医学博士发表柳叶刀论文

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导读： 2020年11月25-27日，中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（2020CDS）在苏州市以线上线下相结合的形式火热召开。在本次CDS大会上，来自南昌大学第二附属医院内分泌代谢科的刘建萍教授以“糖尿病与吸烟管理”为题进行了精彩的学术报告。

刘建萍教授

主任医师，美国哈佛医学院博士后，解放军医学院博士；江西省研究型学会糖尿病分会主任委员，中国研究型学会糖尿病分会委员、中国老年保健医学研究会骨质疏松分会委员和中华医学会内分泌学会江西省分会委员；江西省百千万人才，解放军医学成果奖和江西省自然科学奖三等奖；主持国家863课题子课题和国家自然基金2项，主持江西省 科技 厅重大课题和江西省自然科学基金共4项；Diabetes care中文版青年编委，SCI和核心期刊审稿人，发表SCI论文5篇，其中Nature子刊Scientific Reports 1篇，核心及国家级期刊10余篇；一直从事内分泌的基础和临床科研和教学工作；主要研究方向：糖尿病、代谢综合征、骨质疏松、甲状腺疾病、垂体疾病、肾上腺疾病等研究，尤其是糖尿病的干细胞治疗的基础及临床研究及糖尿病流行病学研究。

糖尿病和吸烟现状

1.糖尿病现状

据最新IDF地图，2019年全球糖尿病患病率8.3%，中国是糖尿病第一大国，患病率已高达12.8%，全球每8秒就有1个人死于糖尿病，占全球全因死亡的11.3%。

2.吸烟现状

2015年全球年龄标准化后的男性日吸烟率为25%，女性日吸烟率为5.4%。全球90%以上地区的男性日吸烟率超过10%。女性的日吸烟率较男性明显更低，但也有约50%的地区女性日吸烟率超过10%。（注：日吸烟率指每日吸烟者在人群中的百分比）

中国是世界上吸烟人群及青少年吸烟人群最多的国家，并且远高于全球水平：成年非吸烟者的被动吸烟率为68.1%，非吸烟者的被动吸烟率为68.1%，50.9%的室内工作者在工作场所看到有人吸烟，44.9%的调查对象报告有人在自己家中抽烟。

主动吸烟与糖尿病

1.主动吸烟促进 健康 人发生胰岛素抵抗

研究一：柳叶刀杂志发表一项横断面研究，研究对象为 健康 人，结果发现吸烟者的血糖水平与不吸烟者相近，而胰岛素水平却明显高于不吸烟者。

研究二：共纳入729名研究对象的横断面研究发现，吸烟者胰岛素抵抗参数显著高于不吸烟者。

2.主动吸烟加重糖尿病患者的胰岛素抵抗及糖代谢紊乱

研究一：横断面研究，研究对象为未使用胰岛素的T2DM患者，发现吸烟与不吸烟者血糖相近，而胰岛素和C肽水平却显著高于不吸烟者，高胰岛素-正常血糖钳夹试验进一步发现胰岛素抵抗程度与吸烟量具有明显的剂量依赖关系。

研究二：来源于DCCT研究，随访了6.5年，最初纳入1441名研究对象，其中1422名完成研究，吸烟者的糖化血红蛋白水平显著高于不吸烟者，曾经吸烟者的糖化血红蛋白水平也显著高于不吸烟者，但增高幅度不及吸烟者。

3.主动吸烟增加糖尿病的患病率风险

研究一：CARDIA研究，随访了15年的大型前瞻性研究，共纳入5115名研究对象，结果发现吸烟者糖代谢异常的发生率是不吸烟者的1.65倍。

研究二：Meta分析，原始研究为随访了4-16年不等的前瞻性研究，共纳入34万名研究对象，结果发现吸烟者T2DM的发生风险是不吸烟者的1.38倍。

4.主动吸烟以剂量依赖的方式增加糖尿病的患病率风险

研究一：来自韩国的一项大型前瞻性研究，共纳入了78212名研究对象，平均随访27个月，研究根据每日吸烟量对吸烟者进行分层，发现每日吸烟数 20支时，糖尿病的患病风险是不吸烟者的1.64倍，每日吸烟数 19支时，无这种变化；根据吸烟时长进行分层时发现，当吸烟时间 10年时，糖尿病患病风险是不吸烟者的1.34倍，小于10年时则无这种变化。

研究二：来自美国的随访了6年的大型前瞻性研究，共纳入41810名研究对象，研究根据每日吸烟数进行分层，发现每日吸烟数在15-24支及 25支时糖尿病患病风险分别是不吸烟者的2.38倍和1.94倍，每日吸烟数 14支时则无这种变化。

被动吸烟与糖尿病

1.被动吸烟可以促进 健康 人糖脂代谢紊乱的发生

一项横断面调查共纳入3197名研究对象，发现被动吸烟人群的空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白明显高于 健康 对照组，即被动吸烟可以促进糖脂代谢紊乱的发生。

被动吸烟以剂量依赖的方式促进糖脂代谢紊乱的发生：我们进一步根据被动吸烟时间进行分层发现，当被动吸烟持续时间 10年时，被动吸烟者的空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯等较正常对照组显著升高，被动吸烟持续时间 10年时则未无上述变化。

2.被动吸烟增加糖尿病的患病率风险

研究一：CARDIA研究，随访了15年的大型前瞻性研究，共纳入5115名研究对象，结果发现被动吸烟者糖代谢异常的发生率是不吸烟者的1.35倍。

研究二：Meta分析，原始研究为随访了4-16年不等的前瞻性研究，共纳入34万名研究对象，结果发现被动吸烟者发生T2DM的风险是对照组的1.26倍。

被动吸烟以剂量依赖的方式增加糖尿病的患病率风险：我们的研究表明，被动吸烟对糖代谢的影响与持续时间密切相关，当被动吸烟时间超过10年时，被动吸烟者发生IFG、IGT及T2DM的风险均明显升高。

发表 Diabetes Care 的一项随访了15年的前瞻性研究，根据每日被动吸烟时间进行分层，结果发现每天被动吸烟时间超过4小时者T2DM的发生风险是对照组的1.36倍，而 4小时者则无这种变化。

被动吸烟PTPRD基因rs17584499位点T等位基因携带者发生T2DM的风险进一步升高：一项研究发现，对所有人群，PTPRD基因rs17584499位点CT/TT基因型发生T2DM的风险是CC基因型的2.01倍，而在被动吸烟者中发现，PTPRD基因rs17584499位点CT/TT基因型发生T2DM的风险是CC基因型的3.55倍，被动吸烟PTPRD基因T等位基因携带者发生T2DM的风险进一步升高

吸烟与糖尿病并发症

1.主动吸烟增加糖尿病并发症风险

研究一：来自伊朗的横断面研究，共纳入99651名研究对象，结果发现糖尿病吸烟者微血管和大血管并发症的患病率均较不吸烟者显著增高。

研究二：来自韩国的横断面研究，发现糖尿病吸烟者会增加糖尿病肾病的发生风险。

研究三：Meta分析，所纳入的原始研究为随访了2-10年不等的前瞻性研究，共纳入5558名研究对象，发现糖尿病吸烟者发生DPN的风险是不吸烟者的1.42倍。

研究四：来自伊朗的横断面研究共纳入10390名T1DM患者，结果发现T1DM吸烟者微血管和大血管并发症的发生风险较不吸烟者显著增高。

研究五：随访了6.5年的DCCT研究也发现，T1DM吸烟者发生糖尿病视网膜病变和肾病的风险分别是不吸烟者的1.43倍和1.36倍；按吸烟量进行分层发现，吸烟量 10包年的吸烟者发生糖尿病肾病的风险是不吸烟者的1.59倍，更少的吸烟量则没有观察到这种现象。

研究六：一项总研究样本量1132700人的Meta分析的亚组分析结果显示，糖尿病吸烟者发生周围血管病及心衰的风险分别是 健康 对照组的2.15倍和1.43倍。

研究七：糖尿病是中风的危险因素，一项来自中国的纳入39887名研究对象的横断面研究发现，糖尿病患者发生中风的风险是非糖尿病患者的2倍，而吸烟可以进一步加重这种风险，糖尿病吸烟者发生中风的风险是不吸烟者的3.45倍。

被动吸烟与糖尿病并发症的相关性尚需探究。

相关性机制研究

1.尼古丁的危害

尼古丁（Nicotine）是难闻、味苦、无色透明的油状液态物质，俗称烟碱，是烟草烟雾中的主要有害成分，也是导致和维持烟草成瘾的主要活性成分。

危害一：尼古丁通过多种渠道诱导胰岛素抵抗

危害二：尼古丁引起内分泌腺破坏

2.吸烟与2型糖尿病发生发展

吸烟通过各种生化途径，使机体发生系统层面（如炎症）及分子层面（如内皮细胞损伤等）改变促进糖尿病的发生发展。

吸烟管理对糖代谢的影响

1. 健康 人戒烟后可以改善胰岛素抵抗

发表在 Diabetes Care 上的一项研究发现，调整混杂因素后戒烟者的胰岛素抵抗较吸烟者明显改善。吸烟可以导致 健康 人体内发生胰岛素抵抗，而戒烟则可以逆转这一现象。

2.戒烟早期2型糖尿病患病风险增加，晚期下降

研究一：一项发表在新英格兰杂志随访了19.6年的大型前瞻性研究发现，在戒烟早期阶段（2-6年时）的戒烟者发生T2DM的风险增加，该风险在戒烟后5至7年达到顶峰，然后逐渐降低，接近不吸烟者。

研究二：根据研究对象戒烟的时间进行分组，结果发现戒烟早期（戒烟时间 5年）发生T2DM的风险增加，随着戒烟时间的延长，该风险在逐渐降低，接近不吸烟者。

研究三：日本的一项随访了5年的大型前瞻性研究发现，男女性戒烟者早期T2DM的患病风险分别是不吸烟者的1.42倍和2.84倍。

戒烟早期2型糖尿病患病风险增加与戒烟后体重增加程度有关：如一项发表在新英格兰杂志的大型前瞻性，观察到体重增加越多者戒烟早期T2DM患病风险越高，而没有体重增加者T2DM发生风险会更快地接近不吸烟者；此外，日本的一项前瞻性研究也发现，BMl 23kg/m^2的早期戒烟者发生2型糖尿病的风险是不吸烟者的1.95倍，而BMl 23kg/m^2者的风险是不吸烟者的2.94倍。

医务人员在控烟工作中的责任与作用

医务人员，特别是医生，在控烟工作中具有特殊的示范作用；医务人员要充分发挥职业优势，承担起劝阻吸烟者戒烟的责任和义务；采用正确的医学方法，根据2015年我国的《中国临床戒烟指南》指导戒烟；利用重大节假日，采用不同类型的宣传方式，提高全民的自我保护意识，创建全面控烟的氛围。

小结

最后，刘建萍教授对本次报告进行了总结：

全球糖尿病患病及吸烟人数不断增多，中国是糖尿病及吸烟人数最多的国家，我国成人的被动吸烟率达到68.1%；

主动吸烟可以加重胰岛素抵抗、以剂量依赖的方式增加糖尿病的患病风险，同时促进糖尿病并发症的发生发展；

被动吸烟以剂量依赖性的方式导致糖脂代谢紊乱、增加糖尿病的患病风险，还会使PTPRD基因T等位基因携带者发生T2DM的风险进一步升高；

戒烟可以改善胰岛素抵抗，戒烟早期会增加2型糖尿病患病风险，但随着戒烟时间的延长，这种风险逐渐下降；

医务人员要充分发挥自己的职业优势，推进控烟运动 健康 发展。

世界医学杂志论文

“大数据”浪潮下，传统的临床案例的研究是不是“过时”了?广州市妇女儿童医疗中心的几位医生最近的行动鼓舞了临床医生进行临床研究的士气。他们对世界著名的医学杂志《柳叶刀》上的一篇重点文章提出了质疑，最终获得了《柳叶刀》及原文作者认可。

发表于《柳叶刀感染性疾病杂志》的这篇论文是《2008年至2012年中国手足口病流行病学调查》，由中国疾控中心、香港大学李嘉诚医学院和美国NIH等多家研究机构共同完成。

这是一项基于“大数据”的研究。研究者们基于2008年1月1日至2012年12月31日期间中国疾病预防控制中心的监测系统记录的共31个省市自治区的手足口病监测数据进行了系统的研究。该篇论文其中一处提到，“手足口病的发病症状多持续一天，死亡率便增加1%。”这引起了市妇儿中心的几位临床和公卫医生的'注意：这句结论与自己观察到的临床数据并不吻合。

“在我们的临床病例中，并不是所有症状出现都增加死亡风险，如发热;相同的症状出现在急性期和后遗症期对死亡风险的影响也是不同的，如吞咽障碍。”作者之一李佩青告诉记者。市妇儿中心的几位医生向《柳叶刀感染性疾病杂志》提出了质疑：“根据对2012年市妇女儿童医疗中心的EV71型手足口病病例的连续统计，我们发现，患者发病早期若出现脑干和丘脑方面的症状，会增加死亡风险。”

结果让李佩青们很自豪：《柳叶刀感染性疾病杂志》采纳并刊登了他们的提问，原文作者的回复也发表在了该杂志上。作者承认，这项研究确实没有收集到临床合并症或并发症的数据。市妇儿中心神经康复科主任杨思达认为，“这次临床数据与大数据的交锋中，大数据放弃了自己的观点，这样的结果提升了临床医生的价值，鼓舞临床医生坚持临床研究。”