已经发表论文合并感染

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肾病综合征个案报道

【关键词】 肾病综合征;感染

doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.08.292 文章编号：1004-7484(2012)-08-2644-02

肾病综合征是由多种肾脏病理损害而致的蛋白尿及其引起的一组临床表现，其主要特征是大量蛋白尿，定义为≥3.5g/d，伴有低白蛋白血症≤30g/L，高脂血症及水肿。由于该征可由多种疾病、不同病因及病理引起，所以在其临床表现、治疗措施等方面又各具特点。本文就我院收治的1例报告如下。

1 临床资料

患者男，14岁，因颜面及双下肢水肿2月就诊于当地医院，自诉查小便常规未提示异常，后口服药物(具体不详)水肿逐渐消退。来诊前5天患者无明显诱因再次出现颜面及双下肢水肿，伴腹胀，无发热呕吐等不适，当地查小便常规示隐血2+，蛋白3+，患者未予重视及治疗。来诊前1天患者上述症状加重伴右腹及腰部疼痛、发热，遂来我院就诊。查体：T38.9℃，BP120/75mmHg，颜面浮肿，移动性浊音(+)，双肾区叩痛明显，阴囊及双下肢水肿，其他查体无明显阳性体征。辅助检查：WBC18.0×10?9/L，N%89.5%，HGB121g/L，PLT343×10?9/L，Cr118.3umol/L，ALB11.6g/L，24h尿蛋白定量>10g，凝血功能：PT16.1s，PTR1.34，APTT98.9s，FIB12.98g/L，血浆D-二聚体(+)。胸片示肺水肿，左侧胸腔中量积液;CT示肺纹理增多，腹腔大量积液，其他无特殊。入院后给与抗感染、输注新鲜冰冻血浆等对症支持治疗，由于患者合并严重感染、低蛋白血症及凝血功能障碍，故未予肾穿刺活检。10d后患者一般情况有所好转，感染得到控制，给与甲强龙治疗后患者水肿逐渐减退，小便量增多，血浆白蛋白水平回升，后患者病情好转出院。

2 讨论

肾病综合征的病因可为原发性和继发性，后者主要是在排除前者的情况下诊断。引起继发性肾病综合征的原因很多，包括糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、淀粉样变、药物及感染等[1]。原发性肾病综合征的病理类型主要以微小病变肾病、系膜增生性肾炎、局灶阶段性肾小球硬化、膜增生性肾病及膜性肾病常见。其中微小病变型多见于儿童及青少年，且对激素治疗敏感;膜性肾病主要见于中老年;系膜增生性病变主要以IgA肾病及非IgA型多见，也是肾病综合征最常见的病理类型。

肾病综合征的临床表现和病理生理改变主要包括：蛋白尿、血浆蛋白浓度改变、高脂血症和水肿。低白蛋白血症主要是自尿中丢失蛋白，但血浆白蛋白水平与尿蛋白丢失量并不完全平行。其他血浆蛋白成分的变化如IgM、纤维蛋白原、a1及a2球蛋白及较大脂蛋白正常或略上升。另外易形成血栓的纤维蛋白原水平、第Ⅷ因子水平上升，抗凝血酶Ⅲ水平下降、蛋白C和S的水平及活性均下降;纤溶酶原水平下降、纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)水平上升、或因白蛋白水平低而引起纤溶酶-纤维蛋白之间的交互作用受损[2]。水肿主要是血管外钠、水的潴留。当组织间液水容量增长大于5kg时可出现临床上可察觉的可凹性水肿。水肿程度一般与低蛋白血症程度一致。

肾病综合征的主要并发症有感染、血栓栓塞性并发症、营养不良及肾损伤。发生感染主要是本征时血IgG水平的明显下降[3]、补体成分特别是影响补体旁路激活途径的B因子和D因子下降[4]、白细胞功能下降[5]及低转铁蛋白及低锌血症[6]。血栓栓塞性并发症是本征严重的、致死性并发症之一。肾病综合症时处于高凝状态[7]，加之低蛋白、高脂血症致血液浓缩、粘稠度增加使血栓形成倾向更严重。另外过度使用利尿剂也可加重血液浓缩。

肾病综合征的治疗大致分为蛋白尿的治疗、针对全身病理生理改变的对症治疗和保护残存肾功能三个方面。蛋白尿的治疗主要包括糖皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂、ACEI等;对症治疗包括消肿、抗凝等方面的治疗;另外一些中药如黄芪等对慢性肾脏病变具有保护作用。

本例患者符合肾病综合征的表现，同时又合并其他一些临床表现。就诊时已合并严重感染，并且凝血功能有严重障碍，有明显出血倾向，显然此种情况下不适合抗凝治疗，应首先纠正凝血功能及控制感染，同时给与各种对症支持治疗，待患者一般情况好转，感染得到控制后，再给与激素正规治疗。

参考文献

[1] 刘刚，马序竹，邹万忠，等.肾活检患者肾脏病构成十年对比分析.临床内科杂志，2004，21：834-838.

[2] Kaysen GA.Plasma composition in the nephrotic syndrome.A J Nephrol，1993，13：347-359.

[3] Giangiacomo J，Cleary TG，Cole BR，et al.Serum immunoglobulins in the nephrotic syndrome.A possible cause of minimal-change nephrotic syndrome.N Engl J Med，1975，293：8-12.

[4] Anderson DC，York TL，Rose G，et al.Assessment of serum factor B，serum opsonins， granulocyte chemotaxis，and infection in nephrotic syndrome of children.J Infect Dis，1979，140：1-11.

[5] Aube D， Chapman S， Brown Z， et al.Depression of normal lymphocyte transformation by sera of patients with minimal change nephropathy and other forms of nephrotic syndrome.Clin Nephrol，1981，15：286-290.

[6] Cameron JS.Clinical consequences of the nephrotic syndrome.In：Cameron JS，Davl’son AM，et al.Oxford textbook of clinical nephrology.1st ed.Oxford：Oxford University Pres，1992：276.

[7]Mehls O，Andrassy K，Koderisch J，et al.Hemostasis and thromboembolism in children with nephrotic syndrome：differences from adults.J Pediatr，1987，110：862-867.

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5月11日晚，武汉市下发《关于开展全市新冠病毒核酸筛查的紧急通知》，要求在全市范围内开展全民核酸检测的“十天大会战”。

通知要求，核酸筛查以各区为主体，采取整区推进的方式进行。要求各区按10天期限，做好本辖区全员核酸筛查计划安排。

此前虽然也一直在持续地进行核酸检测，但到4月底，一共三个多月时间下来，累计覆盖的也只是103万人

当时很多国外媒体还质疑我们，10天内不可能完成1000多万次检测。

而真正的医学检验业内专家，也在担心大规模取样的组织、安全、判读等一系列问题。

毕竟，1000万人口真要10天全部测完，一天就是100万的检测量啊！

这是一次全球前所未见的大型公卫措施。

而在4月19日，湖北新冠疫情防指第78场新闻发布会上，所公布的数据是——武汉市现有53家核酸检测机构，211个核酸检测点，日均检测能力4.6万人次，不到5万。

显然，武汉最新的千万级人口普测要求，与原有检测能力的差距超过了20倍。

根据发稿前（23日傍晚）最新公布的22日检测人数，后端完成的日检测人数已经飙升到1470950人次，接近150万人！

与此同时，22日前端已经完成90%以上人口的采集工作，周末的23、24日两天将完成剩余人口的补采工作。

但是武汉以惊人的速度，在10天内将“不可能的任务” 如期完成。

现在，武汉各小区的业主群里，居民争晒核酸检测结果，几乎刷屏。

从各张图表呈现中，都可以直观发现，尽管核酸筛查量不断加大，但无症状感染者的检出数量和检出率却持续降低，人群中病毒的残存感染和传播越来越弱。

这也是符合病毒传播与疫情消退规律的

人口是一个极其庞大的、超出人作为个体理解的规模。

武汉全民筛查，工程量浩大。若按常规的检测手段，每人依次检测，日均检测量须达到100万才可以，所以常规检测手段近乎不可行。

能够在短短数天内把检测数量飙升20倍，就必须采用本系列文章在3月30日就已经介绍过的——“混样检测”（Pooling of samples，也被称为合并样本、样本集成）方法。

就是把10人乃至20人的咽/鼻拭子样本，混在一起测。

将几人的鼻/咽拭子混在同一采集管里进行取样处理，只需要一人份的核酸检测试剂

若结果为阴性，则判定所有样本都是阴性，一旦检测到阳性，重新对这些人进行二次逐个检测，以予确认。

这样，在感染率很低的情况下，可以大幅提升总体检测效率。

此前，科研人员已经在检验了在新冠病毒检测中，采用混样检测方式的效果与可靠性。

4月6日，斯坦福大学临床病毒学实验室在《美国医学会杂志》发表论文，他们在三月份使用这一方法进行回顾性研究，将样本以9个或10个一组合并成“合并样本”，然后测试。

研究团队筛查了292份 “合并样本”（2740个鼻咽样本和148个肺泡灌洗样本，共2888份样本），最后找到2份阳性样品。

但也有1次“合并样本”检测结果为阳性。但在重新测试该组的各份样本时，无法重现。认为可能是假阳性。

当然，假阳性不怕，复检确认即可；令人略担心的是假阴性。

4月28日，德国萨尔大学病毒学研究所在《柳叶刀·传染病》发表的的一篇论文认为，通过“合并样本”的方法，最多可合并30个样本且足以保证检测的准确性。

论文还评估了检测灵敏度——只是略微降低，因为PCR测试本来就要做扩增处理的，被稀释了问题也不大。

但是研究人员在论文中也从提到，如果单个样本本来就处在临界阳性（即病毒量很微弱），就可能会导致漏检。

为了保证检测的敏感度不要降低，实际使用的混样比例应控制在5~10人，最高不应超过20人。

也就是说，最多能把设备检测能力扩增20倍。

另外，这个办法适于低感染率下的超大规模筛查，不太适用于疫情爆发时的就诊病人确诊检测判断。因为感染者比例高，“合并样本”阳性比例也高，实际运作起来难以增效，甚至很可能会降效。

这也就是武汉日监测数据从5万人出头，短期飙升到85万人的方法策略。

但这只是测试环节的技巧，真正的难度，还在于大规模采样，必须要靠人来完成。

最大的难度不在于后端（毕竟可以合并样本倍增效率），而在于必须一一完成的前端。

这次武汉千万核酸检测，真正了不起的，正是那些默默负重的医护人员。

作为长江“三大火炉”的武汉，现在5月份日最高气温已经接近30度了。

近30度的天气，她们穿着密不透风的防护服，还要接待每一位检测者。

一天当中，她们要把这个流程重复成百上千次，从早上九点到下午五点，人数较多的小区还要加班到深夜。

最近几天，在一些小区，已经有医护人员中暑晕倒的情况。

但正是她们在短短一周内，完成了500万人口的取样任务，未来还要完成剩下500万，最终完成对武汉这座超千万人口城市的全民普测。

没有她们的点滴努力汇集到一起，这个惊人的检测任务不可能完成。

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