护理评估量表文献

患者王力，男，69岁， 退休干部，平素爱饮酒，不抽烟，今晨起床后头痛,咽痛来诊。查体: T:5t, P:118次/分， R:32次/分， BP170/95mmHg。 患者神志清醒，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏;咽部充血。1年前曾患脑卒中，病后服用“硝苯地平”，常忘记按时服药，现左侧肢体功能障碍，肌力3级，左耳听力下降。诊断: (1) 上呼吸道感染; (2) 高血压脑卒中后遗症。现收住神经内科病区，责任护士为其测量生命体征。根据案例写出评估内容

护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大护理评估概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。护理评估：目的：（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。（2）建立病人健康状况的基本资料。‍（3）为护理科研积累资料。内容：（1）一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。（2）精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。（3）生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。（4）环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。（5）感觉状况：视觉；有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在。（6）运动神经状况；行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。（7）营养状况：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史，检查或服药对食欲有无影响。（8）排泄状况；平时的排便习惯与规律，目前有无改变，引起改变的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。（9）水、电解质平衡状况；正常摄入及排泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。（10）循环状况；脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。（11）呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。（12）体温状况；病人对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，病人出汗的时间和方式，有无盗汗。（13）皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑。（14）舒适和休息状况；不舒适的原因，哪些措施可使病人感到舒适，病人睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。方法：（1）系统地观察 : 即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院时期，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料。（2）交谈 : 交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。分析整理资料：将收集记录到的资料按照FayAbdellah的21个问题分类，或按MarjoryGordon的11个型态分类，但比较常用的是按AbramhamMaslow的五个基本层次需要来整理分类，然后作出如下推论：（1）无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。（2）发现问题的项目，包括现存的和潜在的。（3）合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员的合作来解决。

护理评估的方法医学教育网2019-04-29大号想看日出必须守到拂晓，初级护师的考试即将到来，建议各位初级护师考生稳定心态，一步一个脚印的复习是通过考试的最佳途径。医学教育网小编为各位考生整理了基础护理学中的护理评估的知识点汇总，请注意查看。一、资料的类型（一）主观资料病人的主诉，是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。（二）客观资料护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。二、资料的来源病人的健康资料主要源于六条途径。病人是健康资料的主要来源。病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。有关保健人员，如经治医师、营养师、心理医师等。病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。体格检查所见。医疗和护理的有关文献资料。三、收集资料的方法（一）观察——护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。视觉观察：运用眼睛收集健康信息的方法，如观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸医 学教育网原创方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度和湿度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味，如呼吸、呕吐物、尿液、汗液的特殊气味等。（二）交谈——护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。方式：有正式交谈和非正式交谈两种。（1）正式交谈：按护患医学教育网原 创双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。（2）非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；向病人明示谈话的目的和所需的时间；抓住主题，引导交谈；注意倾听，及时反馈；语句表达清晰，语意明确。语速适当；谈毕小结。（三）查阅——在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。常用分类方法：马斯洛（Abraham Maslow）的需要层次论——即生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要、自我实现需要。戈登（MGordon）的功能性的健康形态——主要有健康管理、代谢、排泄、运动、睡眠、感知、自我概念、关系、生殖、应激耐受和医学教 育网原创信念。北美护理诊断协会的个人反应形态——构架为交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉。想要了解更多2019年初级护师考试相关知识点请关注医学教育网初级护师栏目！我们提供专业的备考经验技巧、精炼的复习资料，助力你的2019年初级护师考试！打开APP看资讯 更多更快更新鲜 >>小编精选中国卫生人才网2020初级护师成绩查询入口开通！【报分有奖】2020初级护师成绩已出 参与晒分赢取现金大礼！【1元秒杀】备战新考期！260元学费助力券包 1元限时秒杀！2021年初级护师辅导方案全新升级开启预售！赢在起点！分享：