美国药师发表论文

随着我国医疗卫生事业的飞速发展，医生的地位是越来越高。下面是由我整理的医生学术论文，谢谢你的阅读。

浅谈临床医生的创新

【摘要】临床医学的特点是研究未知数最多的人类自身，在临床诊疗工作中探索与创新的本质是排除错误，不断进步，服务病人。但近几年来，国内医患关系比较紧张，医生们宁愿做“太平医生”而不敢创新了。本文就此问题做一简要浅析。

【关键词】临床医生 探索 创新 风险

中图分类号：R197文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-301-02

我常喜欢看中央电视台CCTV10科教频道的一个品牌栏目----探索与发现，也经常由此想到临床工作一线的医生，在日复一日大量而又繁琐的临床工作中，有没有探索和发现呢?回答当然是肯定的。医学是一门仍在探索的科学，人类对自身和疾病的认识，至今还是处于“童年阶段”。面对充满未知的医学世界，医生们只有不断探索，才能获得或发现新的认识。一部医学史，充满了探索与发现，才成就了今天的医学。我们临床医生现在所学习、认识、掌握和应用的医学，无论西医还是中医，无论内科还是外科，无论手术还是用药，都是由无数“医学哥伦布”先驱们为我们所探索、发现和揭示的。探索与发现的起点有时清晰，有时模糊，却永无止境。

临床医生们身边的病例和诊疗工作中有着许多未知与疑难的问题，带着疑问去查找文献资料，求教老师或同仁，参与会诊讨论，上网发帖求助，使出浑身解术利用各种渠道来寻求解决办法，这就是在探索。找到了问题的根源、奥秘，找到了新的、好的诊疗技术、方法或术式，甚或会有小小的创新与发明，这就是发现。看似很普通，很平常，却深刻地反映出科学活动的思维认识过程，目的是找到客观存在的事物或规律，以帮助医生们战胜疾病。

然而，世事都有两面性，探索就意味着冒风险。最近几年，国内的医患关系比较紧张，医生“带着钢盔开着坦克”行医，自我防护意识越来越强，该做的手术不做了，该冒的风险不冒了，该创新的不创新了。临床医生们不求有功，但求无过，宁愿做“太平医生”。在医患关系和谐的年代，医生的失误往往能够得到患者的理解，这才促使医生不遗余力地为患者治病，从而加快医学的进步。对于现在的医患关系紧张状况，大多数临床医生的内心都充满了矛盾与苦闷。我们既希望探索医学禁区，又害怕患者无理取闹，使本来单纯的医学问题，最终上升为法律纠纷。为此，许多医生不得不选择“无为而治”。

一代名医张孝骞曾用“如临深渊，如履薄冰”来形容现在国内从医的谨慎。医生面临的病人个体差异巨大，诊疗过程时刻存在犯错误的可能。因此，有些医生感叹，如果把每个医疗过程倒过来分析，多数都能发现一些治疗过程中的某些不足。为此，美国医学会于1999年发表了著名的“人非圣贤，孰能无过”公告，指出：公众必须认识到医生也是人，也会犯错误，把所有医疗缺陷的责任都归结在医生身上是不公正的。有资料显示，即使在医疗技术更发达的西方国家，医疗缺陷的发生率仍高达10%～15%，比一些恶性疾病造成的死亡人数都多。

我们目前对医疗缺陷还缺乏理性对待的态度，医生对自己的医疗缺陷有种神经质的忌讳。与此同时，我们国家对医疗缺陷缺乏一个切实可行的应对办法，飞机失事，国家有一套赔偿标准来安抚家属，可是对医疗缺陷却没有明确的赔偿标准，于是医疗纠纷中的争执和天价赔偿屡屡见诸报端，这更加剧了医务人员对医疗缺陷的逃避。如此，在面临患者质疑的时候，就把医德、规章抛在脑后，通过修改病历来“保命”。而我国法律规定的医生“举证责任倒置”，也使我们医生处于不利地位。而且，当前医生和医院的隶属关系，使得某个医生的过失，成为某个医院的过失。一旦发生了赔偿，一般也需要医院承担大头。在这种情况下，医院在共同利益的作用下，会不遗余力地为医生修改病历创造条件，甚至敦促、指导当事医生修改病历。

相比起来，国外医生的独立执业的管理方式就显得合理些。在很多国家，医生尽管和某些医院发生工作关系，但其利益是独立的，其和保险公司直接挂钩，病人找医生看病，然后到保险公司报销，包括医疗缺陷，也可能由保险公司来买单。可是一旦某位医生经常遭到患者投诉，赔偿超过一定数量的时候，保险公司就可能和该医生解约，而医生一旦失去了保险公司的支持，就意味着病人找他看病没有保险公司报销，那么一般也就很少有患者会找他，他也很难和医院签订工作合同。这种医生自己为自己负责的模式，既可以增强医生的责任感，也可以避免医院和医生因为利益关系，玩“猫腻”共同应付患者的情形。面对医疗缺陷，如何让医生相对独立出来，应该是当前医疗改革需要认真面对的问题。

没有失误也可能失败，没有失误并不意味着成功。没有错误就等于完美无缺吗?答案当然是否定的。更何况，从来不犯错误的医生是没有的。医生们的这种“无为而治”，不仅阻碍了医学进步，也损害了患者的根本利益。医生应该怎么办?医学应该怎么办?

医生这个职业，是相当特殊的职业。因为人命关天，所以，对这个职业的要求更高一些。就拿大学本科来说，正规的医科大学的学制要比普通大学多上一年。毕业以后，必须要当相当长时间的住院医师，要有相当长时间的实践，才有可能真正当上医生。但是，医生又是个高风险职业。除了确实因为医术不高或因为疏忽可能发生人命关天的问题外，来自病人家属的误会也不得了。因为医生接触病人，而没有一个病人不希望自己尽快好起来，医生又不能保证每个病人都尽快好起来，这样，势必会发生医生和病人的摩擦，经常听到的新闻是某某医院某某医生又受到了病人家属的攻击。受攻击的医生中，应当有不少人是无辜的。不是他们不想治好病人，而是他们回天乏术。这个回天乏术不是医生的手段不高强，而是病人已经病入膏肓。

医学有很大的局限性，因为医学的特点是研究人类自身，而人类自身的未知数是最多的。医学的局限性在于认识的局限，而认知也是相对的，也许是片面的，过后是错误的。医学原理也会如此。科学并不会说“我什么都知道”，科学只知道一部分。“包治百病”肯定是谎言。医生对病人说话一定要留有余地。什么都能治，就意味着什么都不能治;没有任何副作用，就意味着没有作用。医学的局限性还在于方法的局限性，100年前没有输血、没有抗生素、没有真正的麻醉。疾病不可能被人类征服，它们总是伺机反扑，或者“提升水平”，把人类推向陷阱。

医生的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身。治疗并不意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤，减轻痛苦而已。2004年4月《英国医学杂志》曾刊登这样一段话：对于有些“病”(至少60余种)，没有必要采取什么方法去治疗，没有确凿的证据说明有什么方法有效，也许不治疗比用什么方法去治疗更好，也许最好的方法是不去治疗。

医疗也有很大的风险性，因为医疗的特点是在获的人体上实施诊断和治疗。医疗的风险性存在以下几种，诊断风险：误诊、误伤。用药风险：毒副作用、剂量耐受差异、过敏。手术风险：麻醉、出血、损伤、感染。风险在于疾病的复杂、认识的局限、技能受阻，也有责任心和经验不足。医疗是服务性行业，却是特殊的、极大风险的服务。医学是一辆行使在高速路上的破车。各种媒体电台将医学推向尴尬，使医生陷入无奈。医生的手谨慎而颤抖。医生只能以“尽可能”“尽力而为”的表达得到理解。

作为临床医生，要有为科学、为患者献身的精神。一名医生如果不愿冒险，就只能成为“修机器”的匠人，而不能成为医学大师。医生的冒险精神不仅来自于对真理的追求，也来自于对患者的感情。人心都是肉长的，只要医生深怀仁爱之心，患者都是通情达理的。当然，患者理解医生也是有条件的。在临床中，尽管误诊是客观存在的，但医生不能以此为借口，无视生命的尊严，随意让患者付出无谓的牺牲，承受无谓的痛苦。患者可以宽容正常的失误，却无法宽容因敷衍塞责、草菅人命造成的失误。

中国古代政治家、哲学家说：做事要“通天理、近人情、达国法”。作医生也当如此，对医生而言，天理即为自然规律、疾病的发生、发展过程。人情即为人的思想、意识、情感和意愿。而国法即为诊治的原则、规范、技术路线、方法技巧和政策。临床医生在日常诊疗工作中探索的本质就是排除错误，不断进步，服务病人。“先病家之忧而忧，后病家之乐而乐”，充分体现了医学仁爱的真善美精神，这种精神正深深地植根于现代医务人员之中。无论时代和社会环境发生怎样的变化，这仍然是中国医学的主流。

郎景和教授的这样一段话，很值得我们临床医生好好回味的：珍视自然的每一种状态，是客观地看待科学。科学不是万能的。认识无限，而我们认知的程度和探索的范围总是十分有限的。疾病的诊治要遵循两个原则：科学原则与人文原则。科学的原则是针对病情而言的，需要对疾病的病理、生理、治疗方法和技术路线而采取科学谨慎的原则;人文原则是针对人情而言的，需要对病人的心理、意愿、生活质量、个人与家属要求而采取人文关怀的原则。

现金的医学模式是：生物-心理-社会。医生要将科学与人文交融：有完备的知识基础，优秀繁荣思维品质，有效地工作方法，和谐的相互关系，健康的身心状态。医生与病人和病人家属的交流是非常重要的，交流是诊断、治疗、医学发展和医疗纠纷防范的关键环节，也是医德的表现。新时代的临床医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交流者。

临床医生们的探索与发现之路就是一条临床医学研究之路，是理论联系实践、修炼求道、功成自然之路。临床科研的土壤就在临床诊治的病例、病案之中，关键是善于发现问题，要有思维、学术的敏感性，抓住问题就去研究、去探索，在探索中产生创造性。临床医生在工作中的探索与发现之路更是一条深入云端的羊肠小道，需要咱们临床医生们具备一种执著的献身精神，一种事业激情，一种睿思智慧和一种行动习惯，不是为了寻求功利，而是为了选定的目标和使命而去苦苦探索的。真正使医生能力和智慧提高的是病人。病人是病理现象的展现者。只有这时(在病人面前，而不是在书本上)，医生的双眼才能焕发智慧。病人是医生真正的老师。专业和技能的学习和提高是必要的。人文修养和哲学理念具有根本性、终身性。不要把自己限定在一个狭窄的领地内，我们需要学习的更多更多……

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在美国，执业药剂师同医生、律师一样拥有很高的社会地位。他们的职责是负责对医生开出的处方药进行复核，对非处方药物进行监控和指导，对顾客病人进行药物咨询和用药辅导。2013年12月，根据美国著名民意调查公司盖洛普的调查结果显示，有70%的美国公民表示完全信任药剂师，仅次于排名第一的护士，位居最受美国民众信任的职业第二名。据统计，截至2010年，在美国共有27.49万注册药剂师，预计2020年这个数字会增长25%之多。其中超过65%的药剂师被零售药店雇佣，但也有一部分药店经营者来兼职本店的药剂师。另外有22%的药剂师供职于医院，其余人数则是分布在邮购药房和网络药店。这样的从业比例是与中国截然不同的，在我国，截至2014年11月，拥有执业药师数量最大的是社会药房，占比达到了77.4%，其次是批发企业为19.1%，而受聘于生产企业和医疗机构的人数则少之又少，仅有1.9%和1.6%。 在薪酬方面，根据2010年美国药学职业薪酬调查显示，药学主任的薪酬为每年12.52万美元、零售药店药剂师为11.36万美元（70.5万人民币）、医院药剂师为11.17万美元（69.3万人民币）、邮购药店药剂师为10.93万美元（67.8万人民币），而供职于诊所的药剂师的薪水为11.34万美元（70.35万）。由此可以看出，除职位级别差距外，受聘于零售药店的药剂师的平均薪酬是最高的，而供职于邮购药店的药剂师的收入是所有类别中最低的。 在美国，要成为一个独当一面的药师大约要花8~13年：4年科学本科 + 4年药学博士 + 1~2 年轮转 + 1~3 年进修 。除了4年科学本科，其他背景的学生也可以选择没有学位的2年实验科学项目：包括解剖学、生理学、药物生物化学、生物学基础、物理学基础、免疫学、有机化学和药房轮转。 药学博士是成为药师的第一个职业学位。完成药学博士需要4年，前3年是必修基础课，除了药学以外，还有药物法、伦理、病人沟通和如何与医生合作的课程。在第二、三年，学生就应该选好了未来自己的工作方向，并选相关的专业课：如药物治疗、生物统计、健康管理或临床专科。第四年是完全的药师临床训练：包括在医院跟药师的诊、指导病人用药等。每个轮转持续4~6周，学生大多数需完成7~10个轮转才能毕业。药师博士毕业后，还需要完成药师执业考试（NAPLEX、MPJE或FPGEC）。 美国特别重视药剂师的教育工作，在1932年便已设立专门的药学教育委员会（ACPE），作为药科学校的专职认证机构。ACPE的职能是保证和提升药学专业教育的质量，其委员主席是由美国药科大学联合会、美国药剂师联合会、国家药学委员会所联合认任命的。若想在美国获得药剂师的执业资格，申请者必须要参加药剂师资格考试，并且只有ACPE认证的药科大学毕业生才有此资格。 目前想要通过ACPE的资格认证，申请学校就必须要在以下几个方面通过审查和考核： 1、学校的发展目标以及未来规划；2、学校的组织管理机构；3、课程安排；4、学生资源；5师资结构；6、学校设施。不要以为一所学校通过了以上的审核就可以获得ACPE的认证资格了——在尚未招到学生并完成学业之前，他永远都只是一所等待获得批准的预备学校。但是处于这个阶段的药科学校就已经可以开始设立符合ACPE标准的相关药学课程了。按照惯例，最终成功申请成为ACPE认证的药科学校一般需要六年的时间。 美国 社区执业药师 的主要工作包括：配药，指导社区医生用药，管理药店相关工作人员，教育患者用药，给患者提供健康生活意见等。一般的流程是：医生将处方直接发到药店，包括病人的年龄、性别、过敏史、病史、保险公司等。药店药师输入医生处方后，可打印出标签，准备好药品，同时将处方发给保险公司，而保险公司会立刻回复患者和保险公司共付的比例。执业药师将医生处方、标签、药品核对后，如果准确无误就配药给病人，并给予相关咨询。 如果病人在同一连锁药店买药，药师则可以看到病人的病历和用药情况，这样就可以监测药物相互作用和潜在过敏反应。药师通常还参加社区健康项目，没钱去医院的穷人可以从药师这里咨询病情，特别是糖尿病胰岛素用药指导等。同时，药师还可以为病人开疫苗的处方，如流感疫苗。从2008年到2011年，药师开的疫苗数量从60,000升至150,000。 医院执业药师分为全科药师和专科药师。 基本流程是医生开处方，药师审核处方，技术员调配，药师核对，随后由药师发药并进行用药咨询。门诊的全科药师主要在门诊药房，专科药师在专科诊所、内科诊所、家庭医生诊所、老年科诊所；病房的全科药师主要负责中心药房和普通病房，专科药师主要负责器官移植、重症医学、感染等专科病房。如Nebraska医院的门诊药房共有8个药师、20个技术员，主要负责门诊患者处方调配和出院带药。医院药房还会由药师和医生代表组成一个委员会，商订医院的处方集（Formulary），如果医生开的药品不在处方集之内，药师还需给医生打电话建议选用处方集内效用相似的药品。 门诊专科药师进驻诊所和医生一起工作，并有一定范围内的调整用药和处方权。例如，对于抗凝的病人，药师需要每天观察INR值和实验室检查，若有问题则与患者电话联系或者预约患者来门诊复查，需要调整用药时可以在电话中告知患者调整方法。对于老年患者还需要对用药记录进行重整：早上从电子病历系统中调出当天来诊的患者资料，根据以往实验室检查计算肌酐清除率，并决定是否需要调整用药剂量。 病房全科药师的工作职责包括确认用药医嘱、回答用药咨询、药学干预及记录、病历用药回顾和参与抢救。每个新开的用药医嘱都需要药师审核：是否有适应症、禁忌症，处方是否必要，用法、用量、给药途径是否合适，是否有药物相互作用等。医生还会下药师会诊的医嘱，包括入院用药重整、万古霉素剂量调整、抗凝药监测、胰岛素剂量调整等，药师也会完成相应的病程记录，供医生、护士查阅。一些不常用的药物需要药师会诊才能开出来，例如高级抗生素。医生若下医嘱说明“药师负责（per pharmacist）”，那么全部交给药师来检测、调整，如使用全营养液的患者，药师需要根据电解质的情况进行营养液调整；每天查看所负责病区新出来的细菌培养和药敏结果，据此对抗菌药进行调整。其实相当于每个住院病人都配备有一名全职药师，只是大多数情况他们都只是在后台默默审方子，用药复杂时才会请他们会诊。 患者出院时，药师首先查看医生的出院医嘱，对比患者生命体征、近期实验室检查、主治医生的病程记录等核对出院医嘱是否需要调整。若没有问题，药师予以确认出院，并将电子处方发到病人的药房（全美范围内）。病人出院如果直接回家，即可在家附近的药房取药，同时病人会得到一份详尽的出院指南，包括用药说明等。如果是去护理机构，药师会直接把用药信息发给护理机构。而在国内，出院前往往是没有受过相关训练的护士为病人解释如何用药。 病房专科药师的职责依科室的方向而各异。例如在移植病房，药师会全程参加科室查房：主治医、住院医、护士、药师一起讨论病人病情和下一步用药计划。一些小型医院没有专科药师，则会与附近的综合医院专科药师签合同，以获得相应的药物咨询。 中国人可以申请美国的执业药师，但有相当大的难度，基本上要求以下几点： 1.良好的英语沟通能力，你的专业知识再好，如果没有语言表达的话，也不能去更好的服务于患者。 2.专业知识和专业技能要牢固，这一方面我们国内的药学教育远远不够，主要差在临床药学的实践上。在美国，作为药剂师，你必须具有类似医生的一些知识，以便你能准确的服务病人。 3.专业词汇量非常大，你须准确无误的表达和应用。 这只是基本的素质要求，严格的硬性规定大家如果有兴趣可以访问其网站 National Association of Boards of Pharmacy 了解详情。说到底，哪怕是一个美国人，要申请成为药剂师也并不容易。与其看着人家碗里的香饽饽，不如好好考虑一下如何在中国通过执业药师考试吧。