护理毕业论文冠状动脉搭桥的护理

方法：在局麻下，经皮右(或左)股动脉穿刺，行冠状动脉造影后，用特制球囊导管扩张病变部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以8个大气压扩张球囊30～60秒植入支架。然后，用耐高压球囊，加压12～16个大气压，扩张30～60秒，以保证支架均匀扩张。支架将永久地嵌入患者冠状动脉内膜。术中，于股动脉鞘管插入后，静注肝素钠12 500 U，之后，操作每延长1h，再静注肝素钠2 500 U，总量<20 000 U。为预防术中冠脉痉挛，在支架送入前及球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油200～300μg。术后护理：术后住CCU24h，严密心电监护；监测凝血酶原时间(PT)，严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动。一、支架内血栓的预防和监护1、 严格抗凝治疗。支架植入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成。术后注意合理的抗凝治疗。 凡术中未经高压球囊扩张或高压球囊扩张支架未达到理想造影结果者、高凝状态、植入多个支架者，需严密监测PT，加强抗凝治疗。有效抗凝指标是：术后24h PT要达到并维持在24s。护理中要给患者应用阿司匹林+抵克力得+肝素等药联合抗凝，其中肝素应用是否合理最关键。我们根据PT检测结果，总结出两种用法：①普通肝素：术后6h后若无伤口出血即静注肝素钙7 500 U，随后将12 500 U肝素钠加入500ml生理盐水中静脉滴注，4h内16ml/h，4h后17ml/h，8h后19ml/h，术后第2～4天，每日以15～20滴/min的速度静脉滴注500ml。术后第5～10天，肝素钙7 500U腹壁皮下注射，每12 h 1次。②低分子肝素：术后6h开始，下腹壁皮下注射或，每12h 1次，持续1周至10天。术后指导患者坚持按医嘱服阿司匹林、抵克力得或华法令等抗凝剂1～3个月，每周查PT，调整剂量。注意吐泻物及皮肤粘膜有无出血倾向。2、 术后急性或亚急性支架血栓形成一般发生在植入支架后24h内及2周内。此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。因此，要注重术前后的健康教育及心理护理。如术前采取讲解、放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体会等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性；告诉患者，术后住CCU安全可获保障。严密监护心绞痛及S-T、T变化。心绞痛复发，预示支架血栓形成或冠脉急性再闭塞，须高度重视。要严密观察心电监护，经常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出现上述症状或感不适，立即采取必要措施及向医生汇报病情，必要时行溶栓治疗，做好紧急PTCA或冠脉搭桥术的各项准备。二、伤口出血的预防及护理1、 术后第1天须拔除股动脉鞘管，拔管前4～6h暂停使用肝素。术毕需保留股动脉鞘管备用，但存在鞘管断裂引起出血等危险因素。据以往的报道，术后应保留鞘管24h。护理实践证明，术后4～6h多数患者病情均能恢复平稳，即可拔管。2、 伤口包扎宜采用绷带“8”法。本组前36例拔管后手压伤口30min至1h，用宽胶布固定加砂袋压迫8h，9例发生伤口渗、出血或皮下血肿。后163例改用绷带“8”法固定24～72h，有6例发生皮下血肿(因过早活动)。其优点为：①按压充分，伤口处血小板凝聚力增强，抵抗股动脉内压力的对抗力增大，出血降低；②绷带拉力紧，不松脱；③被固定在伤口处的绷带卷不滑脱，加压止血效果肯定；④杜绝了使用胶布过敏导致的伤口处皮肤水泡及胶布过度牵拉皮肤所致的表皮剥脱；⑤有效防止出血。3、 延长卧床时间。以往患者术后仅限制其绝对卧床24h。我们观察到术后24h下地或过早活动术肢，常发生穿刺部位皮下血肿。以后要求病人拔管8h内手术肢体完全制动，绝对平卧24h(禁抬头，减少讲话)，48h内仍卧床休息，48h后可坐在床边活动，72h后再下床，有效地降低了出血的发生率。三、低血压的防治及护理1、 预防血容量不足，合理用药。本组前32例观察显示，术后极易发生低血压。考虑与患者紧张、禁食水14～18h、术中失血、术中及术后应用血管扩张剂、钙通道阻滞剂及镁极化液有关，采取了如下措施：①针对患者紧张的原因，进行心理护理；②术前禁食4h；③回病房后立即暂停输入血管扩张剂；④术后立即恢复进食；⑤24h内至少保证两条静脉通道，及时补足血容量，再应用血管扩张剂。2、 术前低血压不能纠正或休克者，术中、术后给予主动脉球囊反搏。3、 选用股动脉留置鞘管加压补液，能迅速有效纠正低血容量状态。本组2例先后于术后30min和80min，突发低血容量状态，立即从股动脉鞘管处加压推注平衡盐液500～1000ml，并输全血，约5～10min，患者血压即恢复正常，转危为安。4、 严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤口出血。对于高血压、高龄、极低心功能患者，须认真对照其基础血压及脉压，综合分析整体状况，准确判断早期低血压。术后30min至3h，恶心常为低血压或休克先兆，小便后亦有休克发生。不明原因的低血压，排除血容量不足外，如患者心电图无明显变化，要检查有无腹膜后出血(左、右下腹部疼痛)、穿刺部位内出血(如肿胀，变色，脉搏消失)、冠状动脉破裂或穿孔(心包填塞症状)。有出血并发症时，立即调整抗凝剂剂量并处理。本组1例于术后4h出现心包填塞，考虑冠状动脉穿孔，立即行心包引流术，术后8天痊愈出院。四、预防拔除股动脉鞘管时可能发生的心律失常、低血压或休克及冠脉痉挛严格抗凝治疗后，股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血，但若用力过度、或双侧伤口同时按压，右冠脉病变，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克。伤口剧痛，可使心率增快，或发生冠脉痉挛，故须根据病情，备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物，必要时备尿激酶。本组1例拔除鞘管压迫止血时，突发心动过缓及休克，心电监护示心率30～40次/min，测血压6/0kPa，立即静注阿托品2mg，静滴多巴胺、多巴酚丁胺各40～60mg，同时减轻按压伤口力度，患者血压、心率迅速恢复正常，脱离危险。总结上述经验，我们改进了护理方法：①采用分断减压方法压迫止血；②按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准；③两侧股动脉伤口时，严禁同时拔管、按压；④紧张、伤口剧痛的患者，必须使患者身心放松，同时在伤口处皮下注射利多卡因50～100mg。以后，未再发生拔管时病情异常改变。

冠状动脉搭桥（coronaryartouybypassgraft，CABG）是外科治疗冠心病的主要手段。术后为了保证氧的供给，维持正常气体交换，防止低氧血症，通常保留气管插管辅助呼吸12～24h，病人常出现烦躁、吞咽困难、腹胀、谵妄等不良反应，加重了病人的心理负担。通过对我院1998年1月至10月行CABG术50例病人进行回顾性总结，认为实行早停呼吸机、早期拔除气管插管、早出ICU、早出院等“快通道”技术，能加速病人康复，减少并发症的发生。现报告如下。 1临床资料 本组50例，其中男42例，女8例，年龄38～80岁，平均年龄岁。术后保留气管插管呼吸机辅助呼吸最长6h，最短，平均.共搭桥144根。平均主动脉阻断41min，体外循环71min.三支冠状动脉病变占的病人分别合并有糖尿病、心肾功能不全、脑梗塞。 2方法 放置气管插管及手术方法 病人在手术麻醉时由麻醉医生放置一次性硅胶气管插管。采用静脉加吸入复合麻醉，在低温体外循环下，取自体大隐静脉或乳内动脉行CABG术。术后带气管插管入ICU. 拔管前后的护理 入ICU后，立即接呼吸机辅助呼吸，对不能耐受气管插管者应用镇静剂。33例未用镇静剂，17例仅用异丙酚50～100mg静脉缓慢推注，或微量注射机维持20min，保持镇静水平。用Ramsy分极为3～4级（Ramsy分级共分6级，3级为困倦、嗜睡，但对指令有反应；4级为病人入睡，轻叩眉间或轻扭呼唤反应敏捷）。 护士每15～30min听诊一次肺部情况，掌握呼吸音的变化，如高、低、粗、细，有无痰鸣音。分泌物多时行气管内吸痰，吸痰前给予纯氧吸入，时间不超过15s，以减少吸痰所致的缺氧。 入ICU后20min、60min、停呼吸机前、停机后30min分别做血气分析，当心率min，收缩压>，手指末梢氧饱和度>93%，氧分压>，无心律失常时，即可停呼吸机并拔除气管插管。12～24h后搀扶下床站立或床边行走后坐沙发，每小时拍背1次，深呼吸20次，有效咳嗽10次，护士将双手放在患者胸廓两旁，判断效果。 3结果 50例中发生并发症6例，占12%.其中低氧血症1例，肺部感染1例，腹胀2例，烦躁2例，无谵妄发生。经积极对症处理后恢复良好。术后住ICU24～48h，住院7～10天。 4讨论 术后早期拔除气管插管能有效防止低氧血症，保证充足的心肌供氧，减少肺部感染的发生。 低氧血症可引起间歇性短暂性心肌抑制，导致心肌收缩不良、心肌功能低下，严重心肌抑制可导致心肌坏死或梗死。据文献报道：围手术期心肌梗塞发生率3%～16%，轻者出现心律失常，血液动力学改变，加重病人症状和心理负担，重者可危及生命。以往曾认为：体外循环心脏手术后应常规留置气管插管，预防性机械通气12～24h，甚至更长时间，以保证氧的充分供给，有利于防治低氧血症和心肌再梗塞。但延迟拔管会增加吸痰次数和吸痰时间，反而引起低氧血症及心律失常，诱发应激反应，甚至出现小范围的肺不张。加之气管插管影响主气管的纤毛上皮运动，使呼吸道正常体温、滤过及咳嗽功能消失和防御功能减弱，引起肺炎、肺不张，更易发生低氧血症。近年来，由于控制的麻醉新药的不断推出，使得病人提早清醒，加之手术技术的不断提高，对心肌保护措施加强手术时间缩短，术后尽量不用或少用血管活性药物以及多功能、多项目监测仪器的使用，辅助功能锻炼、术后正确深呼吸和有效咳嗽等，医疗管理水平大大提高，使早期停机拔管成为可能。本组中，除1例心律失常致心肌供血不足外，均未发生低氧血症。早拔气管插管还可较早降低肺部感染的途径，减少发生感染的机会，降低感染发生率，所以早期拔管是安全可行的。 能减少心理压力和并发症的发生，促进康复。CABG术后留气管辅助呼吸的病人被动仰卧在床上，且四肢约束，病人清醒后全身乏力，肌肉酸痛。能耐受插管者因要尽量配合呼吸机送气而减少主动呼吸次数，加之口腔分泌物多时也无法排出，以及切口疼痛，发现病人往往出现烦躁，甚至发生谵妄，增加了病人痛苦和并发症的发生。本组均在术后6h内拔管，不适感明显减轻，应激反应也较轻。早期活动可提高患者自理能力，加速肺部血液循环，减少插管时间长所致的腹胀，解除病人紧张心理。 能缩短住ICU的时间和术后住院天数，减轻经济负担。CABG术后停用呼吸机拔除气管插管即可进食，既有利于营养的补充，又因减少了感染减轻了心脏负担。早期下床活动加速了血液循环亦促进血管肢体侧支循环建立。术后有效咳嗽有利于肺泡膨胀、气体—血流交换，促进肺功能的恢复，保证心肌充分供氧通畅，维持血液动力学稳定。本组病人住院比以往病人缩短2天，术后住院天数减少也减少了治疗费用，减轻了病人经济负担。 5体会 通过对CABG术后保留气管插管辅助的观察，认为：术后4～6h停用呼吸机拔管，12～24h下床活动，可增加心排血量和体内的血流量，避免吻合口栓塞。且早拔管下床活动，使肺活量增加，有利于气体交换提高全身组织和脏器的供氧，改善代谢情况，促进伤口愈合和脏器功能的恢复，避免肺部感染和呼吸系统并发症。同时早期拔管可早进行胃肠蠕动，早日排气、排便，促进恢复食欲，帮助消化和恢复能力，激励病人对恢复健康产生信心。本组病人经门诊随访，已有17例重返工作岗位，33例能进行各种适量活动。

①伤口勤护理：出院时伤口处有轻微的发红、疼痛、肿胀，有时甚至会持续几个月，这是正常现象。回家后要经常检查伤口，若发现有感染迹象，应及时去医院检查。伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗，伤口要用无菌敷料覆盖。术后脚踝部可能会肿胀数星期，可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高，以减轻肿胀。②科学安排饮食：手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜，多吃蛋白质含量高的食物（如鱼类、蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物（如玉米油、橄榄油、葵花子油等），少吃饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油、奶油等）。③少量饮酒和严禁吸烟：术后最好不饮酒，每天最多喝50毫升红酒。吸烟是心脏病的重要危险因素，故应严禁吸烟。④多多休息：在术后4-6星期的恢复期内，每天要保证8-10小时睡眠。所有活动应该安排在充足睡眠之后，活动量以不感觉劳累为宜。⑤适当参加活动：出院后先可早晚各散步10分钟，数天后逐步提高速度，并延长距离。增加运动量过程中，若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等症状是正常现象。若在运动（如散步）时心绞痛发作，应立即舌下含服硝酸甘油。若仍不缓解，或伴有气急、大汗、疼痛超过15分钟，应尽快到医院就诊。夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时，冬天可选择在体育馆内。上楼是一种中、重度体力活动，家住楼上的患者，可以自行缓慢上楼。以后可改为做一些轻微的家务，如打扫卫生、做饭、洗菜等。要避免抬举重物，如搬家具、擦地板等。术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作，包括抱小孩、推移重物、开车等。⑥注意记忆力和视力的改变：手术后可能出现记忆力暂时下降、注意力不集中。但这种情况并不多见，通常在几星期内可以恢复正常。术后一般都有轻微的视力改变，但6个月后都能恢复至术前视力。⑦注意心理的负面影响：手术不仅对身体创伤较大，而且对精神心理也有较大的负面影响，不少患者会出现情绪低落。如果出现睡眠障碍、乏力、嗜睡、冷漠等症状及绝望和自杀倾向，这些都是抑郁症的表现，应当及时到正规医院心理咨询科就诊。

同心脏术后的常规处理，如补充容量，保持水电解质稳定，消炎，镇静等。在冠心外科领域，术后抗凝非常重要，可静脉用肝素或皮下注射小分子肝素，终身口服肠溶抗血小板类药，并且可短期内使用两种抗血小板药物，用硝酸酯类药，钙通道阻滞剂类药作用于冠状动脉，β受体阻滞剂调节心率，必要时加用控制血压，血脂，血糖类药，使它们保持在较低水平。

注意最好不要抽烟喝酒，不要多吃高脂高热高糖食物，最重要的是注意不要感冒，如果感冒及早治疗，因为呼吸道的疾病对心肺的压力很大的，术后医生配药记得要吃。