案例: 重症监护室住一高血压脑出血患者,女,59岁,“血肿清除术”后第四天,可遵嘱动作,于今日医生在场的情况下,遵医嘱拔除气管插管。之前,给予地塞米松10mg静冲。充分洗净痰液后给予拔除。 管道拔出后,患者瞬间表现呼吸困难,有喘鸣音,继而紫绀,呼吸停止,血氧饱和度下降。在场所有人员立即进入抢救状态。置口咽通气道,简易呼吸器加面罩辅助呼吸,加大吸氧流量,通知麻醉科重新置管。 大约两分钟后,自主呼吸恢复,氧饱和度升至92%,但仍伴有呼吸不规则及暂停。麻醉科赶到后,再次重置气管插管。患者自主呼吸渐渐平稳,生命体征趋于稳定。 这突如其来的变化,着实让我们紧张忙活了一阵子,幸好病人可以转危为安,这才让在场的所有人都松了一口气。 气管插管拔除后出现喉头水肿的情况在工作中也遇到过,但不多见。那么出现这种情况的原因在哪里?拔除的时候如何预防,事先应做好哪些准备呢? 点评:气管插管属于救命的通道,它的拔除时机需要专业医生的专业判断,需要事先做好充分的准备。 拔管的指征:通俗的讲就是气管插管的指征已经不存在了,就可考虑拔管了。拔管前做好充分评估,如病人意识清醒,可遵嘱动作,吞咽及咳嗽反射存在,拔除后具有呼吸道清洁能力等等。 出现喉头水肿的原因: 1.气管插管机械性损伤:如操作粗暴、导管过粗过硬、气囊压力过大损伤气道粘膜,以及体位不正、插管次数多或插管固定不好,使插管上下活动,均可增加创伤机会,导致喉头水肿的发生。 2.留置胃管将食物及胃液返流至咽喉部,造成局部刺激。 3.未充分吸痰,导致气管插管周围痰液残留,长时间残留的分泌物引起呼吸道感染,局部粘膜充血水肿,造成咽喉部狭窄,引起呼吸困难。 4.疾病引起的应激反应,引起毛细血管渗漏综合症,加上插管刺激血管内皮的损伤,使渗透压发生改变,液体聚集在黏膜组织相对疏松的喉部,从而引起水肿。 5.留置过程中,气囊压力过大或者意外脱管造成创伤机会的增多。 6.拔管时未充分抽空气囊,造成声带损伤。预防: 1.插管时要有专业培训过的医生操作,争取一次成功。插管过程动作轻柔,不暴力送管。根据病人的情况选择合适型号的导管。情况允许,减少使用管芯。 2.鼻饲流质时,要抬高床头,缓慢推进。避免在进食后30分钟内吸痰,防止食物返流至咽喉部。3.置管期间,做好气管插管的护理。定时翻身扣背,雾化吸入。及时吸痰,吸痰要充分到位,保证将气管插管内的痰液充分吸净。吸痰过程动作轻柔,避免反复插入吸痰管道。每日两次做好口腔护理,以免引起口腔感染。 4.预防黏膜水肿药物的应用,定时定点按规定给药。 5.有条件者,定期测量气囊压力,防止压力过大造成黏膜损伤。 6.妥善固定气管插管,防止导管上下移动对黏膜的刺激。翻身时注意保护,防止牵拉、受压、意外脱出。 7.保持呼吸道通畅,必要时,在条件允许的情况下进行声门下吸引。 8.置管期间,患者的头部尽量稍向后仰,以减轻插管对咽喉壁的刺激。对烦躁不安者,应应用镇静药物,防止头颈部自由摆动,造成插管对气管黏膜的创伤。 8.密切观察病情,条件允许时,尽早拔除,避免长时间的留管,对留置72小时以上者,应改为鼻插管,减少插管对声门的压迫。 9.拔管后及时雾化吸入,一是:可以湿化气道,二是:可以减轻黏膜水肿。 拔管前的准备: 1.做好心理护理,让其充分认识拔管的必要性及安全性,消除恐惧心理,取得配合。 2.备好口咽通气道及气管插管所需物品,备好急救物品,必要时备无创呼吸机,以备不时之需。 3.彻底充分吸引气道分泌物,清除口咽部及鼻咽部的分泌物。在气囊放气的同时,利用呼吸机或者简易呼吸器,经气管插管给予较大的潮气量,以期在塌陷的气囊周围形成正压,将潴留的分泌物冲到口咽部,再给予吸出。以免分泌物误入肺部及口咽部,形成感染或者窒息。 4.加大吸氧流量,增加体内氧储备。有呼吸机者可给予纯氧几分钟,再进行拔管。 拔管时的注意事项:1.拔管前给予地塞米松10mg静冲,吸入性布地奈德混悬液雾化吸入,吸入性布地奈德混悬液为不含卤素的肾上腺皮质激素类药物,具有抑制呼吸道炎症反应,减轻呼吸道高反应性,缓解支气管痉挛等作用。 2.充分吸痰后,置吸痰管于气管插管最深处,气囊放气,边拔管边吸痰,防止痰液存留在口咽部,引起窒息。同时鼓励患者咳嗽。 3.拔管过程动作轻柔,避免拔除过快,引起对气管黏膜的损伤。 4.拔出后,立即评估患者气道是否通畅,是否有喘鸣音及呼吸困难。 拔管后的护理: 拔管后的护理非常关键,它关系到患者的预后。拔管后应用毛巾类物品垫起肩部,开放气道,防止喉头水肿所致的缺氧。30分钟后,复查血气分析,6小时内禁食,防止呛咳引起呼吸困难。 如果出现严重的喉头水肿,激素治疗无效者,应紧急再次重置气管插管,待病情稳定后行气管切开术。拔管后早期呼吸道护理对预防并发症意义重大,应鼓励帮助患者咳嗽咳痰,翻身扣背,雾化吸入。鼓励患者深呼吸,必要时给予吸痰。 参考文献: 1.贾灵芝,实用ICU护理手册.北京:化学工业出版社, 2012.5 2.刘俊杰,赵菌.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2007:499