性疾病在局部的表现;治疗时注意考虑全身的整体情况与局部瘤体的关系。在疾病早中期即身体邪盛正未衰时,以攻为主辨证治疗,清热解毒,活血化瘀、软坚散结、以毒攻毒,抑制肿瘤的生长;并与现代治疗手段配合治疗。在疾病中晚期,正气已损,邪气嚣张,扶正培本治疗,寓攻于补。通过人瘤共存的治疗方式,促进患者生存质量的提高。2、中医药减轻放、化疗副反应放射治疗、化学治疗是胆管癌治疗的常用手段,但放、化疗导致的毒副反应常使患者难以承受。中医药在与放、化疗的配合治疗中具有减毒增效的作用。放射治疗是以高能射线攻击局部肿瘤,其导致的机体损害中医称之为火邪热毒。临床证实中医药治疗可以减轻放疗副反应,同时具有放射增敏作用。胆管癌的化学药物治疗,由于缺乏其选择性,对机体的正常组织产生一定的损害。临床及实验证明,中医药与化学药物的配合能够减轻消化、血液等多个系统发生的副反应,增强对肿瘤组织的抑制或杀灭作用。3、心理治疗促进身体康复中医病因学强调七情是主要内伤致病因素,怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾。现代心理学揭示心理因素与恶性肿瘤的发生关系密切。心理康复实现的方法首先是树立信心。癌症患者死亡中,有1/3是由于心理恐惧而造成的。许多患者及家属错误地认为肿瘤是不治之症,导致患者产生消极情绪:心灰意冷,放弃求生欲望。结果患者丢失了调动身体体内的防御力量,导致人体的气机紊乱,脏腑阴阳气血失调而使病情迅速发展。临床常见不同患者,治疗方法相同,病情的轻重相仿,治疗结果却大相径庭。

胸腹水、癌性疼痛一直是临床治疗中的难题。好的治疼痛的方法是肿瘤血管阻断法,阻断肿瘤血管后,随着肿瘤血管的萎缩、破坏,肿瘤患者的胸腹水很快吸收,癌性疼痛也会得到缓解。

胆管癌疼痛中医治疗论文

胆管结石和胆道感染是最主要的引起胆管癌的病因约1/3的胆管癌患者合并胆管结石,而胆管结石患者的5%~10%将会发生胆管癌,一般认为是肝胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染和胆汁淤积等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症,继而引起胆管黏膜上皮的不典型增生。王玉生专家治疗癌症有很丰富的经验 。

1.手术治疗胆管癌有自己的治疗原则,早期病例是以手术切除为主,术后会配合放疗或者化疗,让手术效果得到巩固,稳定下来。对于不能切除的病例,则采取胆道引流手术,改善肝脏功能,有效提高生活质量。2.放射治疗外科手术切除是唯一的根治性方法,而放射治疗只能提高患者的生存率,起到辅助作用。3.化学治疗胆管癌对于化学并没有激烈的反应,相对于其他胃肠道肿瘤,化疗敏感性很差,但是化疗却可以缓解胆管癌的各种并发症,有效延长存活期。

中医治疗可以抑制癌细胞的发展,提高机体免疫力,最大限度的延长生存期,只要病情稳定,让病人像正常人一样的生活,中医强调辩证治疗,扶正祛邪,因此中医治疗就要找有经验的医生给你开对应的处方服用。

组方:茵陈30g,石菖蒲,连翘,白豆蔻,郁金,延胡索各15g,滑石,黄芩,藿香,川贝母,各10g。用法:水煎服,每日1剂。适应于胆囊癌有黄疸者。方2组方:川楝子15g,延胡索(玄胡)20g,白芍20g.用法:将这三味药加水适量久煎至用手捏捻延胡索(玄胡)能呈黏糊状即去渣留汁。取汁频饮,每日1剂。适应于胆囊癌疼痛者。

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