温州医科大学学报吴冰

新疆医科大学在新疆属于二本大学

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摘    要： 目的：分析血液透析（HD）患者并发感染性心内膜炎（IE）的临床表现及结局。方法：收集2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为终末期肾脏病，并维持HD患者460例的临床资料。结果：9例患者并发IE，男5例，女4例，年龄（±）岁。透析通路均为隧道型中心静脉导管（CVC），中位透析时间(）个月。发热9例（占100%）为主要临床表现，6例并发脑梗死、心力衰竭和脑出血。所有患者均行血培养，7例阳性，主要细菌是葡萄球菌（占）。经胸超声心动图（TTE）检查7例，食道超声（TEE)1例，同时行TTE和TEE检查1例，均发现赘生物。累及部位以二尖瓣最常见（5/9），其次为三尖瓣（2/9）。保守治疗8例，外科手术1例；好转出院4例，自动出院5例。结论：用CVC HD患者出现发热症状，要考虑到IE的可能，可以借助TTE或TEE和血培养明确诊断。 关键词： 血液透析; 感染性心内膜炎; 临床特征; Abstract： Objective: To analyze the clinical features and outcomes of hemodialysis(HD) patients complicated with infective endocarditis(IE). Methods: Clinical data of 460 ESRD patients with hemodialysis admitted to the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to December 2017 were collected. Results: There were 9 patients with IE, with an average age of ± years old and five males. The vascular access was long-term central venous catheter with an average dialysis time of 20 months. Fever was the common symptom(100%). Complications occurred in 6 cases: mainly cerebral infarction, heart failure and cerebral hemorrhage. All patients underwent blood culture examination, 7 cases were positive and the main bacteria ware staphylococcus(). Thoracic echocardiography(TTE) was used in 7 patients, Tran Esophageal Echocardiography(TEE) in 1 patient, and both TTE and TEE examined in 1 patient. Vegetations were found in nine patients. The most common involvement was mitral valve(5/9), followed by tricuspid valve(2/9). Eight patients were treated conservatively. One underwent surgical treatment. Four patients were discharged after improvement and five patients were discharge automatically. Conclusion: Hemodialysis with CVC is a risk factor of IE. Hemodialysis patients, especially dialysating with CVC should be considered infectious endocarditis if they have fever. Echocardiography and blood culture are two main methods for clarifying the diagnosis. Keyword： hemodialysis; infective endocarditis; clinical characteristics; 感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）是血液透析（hemodialysis,HD）的并发症之一，HD患者IE发病风险高，为普通人群的10～18倍[1]，但国内这方面报道尚不多。本研究回顾性分析HD患者发生IE的临床表现及结局，现报告如下。 1、对象和方法 、对象 通过电子病历系统搜索2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为HD患者临床资料，共460例。符合IE诊断标准的共9例，男5例，女4例，年龄（±）岁。9例患者透析通路均为隧道型中心静脉导管（central venous catheter,CVC），中位透析时间为(）个月。肾脏原发病：3例糖尿病肾病，其中1例行肾移植后慢性移植肾失功；3例高血压肾病；1例慢性肾小球肾炎；1例因肾结核左肾缺如；1例乙肝病毒相关性肾炎。本研究经本院伦理委员会批准。 、诊断方法 诊断方法参照改良Duke诊断标准[2]。纳入标准：(1)临床和辅助检查诊断为IE;(2)年龄≥18岁；(3)均为HD患者。排除标准：(1)化验室及辅助检查等资料缺失；(2)已明确为其他部位感染（导管感染、结核、败血症等）HD患者。 2、结果 9例患者均有发热，3例出现心脏杂音，9例CRP升高，9例血红蛋白下降，4例红细胞沉降率增快。6例患者出现并发症：脑梗死合并心衰1例，脑梗死合并脑出血3例，心衰2例。9例患者均行血培养，阳性7例（占），革兰氏染色阳性菌5例（占），分别为路邓葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黄色葡萄球菌1例；革兰氏染色阴性菌2例（占），肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌各1例。葡萄球菌选用替考拉或万古霉素治疗，阴性菌用美罗培南或特治星，2例血培养阴性选择2种抗生素联合应用。7例行经胸超声心动图（thoracic echocardiography,TTE）检查，1例行食道超声（tran esophageal echocardiography,TEE),1例同时行TTE和TEE检查；结果9例（占100%）均发现赘生物，累及部位以二尖瓣5例（占），三尖瓣2例（占），二尖瓣联合主动脉瓣1例，右心房1例。8例患者选择保守治疗，1例行外科手术治疗；4例患者好转出院，抗生素使用平均时间（±)d,5例因治疗效果不佳，选择自动出院。见表1。 3、讨论 感染是导致维持性HD患者死亡的第二大常见原因[3]。在慢性肾脏病和HD患者中IE的发病率逐渐升高[4]。ABBOTT等[1]一项回顾性研究发现HD患者IE的发病率为2%～6%，本研究HD患者IE的发病率为，与文献相似。HD患者容易发生感染的主要原因是血管通路（动静脉内瘘和中心静脉导管）在使用时增加了血液与病原菌接触的机会[5]，其次终末期肾脏病患者由于代谢异常、营养不良和毒素累积[6]等因素，导致免疫力低下，容易发生菌血症[7]。MONTASSER等[8]强调深静脉血透导管是HD患者感染IE的主要途径，风险高于动静脉内瘘。国际肾脏机构指南[9]建议自体动静脉内瘘为最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均为颈内静脉导管，说明深静脉导管患者容易发生IE。血培养和TTE是诊断IE的主要方法[2]。本研究发现血培养结果阳性率为，这可能与早期应用抗生素有关[5]。IE的主要致病菌为葡萄球菌，与LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果怀疑患者可能发生IE，通常首选TTE检查，如果尚未明确，再做TEE检查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究结果与文献相符。其次累及瓣膜为三尖瓣，可能与右颈内静脉置管有关。抗生素是治疗IE的重要措施，用药原则包括早期、足量应用，静脉用药为主，保持高浓度的血药浓度，根据血培养结果选择合适的抗生素，疗程通常为4～6周。本研究4例好转出院患者的抗生素使用时间均达到了治疗疗程。但是仅用抗生素治疗并不能治愈每位患者，有1/3的IE患者需要在急性期行手术治疗[12]。然而透析患者并发心内膜炎时通常病情危重，患者及家属一般选择保守治疗。9例患者中仅1例患者行手术治疗，其余患者均选择保守治疗。5例患者因药物治疗效果不佳选择自动出院，病死率超过50%。台湾的一项关于IE的研究[13]显示男性、年龄、糖尿病、心力衰竭、神经系统并发症、肾功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的独立预测因子。本研究中HD患者男性5例，年龄为（±）岁，合并心脑血管并发症有6例，且致病微生物主要为葡萄球菌，提示本研究中住院病死率独立预测因子与台湾的研究结果相符。 表1 HD患者合并IE的临床分析 HD患者是IE的高危人群。HD患者出现发热，要考虑到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培养明确。一旦确诊IE，其病死率高、并发症多、预后差。 参考文献 [1] ABBOTT K C, AGODOA L Y. Hospitalizations for bacterial endocarditis after initiation of chronic dialysis in the United States[J]. Nephron, 2002, 91(2):203-209. [2] LI J S, SEXTON D J, MICK N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis[J]. Clin Infect Dis, 2000, 30(4):633-638. [3] JAGER K J, LINDHOLM B, GOLDSMITH D, et al. Cardiovascular and non-cardiovascular mortality in dialysis patients:where is the link?[J]. Kidney Int Suppl, 2011, 1(1):21-23. [4] SPIES C, MADISON J R, SCHATZ I J, et al. Infective endocarditis in patients with end-stage renal disease:clinical presentation and outcome[J]. Arch Intern Med, 2004,164(1):71-75. [5] STEVENSON K B, HANNAH E L, LOWGER C A, et of hemodialysis vascular access infections from longitudinal infection surveillance data:predicting the impact of NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(3):549-555. [6] 陈辉乐,徐昌隆,徐晓杰,等.终末期肾脏病患者脂联素、炎症和氧化应激变化、透析的影响及其机制[J].温州医科大学学报, 2015, 45(3):190-193. [7] UMANA E, AHMED W, ALPERT M A. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease[J]. Am J Med Sci, 2003, 325(4):237-242. [8] MONTASSER D, BAHADI A, ZAJJARI Y, et al. Infective endocarditis in chronic hemodialysis patients:experience from Morocco[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2011, 22(1):160-166. [9] III. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access:update 2000[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37(1 Suppl1):S137-181. [10] LUDVIGSEN L U, DALGAARD L S, WIGGERS H, et endocarditis in patients receiving chronic hemodialysis:A 21-year observational cohort study in Denmark[J].Am Heart J, 2016, 182:36-43. [11] LESTER S J, WILANSKY S. Endocarditis and associated complications[J]. Crit Care Med, 2007, 35(8 Suppl):384-391. [12] CICIONI C, LUZIO V D, EMIDIO L D, et al. 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时间管理 是影响大学生学习效率与生活质量的关键因素，但是当前大学生时间管理的现状不容乐观，迫切需要强化大学生时间管理的意识、加强时间管理的指导、进行时间管理的监控。下面是我为大家整理的大学时间管理论文，供大家参考。

【摘 要】大学新生在时间管理问题上一般存在缺少思考盲目安排或者将时间管理停留在理论上缺少实际行动以及时间价值感不足等误区。这是由于大学新生渴望表现自己展示才华的愿望在刚进大学时显得异常迫切并希望借此丰富课余生活锻炼能力;大学新生对于大学的学习与生活还未适应，缺乏独立自主安排时间的意识与能力等原因造成的。最后提出大学新生首先要明确大学期间的主要任务和人生发展目标;不论学习还是工作都要提前做出计划并且尽量遵循计划做事和学生的主要任务是学习，在学有余力的基础上参加其他组织和活动的建议。

【关键词】大学新生 时间管理

莎士比亚曾说：“放弃时间的人，时间也会放弃他”。每个人处理时间的方式不同，个体间时间管理倾向存在明显差异，不同的时间管理倾向对人们工作和生活的影响也各不相同。大学生正处于身心发展，人格完善，道德观、人生观、价值观形成的关键时期，求知欲强、思维活跃、思想开放，善于接受新生事物，可塑性强。【1】健康向上的闲暇生活可以提升其大学生活质量，促进其个性成熟、人格完善及创新能力的提高;相反，庸俗、消极的闲暇生活则可能损害其身心健康，阻碍其发展，甚至形成反社会人格，引发犯罪等严重社会问题。研究表明，良好的时问管理倾向对学生的学业压力具有较大的缓冲作用，与学业成绩也呈显著的正相关。

一 大学新生在时间管理上的现状。

大学里可自由支配的时间有了质的飞跃，大学在学生的管理上相对宽松，对于自主学习的倡导，学分制的评价系统等举措的实施，使得大学生除了上课时间之外，几乎可以自主安排其他任何时间。面对“前所未有”的课余时间，很多大学新生感到十分困惑，一脸茫然。关于大学新生在时间管理上的不足之处主要有以下三点。一、在时间管理上缺少思考，盲目参加各种活动。二、将时间管理停留在理论上，缺少实际行动。三、时间价值感不足。即对于管理时间的重要性认识不足。

二 大学生不善管理时间的原因分析。

一方面，大学新生渴望表现自己、展现自身能力的愿望在高三阶段被繁重的课业压抑着，到了大学，终于有机会释放了。大学新生参加学生会，社团活动的积极性远大于大学老生(大二以上学生)。希望借此能够丰富自己的课余生活，同时也锻炼自己的能力，并认识更多的同学。一部分同学已经有了自己的许多规划，比如在大一就通过英语四级考试，在大一结束时拿到奖学金等。但很快发现，自己的时间变得越来越少，课余生活丰富得出乎想象，甚至连本该学习，背单词的时间也被挤用来忙各种事务。另一方面，大学新生对于大学的学习，生活还未适应，在上大学之前也较少有机会独立自主地安排时间。再者，许多大学生在潜意识中已经将大学假想为一个轻松自在的环境，认为大学就应该将时间大量花在娱乐方面。以上三者导致了大学生在时间管理上的不足。

三 对大学新生如何管理时间的建议。

(1)大学新生首先要明确大学期间的主要任务和人生发展目标。毫无疑问，大学期间的主要任务是学习专业知识和专业技能;人生目标则因人而异，但不外乎是有一个好的就业并在自己选择的领域干出一番事业。所以在大学期间的时间安排上就要围绕任务和目标进行选择和分配。“选择”不仅是在大学需要学习的，更是一生需要学习的。大学生应牢记“适合自己的才是最好的”，而不要受其他外在因素的影响。【2】比如一位同学十分崇尚志愿者的工作，以助人为乐为己任，就要毫不动摇的选择参加学校的青年志愿者组织。而其他组织和活动就可以少参加。建议大学生参加的组织最多不要超过两个，毕竟人的时间和精力都是有限的。此外，还有很多活动需要我们做出选择，比如：是去打 篮球 还是去图书馆?是去参加聚餐还是去开会?大学许多事情时间都会重叠，而选择权就交在自己手中。在做出决定之前必须思考几个问题： 1.这个活动是否必须要去。2.这个活动是否对我的发展有帮助。3.如果不去我会失去什么。想清楚这三个问题，权衡之下应该就可以决定了。当然必然会与一方失约，应事先与之沟通好。

(2)不论学习还是工作都要提前做出计划并且尽量遵循计划做事。很多同学说自己从来不按套路出牌，以前的计划几乎都泡汤，还抱怨计划赶不上变化。但我认为，不是每一样计划都赶不上变化，没有计划就容易会在细节上失败，没有计划就没有动力。做一本属于自己的计划本，并且细化到明日要完成的事，便以此为点扩展成面，坚持十天，二十天，成为一种习惯。过不了三个月，就发现自己已经走在别人前面很远了。一旦有一日没完成，或忘记排计划，也不需要在意。跳过这一天，继续计划。其次，为了克服懒惰的心理，应做到减少在寝室，特别是床上的时间。很多时候心里想去自习，却又让自己在床上躺一会儿，然后就不准备去了。要把握时间，首先不要给懒惰机会。一旦有空余的时间，先将老师留下的作业做好，或者先去把某个表格打印好。很多同学有”延迟症”，总喜欢把事情留在截止日期的前一天才做，这样不仅质量不高，更使自信心受挫，形成恶性循环。

(3)学生的主要任务是学习，在学有余力的基础上参加其他的组织和活动。首先应明确自己未来的发展方向，无论是决定 考研 还是 毕业 工作，都应首先确立一个目标。可能最终没有达到目标，但目标起到了指南针的作用，是起到一定的积极作用的。其次，在学习上不能放松。大学生仍然是学生，而学生的首要任务仍然是学习。一个优秀的学生绝不会以牺牲成绩来参与其余活动，因为这是对自己不负责的行为。虽然有各种方面可以看出一个人的综合素质，但请记住，学习本身便反应了一个人的综合素质。一个学生能够安静地自习，便是一种能力。考试时能够冷静思考，又是一种能力。对自己的成绩负责，更是一种责任感的体现。学习应该重在平时，首先可以减轻心理负担，主动地把握知识。另外，平时背过的内容在期末再复习一次，就相当于过了两次，考试自然就有优势了。另外，平时自习室也比较空，容易找到位置，期末也可以花一部分时间在运动上，在同学忙着学习的时候主动打扫寝室，使人有“雪中送炭”的感觉。

参考文献：

诸葛德力，男，温州医科大学2012级药学专业学生

陈松，男，温州医科大学2012级药学专业学生

任涛，男，温州医科大学2012级药学专业学生

吕鹏翔，男，温州医科大学教师，系本文指导老师

【1】周文忠 大学新生课余时间管理研究――以浙江师范大学2006级新生为例.20070801

【2】刘宏宇 毛晋平 陈君 大学新生时间管理倾向与闲暇活动的关系研究.201011

摘要：有效的时间管理将促使青年大学生珍惜时间，努力奋发，是大学生活成功以及人生成功的重要前提。但是大学生对于时间管理的现状令人担忧，因此高校对于大学生时间管理的训练将会是越来越重要的一项研究，它对于学生行为习惯、健康人格的形成以及良好学业的完成都具有十分重要的价值，是高校心理健康 教育 一个崭新的视角。

关键词：时间管理，时间管理的技能，时间管理的教育

一、大学生时间管理的意义

时间是一种宝贵的资源，它的流逝具有一维性，任何人都无法阻止其向前;它不会因人的高低贵贱而变长或变短，也不会因为某个个体的喜爱而变得可以被 收藏 ;时间一旦逝去则无法追回，它不会停滞在我们想要它停留的某一点上。因此，在时间这位大自然造就的鬼斧神工面前，任何人都会显得力量渺小。我们只能善加利用，虽然我们无法改变时间的长度，但是可以改变我们人生的宽度。

现代人所处的时代是一个知识爆炸、信息快速更迭的时代，科学合理地利用时间已成为现代人必须掌握的技巧，是现代人必备的社会性格之一。同样这对于大多数人来说也是最后一次系统地，集中时间地接受教育的人生阶段。这段时间对于他们来说其宝贵性不言而喻，可谓人生的黄金时期。科学合理地管理时间是大学生建立深厚知识基础，获得良好知识储备的重要保证，也是他们不断塑造自我、修正自我以期获得更好成长与发展的基本前提。

因此，对大学生时间管理的现状进行研究，并进行针对性地指导和干预，教会大学生科学管理时间的 方法 与技巧有着十分特殊而重要的意义。

二、大学生时间管理的现状

运用黄希庭教授所制定的“时间管理倾向量表”对广东商学院从大一到大四每个年级随机抽取25名学生，共计100名学生进行测试后，发现大学生时间管理的现状不容乐观。主要存在以下缺陷：

1、 目标的缺失

从对学生的测试结果中，可以看到，很多大学生对未来的思考非常不确定。很少大学生能对自我进行清晰的定位，大多对就业或者深造的相关知识了解甚微。缺乏明确的信念与目标指引，从而直接导致很多大学生对大学四年的生涯缺乏规划，没有明确的长期目标。同时在短期目标的设置上，也有很多大学生不给自己制定时间计划，对每天及每周的学习、工作、生活日程的安排带有很大的随意性，根据感觉和心情而定。

2、 发展路径的不确定

社会对人才需求的多元性，用人单位对毕业生评价标准的多重性，以及大学生活的丰富多彩，往往让大学生不知该选择哪种合适的路径去发展自己。于是我们看到的是大学生忙碌于各种考证，各种社团，各种社会活动，而少有机会冷静地思考自己忙碌的目的所在，因此导致忙碌之后是收获甚微。

3、时间利用的计划性差

大学与高中的最大区别是，没有了升学的压力，在课堂之外，大学生拥有了大量自己支配的闲瑕时间。闲暇时间是一种宝贵的财富，在现代社会，个体对于闲暇时间的利用，很大程度上决定了其生活质量和事业成败。但是在调查与测试中，我们发现在闲瑕时间的利用上，很多大学生在宿舍看碟，打电脑游戏，上网聊Q，逛街，听音乐……，是一种虽然意识到了，但是不加控制或无法自控的虚度。闲瑕时间完全等同了休闲时间，所做的事情计划性差，盲目性大。

4、显性和隐性的双重浪费时间的现象严重

除了上述提及的显性浪费之外，大学生的时间管理还存在严重的隐性浪费，那就是学习与工作时的三心二意和心不在焉。在课堂上，你会看到部分大学生精神萎靡不振，昏昏欲睡。或是玩手机，发短信，用手机QQ聊天;而完成作业时，大多是一边听着音乐，一边做作业。更有甚者是抄袭他人作业或是干脆不做，造成的浪费并不亚于显性浪费。

三、高校对大学生的时间管理教育

1、从入学开始，引导大学生进行职业生涯规划和大学四年的目标设定

对于大学和未来的目标系统并没有完全确立，会普遍导致大学生的茫然。因此，高校需要从大学生一入校，就强化大学生的时间价值观，引导大学生做积极进取的人。让他们认清竞争激烈的就业形势，引导他们对大学毕业后职业生涯选择进行规划，树立积极的人生观和价值观。

2、进行专门的时间管理训练，提高大学生的时间管理技能

高校可以通过开设专题课程，面向大学生讲授时间管理的理论基础和实践技巧。结合大学生的实际，主要训练以下几个方面的时间管理技能：

(1)分析个体利用时间的现状 在进行专门的时间管理训练之前，首先让大学生对自己在学习、生活和工作的时间利用情况进行分析，意识到哪些属于浪费现象，让学生能有针对性地改善。

(2)、设立明确的目标 提倡学生给自己设定人生长远目标和现实短期目标，让学生具备明确的个人信念。比如可以让学生将每年度的3到8个目标写出来，然后确定最核心的目标，其余按重要性依次排列。

(3)、制定有效的计划 在明确奋斗目标之后，需要制定一个时间计划表，有条不紊地向着目标有阶段、有步骤地迈进。大学生的主要任务还是以学业为重，那么以学习为例，可以让学生制定学期时间表，每月时间表，每周时间表，每日时间表。这样每完成一小步就会有成就感，而且能客观地评估目标实现情况，并对自己的行动和进度作出相应调整。

(4)、科学运筹，合理分配时间 遵循“二八原理”，集中时间和精力来做最重要的事情。这首先需要运用“第二象限法”来区分一天中，哪些事情紧急又重要，哪些事情重要但不紧急，还有哪些事情是紧急但不重要，剩下哪些事情是既不紧急又不重要。引导学生把生活重心放在第一象限和第二象限，这样才能让自己的时间管理更加科学合理。

( 5 )、聚精会神，提高时间利用的效率 在清楚对时间的浪费除了显性的之外，还有一种隐性的时间浪费，那就是做事情的三心二意，或是心不在焉。因此要强调大学生专注做事的习惯养成，同时养成规律的生活作息习惯，科学地用脑，才能在做事情时专心致志，从而提高时间利用的效率。

参考文献

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