幼儿特发性关节炎相关研究论文

幼年特发性关节炎 (JIA) 是一种慢性疾病，以持续的关节炎为特征，典型的关节炎的表现是疼痛、肿胀和活动受限。“特发性”的意思是我们并不知道这种病的原因，“幼年”在这里的意思是症状出现的年龄小于16岁。慢性病的意思是什么？一种疾病被认为是慢性，是指这种病经过正规治疗并不能导致疾病的立即恢复，而仅仅是症状和实验室检查结果的改善。这就是说，当疾病被诊断时，并不可能说清楚这个孩子的病要持续多久。它是常见的吗？JIA是一种罕见的疾病，儿童发病率大约为80-90/10万。这种病的原因是什么？我们的免疫系统保护我们免于感染（病毒和细菌）的侵袭，免疫系统能够识别外来的和潜在的危险，并能区别于自己的组织，对外来组织予以清除。已有确切的证据说明，慢性关节炎是免疫系统的一种继发性的反应（由于尚不清楚的原因），它是由于免疫系统部分丧失了区别“外来”和“自己”细胞的能力，因而破坏自己的关节成分。因此，这些疾病如JIA，也叫做“自身免疫性疾病”，意思是免疫系统对自己身体的器官起反应。然而，如同人类的大部分慢性炎症性疾病一样，引起JIA的机理是不清楚的。它是一种遗传性疾病吗？JIA并不是一种遗传性疾病，因为它并不是由父母直接传到他们的孩子的。但却存在一些遗传因素导致对疾病易感，大部分这些因素仍然在被研究。科学家公认的是，这种疾病是多因素的。意思是个体的遗传易感性和环境因素（可能是感染）结合而导致疾病。即使存在对疾病的易感性，也很少见同一个家庭中有两个孩子患病。JIA如何诊断？当符合下列情况时，医生诊断JIA。它包括：发病年龄小于16岁，关节炎持续超过6周（主要是排除病毒感染后暂时性关节炎），发病原因不清（意思是所有能引起关节炎的疾病已经被排除）。换句话说，JIA这个词包括了所有的儿童期发病的，原因不清的持续性关节炎。在JIA中，关节炎的不同形式已经被鉴别（见下面）。因此，JIA的诊断是以持续性关节炎为基础，并且通过病史、体格检查、实验室检查仔细除外任何其他疾病。关节发生了什么改变？围绕关节的关节滑膜（通常是非常薄的）增厚，有大量炎性细胞浸润，滑膜腔内液体增加。这些改变引起了关节的肿胀、疼痛和活动受限。关节炎的一个特征性的表现是关节僵直，发生在长时间的休息后，因此，特别在早晨容易出现（晨僵）。患病的孩子为了减少疼痛，常常保持关节在半屈曲位，这种位置叫做“止痛位”，是为了强调保持这个位置是为了减少疼痛。如果没有合适的治疗，关节炎可能由下面两个机理造成损伤：a) 滑膜增厚（伴有所谓的血管翳形成），由于多种物质的释放，引起关节软骨和骨质的破坏；b) 长期维持疼痛位置，引起肌肉挛缩，肌肉或软组织的屈曲，导致屈曲畸形。这个病分为不同的类型吗？JIA分为几种不同的类型。他们的主要区别是是否存在全身症状，如发热、皮疹、心包炎（全身型 JIA），以及受累关节的数量（少关节炎型和多关节炎型JIA）。根据规定，不同类型的JIA是根据患病开始6个月的表现而定义的，所以，这些疾病的类型也叫发病的类型。全身性 JIA. 除关节炎外，存在全身性的表现（全身性的意思是身体的各个器官都可能受累）。主要的全身症状是高热，常常伴有粉红色皮疹，皮疹出现在高热时。其他症状有肝脾淋巴结增大、心包炎、胸膜炎。关节炎常常是多关节炎（5个或5个以上关节受累），可以在起病时或在以后出现关节炎。这种类型可以出现在任何年龄的儿童。大约有一半的病人以全身表现为特征，这些病人的远期预后较好；另一半病人的全身表现在一段时间后逐渐消退，而关节症状变得更加重要。在少数情况下，全身症状与关节表现同时持续存在。全身性JIA约占所有JIA的不足10%，主要出现在儿童，成人是很少见的。多关节型JIA. 其特征是在疾病的开始6个月，受累关节为5个或5个以上，无上述提到的全身型的表现。根据血液中是否存在一种自身抗体--类风湿因子（RF），将多关节炎型JIA分为两型：RF阴性和RF阳性。1）RF阳性多关节炎型JIA. 这型在儿童是罕见的（占所有JIA病人的5%以下）。认为这型与成人的RF阳性类风湿性关节炎相同（成人慢性关节炎的主要类型）。常常表现为对称性关节炎，最初主要影响手和脚的小关节，然后发展到其他关节。好发年龄小于10岁，女孩多于男孩。这是关节炎的一种严重形式。2）RF阴性多关节炎型JIA. 这型约占所有JIA病人的15-20%。这是一类复杂的形式，可能包括了不同的疾病。这型可以发生在任何年龄，其预后也是非常复杂的。少关节型JIA. 其特征是在疾病的开始6个月，受累关节少于5个，无上述提到的全身型的表现。常累及大关节（如膝关节和踝关节），非对称性。有时仅为一个关节受累（单关节型）。一些病人关节受累的数目在患病6个月后增加到5个或5个以上，这种类型叫做扩展性少关节炎。少关节型发病年龄常常小于6岁，女孩多见。经过合适的治疗，那些疾病仅局限于几个关节的病人的预后是好的；发展为扩展性者预后是多变的。一部分病人可能并发一种重要的眼睛并发症，它是色素膜前部的炎症（前色素膜炎），色素膜是一层衬在眼睛里面的薄膜，提供眼睛的血液供应。因为前色素膜是由虹膜和睫状体构成，所以这种并发症也叫做慢性前色素膜炎或慢性虹膜睫状体炎。如果没有诊断或治疗，前色素膜炎可以进展，引起非常严重的眼睛损伤。因此，早期意识到这种并发症是非常重要的。因为患前色素膜炎时并没有眼睛充血，孩子也不 感到视力模糊，因此该病并不可能被父母或一般医生认识到。所以对于有高危因素的孩子，进行定期的眼睛检查非常重要，每3个月一次由眼科医生用裂隙灯检查。少关节炎型是最常见的JIA类型（占病人的50%）。ANA（见实验室检查）阳性并伴有虹膜睫状体炎的一型是儿童的一种特殊类型，成人并不能见到。银屑病性关节炎 其特征是关节炎伴发于银屑病。银屑病是一种皮肤疾病，皮肤的改变主要局限在肘关节和膝关节，表现为片状鳞屑。皮肤改变可能出现在关节炎之前或者关节炎之后。这种情况在临床表现和预后方面都是复杂的。与附着点炎相关的关节炎 这一型最常见的表现是少关节炎，主要影响下肢大关节并与肌腱附着点炎相关。肌腱附着点炎是一种肌腱附着点的炎症，肌腱附着点是肌腱附着在骨头上的位置。这 种类型最常见的疼痛部位是局限于脚的内部，足跟的后部或下部。有时，这些病人可能存在急性前色素膜炎，这时并不像少关节炎型那样，可以有眼睛充血、流泪、 畏光。大部分病人实验室检查HLA-B27阳性。主要为男性患病，常常在7-8岁后发病。这一型的临床病程是多变的，一些病人可以治疗后减轻，另一些病人 在疾病的早期骶髂关节（后腰部）受累，容易进展到中轴骨骼（脊柱区）。其实，这一类型属于一组疾病，在成人容易出现，因为能够影响脊柱，所以叫强直性脊柱炎。

幼年特发性关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为取主要特点。它的症状有关节肿，关节畸形，关节功能障碍，关节疼痛、体重下降、生长发育缓慢等 。

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA） 是儿童时期常见的结缔组织病，以慢性关节滑膜炎为其主要特征，或伴有各组织、器官不同程度损害的慢性、全身性疾病。 JIA总定义：幼年特发性关节炎是指16 岁以下儿童的持续6 周以上的不明原因关节肿胀，除外其他疾病后成为JIA。全身型JIA ≥1个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2周，其中持续每天驰张发热至少3天，伴随以下一项或更多症状： 1）短暂的、非固定的红斑疹； 2）全身淋巴结肿大； 3）肝脾肿大； 4）浆膜炎。 临床表现 1.发热：弛张型高热 2.皮疹：典型症状，具有诊断意义，其特征为于发热时出现，热退疹退。皮疹呈淡红色斑丘疹， 可融合成片。可见于身体任何部位， 但以胸部和四肢近端多见。 3.关节症状：关节痛或关节炎是主要症状之一。常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。 4.肝脾及淋巴结肿大 5.胸膜炎及心包炎（约1/3 患儿出现胸膜炎或心包炎） 6.神经系统症状少关节型： 是JIA 最常见亚型，女童多发，发病高峰在＜6 岁。少关节型在发病最初6 个月内有1～4 个关节受累。有2个亚型： 扩展型：病程 6个月后关节受累数＞5个； 持续型：整个疾病过程中受累关节 ≤4 个。 多关节型JIA（RF 阴性）： 类风湿因子阴性型占JIA 的5％～10％。多见于女性患儿。发病最初的6个月，5个以上关节受累，RF阴性。 多关节型JIA（RF 阳性）： 发病最初的6 个月， 受累关节≥5 个， RF 阳性。并且在最初6个月中最少间隔3 个月2次以上的RF阳性； 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎 ：与附着点炎症相关的JIA（ERA）已取代了先前针对儿童所定义的幼年强直性脊柱炎或血清学阴性的附着点关节炎综合征，男性多发， 以8 ～15 岁儿童多见。 诊断要点：关节炎和附着点炎症，或关节炎或附着点炎症伴以下至少2 项：  ① 骶髂关节压痛或炎症性腰骶部疼痛或既往有上述疾病；  ②HLA-B27 阳性，  ③ 6 岁以后发病的男性关节炎患儿；  ④ 急性（症状性） 前葡萄膜炎；  ⑤一级亲属中有强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史。 尚需除外下列情况： ①银屑病或患儿或一级亲属有银屑病病史； ②至少2 次类风湿因子IgM 阳性， 两次间隔至少3 个月；  ③有全身型JIA 表现 未分类的幼年特发性关节炎： 由于ILAR 分类标准中包括剔除标准， 若严格按照该标准分类， 可致一些关节炎患儿无法归类。未分类的JIA是指不符合任何一型关节炎的诊断标准或剔除标准， 或符合上述两项以上类别的关节炎。 #中华医学会儿科学分会免疫学组2011年JIA（多/少关节型诊疗建议）# a.发表于中华儿科杂志2012年第一期； b.目前没有一项检查对JIA有确诊价值，以下检查仅为判断疾病活动度及鉴别诊断的指标。 : 系自身免疫球蛋白抗体，与成人型RA发病密切相关，成人型IgM型RA的RF阳性率达80%，但JIA阳性率不足15%，仅见于RF阳性的多关节型JIA。RF阳性可能提示预后不良。 2.抗核抗体（ANA）: JIA患儿ANA阳性仅与发病年龄小、不对称性关节炎、虹膜睫状体炎有关，其检测不能确定或排除JIA诊断。 3.抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）:  JIA阳性率2-15%，难以作为JIA 的筛选手段。但RF阳性的多关节JIA其阳性率达57%。ACCP可能与JIA预后不良有关。 4.其他:抗核周因子抗体（APF）及抗角蛋白抗体（AKA）在JIA诊断中的价值有争议，不常用。 ESR增快，WBC升高，CRP增加，提示炎症活动性，无诊断特异性。如WBC、粒细胞、血小板及血沉突然下降，提示JIA并发巨噬细胞活化综合征的可能。 线检查：JIA早期（病程1年内）X线多显示软组织肿胀、骨质疏松，关节滑膜炎，关节面骨膜炎，更晚才能见到关节面破坏，关节腔狭窄、畸形、骨质破坏等争相。 ：更早全面评估骨关节病变：滑膜、关节积液、软骨、骨、韧带、肌腱、腱膜、骨髓水肿等病变，被视为早期JIA诊断的敏感手段。 3.超声检查：安全、准确的显示关节渗出液、滑膜增厚、软骨浸润和变薄等情况，活动期JIA上述情况明显，与缓解期对照有明显差别。 4.骨密度检测：早期检测骨密度并适时干预有利于JIA 的恢复。 美国风湿病协会儿科（ACR）2011年JIA诊疗建议提出预后不良因素简述如下： 1）髋关节或颈椎关节炎； 2）其他关节炎伴长期炎症指标升高； 3）影像学骨、关节侵蚀或关节间隙狭窄； 4) RF(+),ACCP(+); 5)持续6个月以上明显的全身症状（发热、炎症指标、有全身激素应用指征） 1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：不能延缓或阻止关节破坏，但能减轻疼痛、肿胀症状。避免两种NSAIDs同时应用， 以免增加其毒副作用。一般用药数天内起效，多数在3个月内改善症状。 a.萘普生：非选择性COX（环氧化酶）抑制剂，10mg/，分2次 b.美洛昔康：选择性COX-2抑制剂，; c.布洛芬:30-40mg/; d.双氯芬酸:2-3mg/; e.阿司匹林:50-80mg/,分3次口服，不首先推荐应用 2.改变病情抗风湿药物DMARDs：强调早期应用,联合该类药物可稳定病情和减少关节破坏和致残率。 1）甲氨蝶呤（MTX）：中剂量：每周10-15mg/m2，长期有效和安全的，较小剂量5mg/m2效果好。 2）柳氮磺胺嘧啶（SSZ）：MTX有禁忌症和不耐受时选用；50mg/对多关节炎、少关节炎均有效。 3）来氟米特：与MTX、SSZ副作用无区别。年长儿建议应用：。 4）羟氯喹：用于疾病早期及轻微JIA，常与其他改变病情药物联用。常用剂量：4-6mg/，最大剂量200mg/d。 5）其他DMARDs:金制剂、青霉胺等缺乏在儿科领域的研究及血证医学评价，较少应用。 3.免疫抑制剂：严重、难治的JIA或对DMARDs有禁忌的，可联合或单用硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等。 1）CsA：可用于少数重症全身性JIA，尤其是合并MAS者。常用剂量;4-6mg/. 2）CTX：有报道对难治性RA有较好效果，本建议不推荐使用CTX治疗多关节或少关节型JIA。 4.糖皮质激素：初始治疗时糖皮质激素与改善病情药物短期联合应用，利于疾病的快速缓解。若发热和关节炎未能为足量NSAIDs 物所控制时，可加服泼尼松每日～1mg/kg。非全身型JIA治疗时谨慎使用；少关节型JIA一般不全身使用激素，仅必要时进行关节腔注射或合并葡萄膜炎时局部应用；多关节型JIA在使用非甾体类药物及改善病情药物后如炎症仍活动，可短期小剂量应用：泼尼松，症状缓解后尽快减停。 5.钙剂治疗: 早期适量补充钙剂可能改善JIA预后。 6.生物制剂：生物制剂成为治疗RA的新里程碑，在缓解炎症与阻止骨侵蚀方面均有突出作用。 1）依那西普：国外已批准其用于2岁以上JIA 患儿。为重组人可溶性TNF受体融合蛋白，能可逆的与TNF-α结合，竞争抑制TNF-α作用。推荐剂量：，每周2次皮下注射，非全身型JIA好于全身型JIA。 2）英夫利西单抗：人鼠嵌合的TNF-α单克隆抗体，可结合可溶性及膜型TNF-α。对常规药物效差、持续1年以上的活动性多关节炎JIA患者效果好。常用剂量：3-6mg/kg.次，最大10mg/kg.次，分别于0、2、6周，以后间隔8周使用，总疗程6-12月。 3）阿达木单抗：为全人源化的TNF-α单克隆抗体。FDA批准4岁以上儿童应用。 剂量：每次24mg/m2隔周1次，皮下注射 4）阿巴昔普：CTL-4与人IgFc段的融合蛋白，抑制T淋巴细胞异常活化。对使用DMARDs及TNF无效或不耐受的JIA患者有疗效。剂量：10mg/kg.月静脉注射。 *应用生物制剂的分组治疗原则 关节受累≤4个有明显的关节炎，对MTX耐药，建议TNF拮抗剂； 关节受累≥5个使用MTX3个月或6个月仍低度以上活动，加TNF拮抗剂，仍效果不佳建议用阿巴昔普； 活动性骶髂关节炎建议更早应用TNF拮抗剂； 全身型JIA伴活动性全身症状，皮质激素无效后，建议选用阿纳白滞素； 全身型JIA伴活动性关节炎使用MTX3个月无效后，建议用TNF拮抗剂或阿纳白滞素。

病因不清。认为与感染诱发易感人群产生异常免疫反应有关：1.感染因素约35%患者关节液细胞中能分离出风疹病毒，部分有柯萨基病毒或腺病毒或微小病毒B19（HPV-B19）感染依据。2.遗传因素有很多资料证实主要组织相容性复合基因（MHC）特性决定了个体在一定条件下是否发生异常免疫反应及发生何种类型、何种程度的免疫反应，决定了该个体是否发生免疫损伤。3.免疫学因素在病程的不同时期可以测出不同的优势T细胞克隆，最多见的是CD4+T细胞。T细胞与巨噬细胞被大量激活将产生过多的细胞因子，介导关节组织损伤，如白细胞介素（IL-1、-6、-8），肿瘤坏死因子（TNF），粒-单细胞集落刺激因子（GM-CSF）等，IL-1可诱导滑膜成纤维细胞及关节软骨细胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶。