学术论文发表案例有哪些

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美国宪法与学术自由

一、引言：美国学术自由的历史渊源

北美在殖民地建立初期就出现了大学。但与后来其他许多国家成文宪法不同的是，美国立宪时并未把学术自由确立为学者或学术机构的权利，以防止其受到政府或者社会利益集团的任意干涉。[1] 学术自由作为宪法权利首先是大陆国家宪法的创造。1850年普鲁士宪法就规定：“科学及其教学应该是自由的”。学术自由观念在美国的确立与传播，则在这很大程度上得归功于一大批19世纪中叶留德美国人回国后致力于建设现代大学、维护学术自由努力的结果。[2]在19世纪末20世纪初，几起学校当局因为教员个人的学术观点触怒了某些利益集团，并导致校方在利益团体压力之下解聘教员的事件发生之后，美国大学的教员们逐渐意识到了问题的严重性。并尝试通过教授们的公开结社来保证学术自由，争取学者不因为学术研究而遭受职业风险的保障。这就是1915年美国大学教授协会(AAUP)的建立。它的主要措施是组织对解聘教授事件的调查，撰写调查报告并予以公布，从而参与形成公共舆论，迫使大学在一定程度认可并接受学术自由的价值。它们还制定并发布自己的学术自由标准，根据社会情况的变化，不断更新着教授们对于学术自由的理解。这些规则后来在很多时候都得到了学校管理当局的尊重。[3]

然而，美国宪法作为一部公法，除了第13修正案禁止任何人蓄奴以外，它主要针对的是政府而不是对公民私人设定义务。所以不论怎样解释宪法，它都不能直接限制利益团体对大学的学术研究进行干涉。学术自由要有机会进入宪法的视野，必须以政府权力对大学的任意渗透和控制为契机。从一战开始，美国左翼运动的出现，使社会中的某些人产生了对于“红祸”的极大恐惧，一些限制左翼活动的立法也就随之出现。某些大学教员因为这些立法而被解雇。这也就使教授们的学术自由与政府的立法权力发生了直接的冲突。而宪法本是一张控制政府权力范围的法网，其职责就是为公权力划定界限。所以，当案件最终进入最高法院的那一刻，就开启了美国宪法中学术自由权利的历史。

二、学术自由的宪法保护：对相关宪法判例史的简单梳理

(1)个人学术自由权利的确立：少数意见转变为多数意见的历史

最高法院的判决中第一次出现学术自由(academic freedom)的概念是在1952年的阿德勒案中。[4]一项纽约州的立法规定教授、倡议以武力推翻政府或者作为这种组织成员的人，将被认为不适于被公共教育系统雇佣。它命令大学的董事会应当在经过告知和听证之后，确定这种组织的名单，并且把作为这类组织的成员身份作为不适于在公共教育机构任职的初步证据。原告阿德勒主张该法违宪，构成了对其言论自由以及作为或试图成为公共教育机构雇员的人的集会权的侵犯。此外，纽约州法对不称职的初步证据规定，违反了第14修正案的正当程序条款。最高法院以6：3的表决结果否定了原告的主张。明顿法官代表法院多数的意见认为教育当局作为市政雇主(municipal employer)，不能被排除对那些能证明其雇员对公共服务而言是否称职的事项的调查权;而且也不存在违反程序性正当程序的问题，因为作为利益受损的一方，原告在程序中已经被给予了提供相反证据的机会。

布莱克和道格拉斯法官的反对意见认为国家的公共教育机构的确不能成为共产主义活动的细胞和宣传马克思主义教条的讲坛，但原告应该只因为其在教育系统中的公开行为而被认定有罪。本案异议中第一次提出了学术自由的概念。异议认为，州法确定的程序导致因结社而有罪的结果，这与美国社会的原则格格不入。而且一旦社团被初步认定为具有“颠覆”的嫌疑，就导致了对她个人的听证产生了不利的影响。州法的这种程序对于学术自由产生了巨大的损害。任何社团的建立都有可能是为了反对一股歇斯底里的潮流或者因支持一项不受欢迎的计划而具有嫌疑。这样的组织中就可能有共产党的渗透和参与，他们的出现可能传染整个组织，(而使组织看上去具有颠覆嫌疑)，即使组织的计划实际上并不违法。但州法的规定使任何一个陷入该组织的成员都几乎可以被认定为有罪，因而个人必然倾向于在那些表达争论的社团面前退缩。在州法下发生的一切与在一个警察国家下发生的一切一样，所有的教员都受到持续的监视，对他们过去的仔细排查可以找到其不忠的标志，他们的言辞意见将被认为可以提供“危险思想”的线索，在这样的环境中也就不可能有真正的学术自由。

在1957年的斯威齐诉新罕布什尔州案中[5]，支持学术自由的观点开始出现在了法院的多元意见中，并对学术自由宪法地位有了进一步的肯定。斯威齐是哈佛大学经济学博士，师从约瑟夫•熊彼特。毕业后曾任教于哈佛大学，在伦敦政治经济学院进修期间接触了马克思主义经济学，学术研究志趣发生了根本转向，时任新罕布什尔大学客座教授。因为在州大学发表了一场关于马克思主义的演讲，根据该州1951年的《颠覆活动法》，州总检察长对上诉人启动了颠覆行为调查。虽然被当作颠覆活动的证人，被传唤至总检察长前，回答了包括他本人是否为共产党在内的一系列问题，但他拒绝告知他所知的关于进步党(Progressive Party)及其成员的情况以及他在州大学发表的演讲的有关问题，他认为这侵犯了第一修正案的言论自由。总检察长向地区法院申请强制其回答并获得强制令，但仍遭拒绝，地区法院判决其构成藐视法庭罪。

沃伦、布莱克、道格拉斯和布伦南法官认为州立法机关缺乏权力要求证人告知总检察长想获知的任何信息的权力。仅仅传唤证人，并强迫他违背其意愿，揭示他以往表达和结社的本质(to disclose the nature of his past expressions and associations)，就可以被认为是政府在这些领域进行干预的措施，但这里却存在着《权利法案》和第14修正案所保护的权利，毫无疑问这是对于上诉人学术自由和政治表达的侵犯。在这些领域政府应该对其侵犯极度保留、克制。

法兰克福特和哈伦法官的赞同意见同意多数的判决结果，认为要求证人回答问题侵犯了宪法保护的学术自由和政治自由;并且，州没有为这种侵犯提供基于保护州利益的正当化理由。赞同意见对学术自由有了更丰富的阐释：自然科学需要在假设与推断中成长，我们所谓的社会科学更是如此。为了社会的善，如果理解的确是一种非常关键的社会需要，那么对于社会的研究、思考就必须尽可能的不受约束。政治权力必须戒除对于这类追求明智的政府管理和人民福利的(学术)活动的侵犯，除非理由是紧迫的和不可抗拒的。基于一大群显著的证据，基于自由社会对自由大学的依赖性，上述论断是不言而喻的。这就意味着大学中的知识生活必须排除政府的干扰。

在1967年的凯伊锡安诉董事会案中，学术自由作为第一修正案特别关注的地位得到了多数意见的完全肯定，从而具有了先例的效力。[6]该案推翻了1952年的阿德勒案判决。本案的上诉人是州立大学教员。按照纽约州法，他们被要求签署保证书声明自己不是共产党;每个人都被通知拒绝签署的结果就是解雇。州以此防止其雇员中出现颠覆分子。最高法院以5：4的表决结果判决州法违宪。布伦南法官传达的多数意见认为，州法规定的具有煽动性言辞即可解雇教员的条款因其模糊性而违宪，因为没有教员能够把握对抽象教条的陈述与直接煽动的界限。州法禁止雇佣任何鼓励或者散发鼓励暴力推翻政府材料的人因其模糊性而违宪，因为它可能也禁止雇佣宣传抽象原则的人;州法规定共产党身份既构成不适合担任公职的初步证据，违宪地剥夺了结社自由，因为其不允许提供自己并非积极党员或缺乏促进非法目标的意图之抗辩。

多数意见高度肯定了学术自由的地位，认为我们的国家致力于保卫学术自由，它是一种对我们而不只是对有关教员而言至高无上的价值。学术自由是第一修正案的特别关注，它完全不能容忍法律在课堂之上建立正统观念。教室就是思想的自由市场。美国大学中自由的重要性是不证自明的。没有人可以低估在一个民主国家中这些教育青年的人所扮演的重要角色。给我们大学中的知识领袖们穿紧身衣只会使国家的未来陷于危机之中。而且也没有什么教育的领域已经被人类如此了解，以至于不会再有任何新的发现了。在社会科学中尤其如此，因为鲜有什么原则被认为是绝对的。学术不可能在一个充满怀疑与猜忌的氛围中兴旺发达。教员和学生都必须可以自由的调查、学习和评价，以得到新的成长和理解。否则文明就要陷于停滞并死亡。

至此，学术自由作为第一修正案的核心价值之一被彻底确立起来，面对立法对于学术自由的侵犯，公民可以寻求宪法的保护。在1985年的一个案例中，学术自由权的内涵再次获得最高法院的讨论，确认了机构自治也是学术自由的重要方面。[7]最高法院认为，学术自由的兴旺不只依赖于教员和学生自由和独立的思想交流，也在不同的层面依赖于学院的自主决定;基于学术理由决定接收谁入校学习的裁量权是大学的四项基本自由之一;在决定学生的学术表现和他们的晋级与毕业方面，大学教员必须有一种最宽泛的裁量权;当法院被要求审查这种学术决定的实质时，法官必须对教员的专业判断展示最大限度的尊重;除非证明负责的委员会或个人实际上没有执行专业判断，偏离了公认的学术规范，否则法官显然不能推翻他们的决定。

(2)学术自由的发展：自由的限度所在

经历了权利确立与扩充的时期之后，对学术自由的讨论一定程度上转向了对其界限的认识。没有不受限制的权利，否则人类的和谐共处就不可能。所以就应当避限制那种以学术自由的名义为自己的任性而为做掩护的情形。

在1987年的一个案例中，出现了政府以学术自由为名变相支持某种宗教信仰而违反立教条款的情况。[8]一项路易斯安娜州的法律要求州的公共学校必须平衡对待“创世科学”与“演化科学”。州法把这两种科学定义为证明创世和演化的科学证据以及由这些科学证据得出的推论，但并没有定义何为“创世”和“演化”。州法要求只要一种科学被教授，公共学校就必须教授另一种科学。为了“创世科学”，课程指导和研究服务才被发展和支持;禁止学校董事会歧视任何选择作为创世科学家或教授创世主义的人。州法宣称的目的是为了保护学术自由。公立学校学生的家长、老师和宗教领袖起诉州法违反了立教条款。最高法院的多数意见认为根据先例，如果立法机关的立法缺乏世俗目的，而证据证明立法被设计去推进特定的宗教教条或禁止教授某些教派所厌恶的科学理论，就违反了立教条款。最高法院发现本案中州法通过在公共教育的整体中以要么完全排斥演化论、要么反对演化论的宗教观点必须得到同时展现的方式来推进一种宗教教条;州法也没有推进其所宣称的保护学术自由的目标。因此，州法被认为试图利用政府的象征性和财政性支持以达成一种宗教目的，故而违反了立教条款。

在1990年的宾夕法尼亚大学诉平等就业机会委员会案中，对私立大学的学术自由，最高法院的解释倾向于限制其内涵。[9]显示了学术自由必须与其他宪法价值相协调的要求，也就更不能容许大学以宽泛的“学术自由”为名主张性别、种族等就业歧视。Rosalie Tung是私立的宾夕法尼亚大学的美籍华人副教授，宾大拒绝了她的聘用申请。她向平等就业机会委员会提出控告，认为该拒绝是为1964年《民权法》所禁止的基于种族、性别、和国别(national origin)的歧视。在该委员会的调查中，根据立法授权，委员会向宾大发出了传票，要求提供Tung和其他五位据称获得优待的男性教员的任职评审文件。宾大要求委员会修改传票，排除调取“保密的同行评审信息”。宾大主张政策考量和第一修正案的学术自由原则要求承认宾大具有一项适格的特权，或者委员会应当采取一种平衡的进路(balancing approach)，只有在证明具备超越于相关性的特殊理由时，才能调取同行评审材料(peer review materials)。

布莱克门法官传达了最高法院的一致意见，否定了宾大的主张。认为大学并不具备可以抗辩公开在聘任决定中与基于性别、种族、国别歧视指控相关的同行评审材料之义务的任何特权;并且因为委员会的传票是内容中性的，既没有命令大学内的演讲偏离或靠近某个主题或观点，也没有在禁止国别、性别、种族歧视之外为大学选择教员提供任何实质的标准，所以宾大主张其第一修正案的学术自由权所受到的侵犯是微不足道的。公开同行评审材料将会危害对于同行评审过程至关重要的保密性，使得大学获得与学术理由相关的信息来建立自己的聘任决定变得更加困难，这种危害是推测性的;至多只能在所主张权利缺位的情况下逐渐产生。

宾大所主张的特权也根本不能基于第一修正案的“学术自由”，宾大对学术自由方面本院判例法的依赖实际上是错置的。学术自由应对的是政府基于内容对大学演讲的控制以及对按照学术理由任命教员权利的侵犯问题。上诉人并没有主张任何内容管制问题，而是说公开同行评审材料会导致“教学和研究水平下降”。在任何情况下，学术自由都不能包括宾大主张的扩及同行评审材料保密的要求上。如果宾大的主张能被接受，那么许多普遍适用的法律，比如税法，都可以被认为在影响大学雇佣的情况下而侵犯了第一修正案的学术自由。

三、美国宪法对学术自由保护的启示

通过对联邦最高法院相关案件的粗浅梳理，我们可以初步总结出美国宪法在保护学术自由方面的某些特征。学术自由作为一种现代社会价值本身就是一个内涵丰富，有时甚至存在内在价值张力的复杂体系。这就决定了对于学术自由的宪法保护绝对不只是第一修正案独自能够承担的。实际上，学术自由内部不同的价值要求，使得宪法的不同部分都可能起到保护学术自由价值的功能，即使并非以保护学术自由为名。对法人财产权的保障即是一例，在学术自由概念正式进入法院并得到承认之前，它实际上起到了保护学术机构自治性的功能。[10]总之，宪法已经在国家与学者个人的矛盾冲突面前，摆明了自己的立场。

学术自由的概念，其中所包含的需要处理的问题可能更为复杂：如何平衡政府、学校、教员、学生四方的关系，从而使得学术能够在这“四角关系”难免的纠葛下获得一种不断发展与持续成长的自由感觉。当学术自由作为一种社会价值而不单只是一种宪法权利时，它就有着更加丰富的内涵：对于学生，学术自由可以意味着学习与研究的自由，包括一定范围内的选课与听讲的自由;对于教员，则可以意味着自由的研究问题、授课、并发表研究成果，具备相应的职业保障，不因正当的科研行为而遭到不公正待遇;对于教育机构，学术自由可意味着自由选定科研项目，实行学术自治，按照学术标准选任与评定教职人员等级，不受外界压力的影响。

所以，可以说，存在着包括政府与社会在内的对学术自由各种各样潜在的侵犯者，也就存在着多样化的学术自由要求。而显然，并非所有的这些要求都能立刻，以及应当成为宪法加以保护的对象。比如在今天，对于教员学术自由更大的侵害可能并非来自陷入“颠覆”恐惧的政府权力，而是来自大学管理层和学术同行的偏见与敌意。除了公立大学可视为政府机构要服从宪法之外，私立大学与学术同行都作为私方而通常不能成为宪法约束的对象，但这却并不妨碍他们侵犯学术自由;相反，这给他们提供了方便。比如，对某些激进主义研究倾向的敌意，就导致在一个同行评价对于学者学术事业发展日渐重要的学术环境里，它们在大学中的生存空间日渐受到压缩。[11]虽然，立法或许会主张学术自由的价值而对私人任意的歧视与敌意加以控制。但与19世纪末的种族歧视案类似，法院也会主张也是自然而形成的社会歧视不是法律能够消除的。[12]虽然该案所代表的宪法理论被推翻了，但是与种族偏见相比，这样的理由，用来证成伪装在学术外衣下的偏见、甚至学术政治斗争似乎是可行的。因为法院只能根据是否偏离公认的学术标准来审查学术决定。[13]但问题是公认的学术标准本身可能就是偏见的伪装。实际上，正是社会自治与自我协调的无效性，才导致了社会向立法寻求保护，有动力向法院寻求救济;而司法也有责任以立法和宪法来保护失调的社会机制下无法得到保障的某些价值。这就说明了在某些情况下，学术自由的宪法保护边界应当有继续拓展的可能

可以预见到的是，一些形式化的教条原则根本不能成为宪法拓展自己保障范围的障碍。比如同行歧视问题，就应该区分真正严肃的学术评判与那些打着学术旗号却实际上以纯粹的敌意和偏见、甚至教职分配、职级评定等等方面的私人利益为根据的任意评价。认为学者的判断都是来自科学与理性，从来没有任何偏见的看法是不可能通过事实得到检验的。尤其对于州立大学来讲，作为“政府雇员”的激进主义教员，作为一种“离散与孤立”、因而民主过程可能无法有效保护的少数。[14]如果同行评审可以被认为实际上发挥了替代作为雇主的州立大学进行雇佣决策的功能，比如同行多数决定什么刊物才具有学术价值，而一些登载激进主义研究的刊物长期因为偏见而得不到承认，导致学者在任职评级时相关的学术贡献不能获得认定;并对学者个人产生了极大的压力，以至于如果不转变研究方向，其学术生涯就不能持续下去。这时，依据宪法及相关判例，同行因其实际上的具有决定意义的“雇佣权力”也就可以被施加禁止特定就业歧视与禁止侵犯言论自由的义务。[15] 当然，正如，毕克尔所言，在这个过程中，法院应当采取“深思熟虑的速度”，应给政治机构和整个社会、尤其是是学术界在法院宣布“权利的原则”之后进行另一类的复审工作留下探讨与对话的空间。[16]以使学术自治的本质不会受到司法能动的侵害，正如一位法官所说：学术自由的观念，其根基是在学术著作中，而不是在法院[17];但是司法本身的价值也就是在多数人因秉持自己的独到观念而歧视少数人时为少数提供救济。拿捏好司法能动的尺度，的确是一门需要高超政治智慧与法律素养的裁判技术。

在这个领域，宪法保护、立法保护是与社会自我维护的界限必将处于变动不居的状态之中。最终的发展很可能取决于人心民意的走向，也就是“大众宪法观”;毕竟社会运动、政治、经济以及更多的因素引导着我们对宪法的理解，也决定了宪法的含义。[18]

注释:

[1]比如现在的“八二宪法”第47条“文化活动自由条款”就规定了“中华人民共和国公民有进行科学研究。文学艺术创作和其他文化活动的自由”。

[2]参见赵叶珠，“移植与创新:德国学术自由理念在美国的嬗变”，载《现代大学教育》，2010年第6期。

[3]参见李子江，“学术自由的危机与抗争：1860至1960年的美国大学”，载《清华大学教育研究》，2003年第5期。

[4]Adler v. Board of Education，342 U.S. 485.

[5]SWEEZY v. NEW HAMPSHIRE，354 U.S. 234.

[6]Keyishian v. Bd. of Regents，385 U.S. 589.

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01论文的选题论文的范围不宜太大，主要是因为时间不够，两年写一篇很大的论文，写不下来;就是勉强写下来了，也写不好。范围大了，你一定讲得不深人、不透彻。拿字数来说，学年论文在万字左右，毕业论文在两万字左右也就可以了。不要求写长文章，不但不要求，而且反对长篇大论。照我所知，在外国大学里，博士论文，一般也就相当汉字两万字左右，他们也是反对写大本的书。在这两万字当中，讨论问题要深人，深人了就是好文章。好到什么程度?就是要好到能作为中国语言学的好文章流传下来。这叫做“小题目做大文章”。其次谈谈论文的性质。有两种不同性质的论文，一种是解决汉语史中的某一个问题;另一种是提出问题，综合前人研究的结论。最近我看见一篇文章，一个日本人写的，他讲到中国音韵学家对上古声调的看法，他把各种说法都讲得很清楚，自己并没有提出一个结论。这样做我看也很好，把问题摆出来了，说明汉语史上这么个问题，需要我们研究解决。这种文章也是可以做的。最近看见吕叔湘先生的一篇文章，他说，提出问题就是解决问题的头一步。你连问题都提不出来，怎么谈得上解决呢?首先要注意到，还有哪些问题没有解决，前人有什么说法，哪一家的说法合理些。我们要善于发现问题，提出问题。有些人念很多书，什么问题也没有，那就不好了，等于白念了。02论文的准备所谓准备，主要就是充分占有材料。一个小小的题目，我们就要占有很多的材料，往往是几十万字，要做几千几万张卡片。加拿大教授的轻唇化的文章，后边列的参考文章有好几十篇。这是一方面，占有材料，参考人家的看法。再一方面，更重要的，如《所字别义》，把具有人家没有讲到的那种意义的“所”字能找到的都找出来，随时留意，做出札记或卡片。你别看写出来文章只有一万字，几千字，收集的材料却是几十万字。这叫做充分占有材料，材料越多越好。材料不够就写不出好文章，只能放弃，等将来材料够了再写。所以做研究生时，最好考虑选一个内容比较单一、不需要找多方面材料的题目。还有一个最基本的也是很重要的准备，就是要具备这一方面的知识，比如要做朱熹反切考，无非是论证朱熹的反切跟《广韵》的反切有什么不同。这就得先熟悉《广韵》的反切，如果没有《广韵》音系的基础知识，这个文章就做不下来。03论文的撰写撰写论文，第一点，也是最重要的一点，就是要运用逻辑思维。如果没有科学头脑，就写不出科学论文。所谓科学头脑，也就是逻辑的头脑。我常常说，科研有两个条件，一个条件是时间，一个条件是分析能力。没有时间就没法充分占有材料。要有分析能力就要有科学的头脑，逻辑的头脑。我们知道，逻辑上讲两种科学方法，一个是演绎，一个是归纳。所谓演绎，就是从一般到特殊;所谓归纳，就是从特殊到一般。我们搞科研，要先用归纳，再用演绎，不能反过来，一反过来就坏了。比如逻辑上的三段论法，大前提、小前提、结论。“凡人皆有死，你是人，你也有死。”这是演绎法，从大前提推出结论。结论对不对，关键在于大前提对不对，主要是“凡”字。“凡”是归纳出来的，我们做研究工作，就是要研究这个“凡”。怎么研究呢?就要从大量具体的材料中去归纳，从个别到一般，结论是在归纳的末尾，而不是在它的开头。所谓分析，是要以归纳为基础的，如果没有归纳就做分析，那么结论常常是错误的。凡是先立结论，然后去找例证，往往都靠不住。因为你往往是主观的，找一些为你所用的例证，不为你所用就不要，那自然就错误了。归纳的重要也就证明充分占有材料的重要。因为归纳是从个别到一般，个别的东西越多，越能证明你的结论是可靠的。也会有例外，例外少倒不怕，多了就不行了。例外多了，你的结论就得推翻。另外，有些东西，要有旁证，用与它有联系的东西来证明。比如刚才说的“凡人皆有死”，这是不完全的归纳，为什么也站得住?就因为有旁证。医学里人体结构就证明人不可能永远不死。真正掌握归纳的方法，不那么容易，但我们要尽可能的运用归纳的方法做科研工作。我们做科研工作，就要达到一个“凡”。

个案报道学术论文篇二 舒血宁注射液ADR个案报道文献计量分析 [摘要] 舒血宁注射液自1995年上市以来，在缺血性心脑血管疾病的治疗中作出了重要贡献。随着近年在临床上的广泛使用，其药品的安全性也逐渐受到人们的关注。该文通过检索国内公开发表的舒血宁注射液ADR个案报道，分别对文献中的性别、年龄、过敏史、原发病、剂量、疗程、溶媒、ADR发生时间等数据进行计量分析，旨在研究舒血宁注射液ADR发生的规律和影响因素，为临床合理用药提供参考。分析结果表明：舒血宁注射液ADR临床表现以全身性损害、皮肤、黏膜损害和呼吸系统损害为主，ADR最早发生于输液1 min后，最晚发生于连续输液第11天，从ADR发生时间具体分布来看，70%个案的ADR发生在1 h之内，显示其ADR以速发型过敏反应为主。舒血宁注射液在临床应用中，超说明书用药致ADR/ADE的比例不高，尚未发现ADR的发生程度与过敏史、合并用药有关联，其ADR的发生不完全是药品的问题，溶媒可能是一个重要的因素。 [关键词] 舒血宁注射液;不良反应;溶媒 ADR(adverse drug reaction)报道分为群案报道和个案报道，群案报道主要来自某个医院信息系统的回顾性病例分析和某个省份的ADR中心报告，报道的病例数相对较多，但缺少患者个人信息及其使用药品的描述。个案报道则来自不同地区、不同医院的单例或几例的病例报告，患者个人信息及其使用药品的描述较为详细。二者从不同的层面反映药物所引发的ADR特征，可以为临床安全用药提供参考。近几年，关于舒血宁注射液ADR个案报道的文献分析陆续发表，发表病例最多的1篇为32例[1]，最近发表的1篇为27例[2]。然而笔者通过检索国内多个数据库，发现其例数应不少于50例，说明之前的发表研究文献检索均不够全面。笔者将检索到的病例收集全文，采用文献计量学方法对个案文献进行信息提取和频数分析，以期寻找舒血宁ADR特征及其分布规律。 1 材料与方法 1.1 文献检索 检索中国生物医学文献服务系统(中文库)、万方数据资源库群、CNKI中国期刊全文数据库和VIP医药资源信息系统。检索时段为：建库时间到2013-01-11。检索策略优先查全率，检索式为：全文包含“舒血宁”and题名or关键词or摘要包含“ADR”or “过敏”or “ADR”or“输液”and不含“舒血宁片”，获得文献题录。导入文献管理软件Note Express查重，并根据摘要筛选文献，剔除非相关文献，通过CNKI，VIP，万方数据库下载全文，根据全文筛选文献，剔除非相关文献。 1.2 纳入标准 舒血宁注射液的ADR个案报道，内容应包括发生不良事件的患者基本信息、用药信息和临床表现等。 1.3 排除标准 安全性监测研究或若干例ADR汇总分析;有效性临床试验提到舒血宁注射液的ADR;舒血宁注射液的ADR文献综述;未报道不良事件表现的个案;重复发表的文献。 1.4 文献信息提取与分析 本研究共纳入37篇个案报道，共计50个案例，按照设计的ADR个案信息提取表，逐项填写信息，提取项目包括文献的题目、刊载的期刊名、报道者单位、文献发表年份、性别、年龄、过敏史、原发病、ADR临床表现、ADR发生时间、溶媒、给药途径、剂量、滴速、合并用药、药品批号和发生ADR后患者接受的处理措施及预后，然后采用频数分析的方法分析数据。 2 结果 2.1 文献发表情况 年份和期刊：自2006年起，开始有舒血宁ADR的个案报道，之后每年都有报道，其中报道最多的年份为2010年，有14篇。2006―2012年，各年份发表数量为2，4，2，7，14，3，5篇，共计37篇。这些文献分别发表于国内33种期刊，其中《中国药物警戒》3篇，《中国实用医药》、《山东医药》各2篇，其余均为1篇。 作者单位与地域：37篇文献的作者来自国内33 家医院，其中三级医院17家，二级医院16家。发文量数据显示，延边大学附属医院3篇，广西玉林市第二人民医院、解放军第253医院各2篇，其余均为1篇。作者所在地遍及17个省市，发文量最高的3个地区分别为吉林(5篇)、黑龙江(4篇)、陕西(4篇)。北方地区共发表32篇，而南方地区只有5篇。 2.2 性别与年龄 50例个案中有49例标明了性别和年龄，其中男性24例，女性25例。年龄最大的85岁，最小的31岁，详见表1。数据显示舒血宁注射液发生ADR的男女比例相当，51～60岁的患者ADR发生率最高。 2.3 过敏史 50例个案中，标明有药物过敏史者6例，其中4例为青霉素过敏、1例为炎琥宁注射液过敏、1例有药物过敏史，但具体过敏药物不详。标明无过敏史者25例，另有19例未标明是否有过敏史。 2.4 原发病 舒血宁注射液药品说明书的功能主治为：扩张血管，改善微循环。用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑栓塞，脑血管痉挛等。本研究的50例个案全部标明了原发病，60%(30/50)属于以上适应证范围内。由于部分患者患有多种疾病，合并计量分析结果显示，50例患者的原发病共计29种，缺血性心脑血管疾病的构成比为48.61%，仍为主要疾病，具体分布见表2。 2.5 给药方式、剂量、溶媒和滴速 舒血宁注射液药品说明书的用法用量中对静脉滴注的一日剂量和溶媒有明确说明：每日20 mL，用5%葡糖糖注射液稀释250 mL或500 mL后使用，或遵医嘱。本研究的50例个案中，静脉滴注49例，静脉推注1例;一次配药的剂量大部分为20 mL，有32例，其余均小于20 mL;使用的溶媒70%(35/50)为5%葡糖糖250 mL，24%(12/50)为0.9%生理盐水250 mL，另有6%(3/50)未注明所使用的溶媒;详细记录滴速的报告只有34%(17/50)，滴速大致为40～50滴/min。 2.6 合并用药 50例个案中，标明合并用药的10例，标明“无合并用药”的3例，其他37例未注明。10例合并用药的患者在滴注舒血宁注射液期间，均未同时使用其他注射剂，没有混合用药。但有联合用药，例如滴注舒血宁注射液前后，使用其他注射剂，或者口服其他药物。合并用药多为降糖、降压、抗血小板、扩冠等缺血性心脑血管疾病的常见药，也有少许抗菌、抗病毒药物。10例合并用药患者所发生的ADR程度一般，并未发现合并用药与ADR的发生程度有关联。 2.7 ADR特征 50例个案中无死亡病例，但有10例严重不良反应，7例过敏性休克，3例严重过敏样反应。舒血宁注射液的ADR累及7个系统/器官的49种临床表现，见表3，以全身性损害、皮肤、黏膜损害和呼吸系统损害为主要临床表现。 2.8 ADR发生时间 50例个案中全部标明了ADR发生距离开始用药时间，其中最早发生于输液1 min后，最晚发生于连续输液第11天，既有速发型变态反应，也有迟发型变态反应。从ADR发生时间具体分布来看，见表4，70%(35/50)个案的ADR发生在1 h之内，显示舒血宁注射液ADR以速发型变态反应为主。 2.9 药品批号 舒血宁注射液50例个案中有32例标明了药品批号，涉及国内9个厂家和1个国外的产品。其中神威药业集团有限公司11例，黑龙江珍宝岛药业股份有限公司7例，北京双鹤药业股份有限公司4例，浙江天瑞药业有限公司4例，海南通用三洋药业有限公司1例，万荣三九药业有限公司公司1例，上海新先锋药业有限公司1例，石药银湖制药有限公司1例，山西太原药业有限公司1例，德国威玛舒培博士药厂1例。 2.10 发生ADR后患者接受的处理措施及预后 舒血宁注射液50例个案发生ADR之后都立即停止输液，进行抗过敏、抗休克等对症治疗，症状均得以缓解/消失，最短时间为10 min，最长时间为15 d。 3 讨论 3.1 过敏史与ADR发生程度 舒血宁注射液50例个案计量数据显示，10例严重ADR患者均为无过敏史者或未记录是否有过敏史，6例药物过敏史患者所发生的ADR程度一般，并未发现过敏史与ADR的发生程度有关联。其中严重药品ADR的评价，参照国家药品ADR监测中心发布的《常见严重药品ADR技术规范及评价标准》(监测与评价综201026号)，对严重药物ADR进行判定，余下同。 临床研究多认为，药物及食物过敏史是影响其ADR发生最重要的因素。近年也有类似报道[3]，既往有过敏史者发生药品ADR的机会增多。例如在过敏史阳性人群中，头孢类药物变态反应和总ADR发生率比过敏史阴性者高14，10倍[4]。然而，也有报道认为既往有过敏史的患者与无过敏史的患者对药物ADR发生的情况没有显著的统计学差异[5]。有研究发现许多有青霉素过敏史的患者对头孢菌素类抗菌药并不过敏[6]。可以认为，既往过敏史并不一定会增加ADR的发生率。目前，尚无关于舒血宁注射液ADR发生与过敏史的关系的大样本研究，尚不能确定过敏史对于ADR发生率的影响。另在本次研究中，文献的计量分析结果显示，发生严重ADR的患者都没有过敏史或未记录有无过敏史，而有过敏史的患者发生的都是一般ADR。未注明厂家的舒血宁注射液的个案信息分析也显示同样结果。后查阅其他厂家的舒血宁注射液的ADR个案报道，分析结果与上述一致。目前所有的舒血宁注射液ADR个案报道(共计37篇文献，50个案例)的分析结果表明，ADR的发生程度与过敏史没有关联，故既往过敏史并不一定会加重ADR的发生程度。提示在使用舒血宁注射液时，患者无论有无过敏史，都有可能发生重度ADR，故所有的用药患者，用药期间都应密切观察。另既往过敏史(非银杏叶制剂过敏)患者也可先做皮试，若皮试结果阴性，则能酌情用药。 3.2 用药情况与ADR/事件 最近的实验研究表明，舒血宁注射液具有对缺血心肌、受损肝脏再灌注以及缺血区脑组织的保护作用，可改善血管内皮损伤、增加脑血流量、清除自由基、抑制血栓形成、降低血小板黏附率和增强机体细胞免疫活性等[7]。临床主要用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑栓塞，脑血管痉挛等。通过分析50例个案的舒血宁注射液的使用情况，发现绝大多数患者都能够按照药品说明书规定的用法用量、适应证或医嘱用药，超说明书用药致ADR事件的比例不高。 3.3 ADR特征与发生机制 舒血宁注射液的严重ADR表现主要以全身性损害、呼吸系统损害为主。中轻度ADR主要以皮肤及其附件、中枢及外周神经系统、心脑血管系统损害和胃肠系统损害为主，具体临床表现见表3。提示临床医护人员在发现以上症状时，应考虑为舒血宁注射液的ADR/事件，及时采取相应的措施。对发生ADR患者应采取立即停药，抗过敏、抗休克等对症治疗，几乎所有的ADR都可以得到控制。通过分析ADR的临床表现和发生时间，其ADR主要为I 型速发型变态反应和IV型迟发型变态反应。I 型速发型变态反应可能是银杏叶注射液中含有较高的银杏酚酸类成分有关，这些生物大分子基团本身作为抗原或半抗原进入机体刺激免疫系统产生，即抗原物质进入人体后迅速与体内预存的相应亲细胞过敏抗体IgE相结合，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放出组织胺或类组织胺物质，使多种脏器组织在极短时间内产生一系列负反应，包括小血管扩张充血，渗透性增强，以呼吸系统损害多见，严重可致过敏性休克。IV型迟发型变态反应是由于致敏淋巴细胞受抗原攻击后产生淋巴因子，造成组织损伤，故多见过敏性皮炎。提示临床使用中要对患者进行全程监测，特别是在静滴1 h内应密切观察患者情况。 3.4 严重ADR与溶媒 之前有多篇实验研究和临床报道，舒血宁注射液容易和生理盐水发生盐析反应，这可能是国内舒血宁注射液的使用说明书注明溶媒为5%葡糖糖的主要原因。然而，在临床实际应用中，以生理盐水为溶媒，也较为普遍。并且有报道，舒血宁与葡萄糖配伍ADR发生率高，而与生理盐水配伍则明显降低，目前尚没有足够的循证医学证据。本次研究中的数据表明，舒血宁注射液严重ADR的发生与使用的溶媒5%葡糖糖有较大关联。舒血宁注射液10例严重ADR个案中，使用的溶媒都是5%葡糖糖。另有相关文献报道，联合用药发现使用葡萄糖注射液配液发生严重ADR较多，而用氯化钠配液发生率较低[8]。舒血宁注射液严重ADR的发生与葡萄糖注射液的使用是否存在正相关系，5%葡糖糖作为舒血宁注射液的溶媒是否合理，有待进一步研究。 另有一项实验结果表明，同一批号的中药注射剂与不同厂家生产的输液配伍后混合溶液的不溶性微粒数有较大差别，同一个批号的中药注射剂与不同厂家生产的输液后混合溶液中所含2 μm不溶性微粒数差别甚至最大达40倍[9]。同一成分的溶媒，由于厂家的不同，且不论质量的优劣，其pH、溶解度等存在一定范围区值内的区别，这些因素可导致同一个批号的中药注射剂与不同厂家生产的同一成分的溶媒配伍后溶液质量的不同，若配伍后不溶性微粒数较多，这些不溶性微粒可造成局部血管堵塞和供血不足， 并进一步导致组织缺氧，产生水肿、静脉炎、肉芽肿，从而引起过敏反应和热原反应[10]。可以认为，有些ADR并不一定是中药注射剂的问题，而是溶媒的因素。因此，建议临床不良事件报告不仅要标明中药注射剂的生产厂家和批号，也要标明溶媒的生产厂家和批号。 输液微粒是输液过程中进入人体的非代谢颗粒杂质，直径多在1～15 μm，少数可在50～300 μm[11]。普通输液器只能截留>10 μm的微粒，而人体毛细血管的直径只有4～7 μm。大的微粒会引起血管栓塞，小的微粒进入肺循环引起肉芽肿。关于如何减少溶液的不溶性颗粒，有研究表明采用精密输液器输注中药注射剂可截留大量不溶性微粒，可以减少不溶性微粒进入血液，进而减低静脉炎、过敏反应等药物ADR的发生[12]。建议厂家配备专用溶媒，或者静脉滴注时使用精密输液器，可以有效降低其ADR的发生率。 3.5 ADR/事件相关信息记录的重要性 引起药品不良事件的因素甚多，每个因素都有可能导致不良事件的发生，有时并不一定是药品的问题，而应该考虑是否规范用药。例如注射用药操作环境、配置药液的放置时间、连续使用其他注射剂前后是否冲管等。因此，全面、及时、详细记录ADR事件的相关信息，有利于准确评判ADR事件，找出主要影响因素。本研究发现部分个案报道中有部分重要信息的缺失和错误，如合并用药、过敏史、滴速、药品批号等，建议临床医护人员在发现ADR/ADE时，应及时、准确、详细地记录各项相关信息。 3.6 局限性 本文的研究建立在为数不多的ADR个案的分析之上，代表性不强，不足以反映舒血宁注射液ADR/事件发生的全貌;个案来源于文献，可能存在发表偏倚;文献质量良莠不齐，部分信息缺失。然而，以上分析结果可以为舒血宁注射液安全性研究提供可能的线索。 [参考文献] [1] 吴昭璇.32例舒血宁注射液不良反应变献分析[J].中国中医药资讯，2011，3(20)：16. [2] 蔡志琴，周福永，章灵兮.27例舒血宁注射液不良反应文献分析[J].中国药业，2013，22(1)：29. [3] 郑妙琼，庄惠玲，孙冀芳.碘对比剂ADR与过敏史相关性的临床观察[J].中国热带医学，2006，6(12)：2221. [4] 徐瑞琴，冯喜英，汪海燕.患者应用头孢类药物ADR与其过敏史相关性的调查[J].临床医学，2009，29(4)：119. [5] 曹虹，曹芳，孙熠.眼底荧光血管造影ADR与药物过敏史的关系[J].国际眼科杂志，2009，9(8)：1624. [6] 李勇.有青霉素过敏史的患者或可选择头孢菌素[N].中国医药报，2010-3-16. [7] 史勇，王雷.舒血宁注射液药理作用研究新进展[J].医学综述，2012，18(10)：1555. [8] 杨德平.154例舒血宁注射液的严重ADR分析[J].中国药物警戒，2010，7(10)：620. [9] 黄佳，史卫忠，邢轶华.6 种常用中药注射剂与不同厂家输液配伍的不溶性微粒变化[J].吉林中医药，2009，29(8)：715. [10] 李鑫， 雷莉. 输液剂中不溶性微粒对人体微循环的影响[J].兵团医学，2006，1(1)：16. [11] 杨丽丽，历雅，康玉斌.三种中药注射剂配置后不同温度与不同时间下的微粒变化[J].护理与康复，2011，10(1)：5. [12] 韩红梅，支英杰.采用精密输液器输注中药注射剂的作用[J].中国中药杂志，2012，37(18)：2758. Adverse drug reactions case reports for parenterally administered Shuxuening based on analysis of literature AI Qing-hua1， WEI Xu2， XIE Yan-ming2* ， LIAO Xing2， WANG Zhi-fei2 (1.Post-doctoral Station， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China; 2. Institute of Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China) [Abstract] Parenterally administered Shuxuening had made important contributions in the treatment of ischemic cardiovascular and cerebrovascular diseases since its use in 1995. Parenterally administered Shuxuening is widely used in clinical practice hence concern over its safety has gradually arisen. Based on published adverse drug reaction(ADR) case reports， this article analyzes cpatient characteristics and other data including： gender， age， history of allergies， primary disease， dose， treatment course， solvent， ADR occurrence and time scales. This will provide a clinical reference regarding ADRs to parenterally administered Shuxuening and influencing factors on their occurrence. Analysis showed that ADRs clinical symptoms include systemic damage， with damage to the skin， mucous membranes and respiratory system most common. ADRs occurred earliest after 1 minute of infusion， and after the 11th day at the latest. 70% cases of ADR occurred within 1 hour， therefore rapid occurrence is a primary clinical characteristic. The medication was largely used in accordance with the drug manual， and of the association of ADRs with allergies or different drug combination was not high. The occurrence of ADRs may not be entirely associated with the drug but the solvent used in its manufacture may be an important factor. [Key words] parenterally administered Shuxuening; adverse drug reactions/adverse drug events; solvent doi：10.4268/cjcmm20131847 看了“个案报道学术论文”的人还看： 1. 个例报道的书写攻略 2. 新闻报道策划的范文3篇 3. 传播学学术论文 4. 案例分析行政管理论文 5. 护理个案研究论文范文

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