痛风类药物研究进展论文

作者：中山大学孙逸仙纪念医院 梁海慧

痛风是什么？

痛风临床上指的是一种代谢性关节炎，主因是体内尿酸沉积在关节腔内，促使发炎反应而引起关节疼痛、肿胀或变性等症状。

不发作时，我们会忘记它的存在，一旦发作起来，让人痛得生不如死。

本文介绍用于治疗痛风的三大类药物。

一、止痛药物

1、非甾体抗炎药 ：此类药物是痛风的首选药物，非甾体抗炎药分为选择性环氧化酶2抑制剂（如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、美洛昔康等）和非选择性环氧化酶抑制剂（如双氯芬酸钠、布洛芬、尼美舒利、洛索洛芬钠等），相比非选择性环氧化酶抑制剂，选择性环氧化酶2抑制剂对胃肠道黏膜影响小，但对于心血管的风险更大一些。

两类非甾体抗炎药该如何选择？如果没有基础疾病的痛风患者，通常两类药物都可以选择，差别只在于起效速度和维持时间，如洛索洛芬钠片服药后起效快，约15分钟起效。合并胃肠道风险的痛风患者，例如有胃肠道疾患史、高龄、使用抗凝药、合用激素等情况。如果存在以上情况，则应使用高选择性环氧化酶2抑制剂药，必要时还可以加用胃粘膜保护剂或质子泵抑制剂护胃。如果合并心血管风险的痛风患者则宜选择非选择性NSAIDs药，理论上安全性更好，如洛索洛芬钠片、双氯芬酸等，但短期使用高选择性环氧化酶2抑制剂也一般没有问题。

注意对于合并肾功能异常的痛风患者，如果在降尿酸的过程中出现急性发作，应该选择使用糖皮质激素而不是非甾体抗炎药来控制关节痛症状、

2、秋水仙碱： 也是痛风急性发作的治疗的一线治疗药物，由于秋水仙碱的治疗窗口很窄，剂量过大更容易发生中毒反应，而且小剂量与高剂量秋水仙碱相比，其治疗痛风有效性无差异，因此，现在国内外的指南都提出小剂量使用秋水仙碱治疗痛风，可以显著减少不良反应的发生。然而，秋水仙碱较为常见的副作用就是腹泻，腹痛、恶心等，如果腹泻严重，那就要停用了，也要注意可能出现的肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。

在药物降尿酸治疗期间为了预防痛风急性发作，指南推荐可以通过口服小剂量的秋水仙碱，疗程为3-6个月。

3、糖皮质激素： 当存在非甾体抗炎药或秋水仙碱治疗禁忌或治疗效果不佳时，或急性痛风性关节炎发作伴较重全身症状的患者，才考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗，以发挥其快速消炎、缓解疼痛的作用。

二、降尿酸药物

1、抑制尿酸生成

别嘌呤醇与非布司他均为抑制尿酸生成的药物，与别嘌呤醇相比，非布司他的优势主要体现在三个方面：降尿酸作用更强，安全性更高，很少发生过敏反应；可经肝肾双通道排泄，故肝肾功能不全的患者也可使用。非布司他有一个劣势，那就是长期应用其发生心血管事件的风险更高，因此对于患有充血性心力衰竭者，则需要权衡利弊。相反，别嘌醇可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的内皮功能和局部血流，可见别嘌醇可带来额外的心血管保护获益。

别嘌醇和非布司他均具有肾脏保护作用，因此对于肾功能不全宜选别嘌醇和非布司他，而非苯溴马隆。

2、增加尿酸排泄

苯溴马隆则属于促尿酸排泄药，通过抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平，因此对于而对于尿酸排泄不良的患者则宜选择苯溴马隆，经研究，我国大部分高尿酸者属于尿酸排泄不良型，因此，苯溴马隆可能更适合我国人群。苯溴马隆的严重不良反应为肝毒性，与其他药物如别嘌醇、辛伐他汀、阿托伐他汀、来氟米特等联合使用时肝毒性发生率增加，2004年国家药品监督管理局曾警示苯溴马隆的肝损害风险。苯溴马隆可增加尿路结石的发生率，对于合并尿路结石、中度肾功能不全禁用，治疗期间需大量饮水增加尿量，或碱化尿液，以避免尿酸结晶形成。

三、碱化尿液的药物

1、碳酸氢钠片： 是目前临床上常用的碱化尿液的药物，由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加可诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺以增加尿酸溶解度，避免结石形成。

2、枸橼酸氢钾钠颗粒： 碱化尿液，该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。

注意痛风患者应避免长期使用可能造成血尿酸升高的治疗药物，如噻嗪类、袢利尿剂、小剂量阿司匹林、他克莫司、环孢素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、甲氨蝶呤、胰岛素等。

痛风患者应积极治疗与血尿酸升高相关的代谢及心血管危险因素，积极控制肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、达格列净、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦等在降糖、降脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，可优先选择。

参考文献

1.中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南（J）中华内科杂志2016,55（11）：892-899

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朱丹溪上中 下通用 痛风方的研究进展 肖 战说， 罗成贵， 殷海波 上中下通用痛风方是朱丹溪治疗痛风病的名方，因其药味组成丰富， 涵盖病机全面， 因此对多种疾病都有着良好的临床疗效。 通过文献检索发现， 尚无关于上中下通用痛风方的系统性综述。 为使本方能更好地用之于临床， 本文将从上中下通用痛风方的 历史 沿革、组方分析、临床研究、实验研究等方面对其进行整理及探讨， 综述其现代研究进展， 为本方的进一步深入研究提供理论和文献参考。 1 上中下通用痛风方概述 朱丹溪是在陶弘景首次提出“痛风” 一词后， 第一位对痛风进行系统论述的医家，“痛风” 病以关节疼痛为主， 兼见麻木不遂、 肿胀等， 相当于是多种关节炎性疾病的统称［1-2］ 。 朱丹溪的多部书中均提到了治疗痛风的主方，《金匮钩玄》命名为“上中下痛风方”， 由姜制南星、 泔浸苍术、 酒炒黄柏、 川芎、 白芷、 炒神曲、 桃仁、 酒拌威灵仙、 羌活、 防己、 桂枝、 酒洗红花、 龙胆草13味药组成。 后世医家对本方十分推崇， 至明代医家吴昆在《医方考》中称“此治痛风之套剂也。”并更名为“丹溪主上中下通用痛风方”， 率先运用了“通用”一词， 后至清代汪昂《汤头歌诀》沿用“上中下通用痛风方”这一名称，该书大量刊行， 使这一方名广为流传。 上中下通用痛风方为朱丹溪治疗痛风的重要方剂，论述见于其多部著作，《丹溪心法》、《丹溪手镜》、《金匮钩玄》、《丹溪治法心要》 四部书对制方之理、 加减变化进行了深入探讨。 朱丹溪认为痛风病因为风、 寒、 湿、热、 气、 痰、 瘀、 虚、 酒毒， 病机为风、 寒、 湿等外邪侵袭，血热、湿热、痰浊、酒毒内蕴， 致使经络血脉受阻不通作痛而成痛风。 据此而立上中下通用痛风方。 用白 芷、羌活、桂枝祛风散寒， 苍术、黄柏为二妙散， 伍用龙胆草、防己以清利湿热， 桃仁、红花活血化瘀， 姜南星化痰， 川芎活血行气， 全方共奏祛风散寒、利湿清热、行气化痰、活血化瘀之功。 2 上中下通用痛风方的临床研究 痛风 痛风是指人体血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度， 在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积诱发局部炎症反应和组织破坏的疾病。 在急性发作时以控制急性关节炎症状为主， 在间歇及慢性期以控制血尿酸及预防急性发作为主［3］ 。 顾玲丽等 ［4］ 将120例痛风患者随机分为对照组与治疗组各60例， 对照组给予西医常嘌呤醇， 治疗组仅用中药上中下通痛风方加减治疗， 4周后治疗组总有效率， 对照组为55%， 且治疗组在血尿酸值改善方面优于对照组， 差异具有统计学意义。 沈萍等 ［5］ 将68例痛风患者随机分为对照组与治疗组各34例， 对照组予以塞来昔布胶囊100mg/d， 治疗组予本方治疗， 试验后治疗组血沉和血尿酸水平显著优于对照组， 且治疗组止痛起效时间更短、 止痛持续时间更长，两者相比差异明显。 罗正凯等 ［6］ 将70例急性痛风性关节炎患者随机分为对照组和治疗组各35例， 分别予双氯芬酸钠缓释胶囊50mg/d， 治疗组加用上中下通用痛风方， 治疗后两组患者关节肿胀及疼痛积分低于治疗前，治疗组的关节肿胀疼痛积分、病程均小于对照组， 差异有统计学意义。 王晓跃等 ［7］ 将63例行关节清扫术后的痛风性关节炎患者随机分为对照组28例及治疗组35例，对照组服用苯溴马隆片50mg1次/d及依托考昔片120mg1次/d， 治疗组仅服本方加减治疗， 治疗后两组血沉、 血尿酸、 C 反应蛋白指标水平均显著降低， 且治疗组优于对照组（