健康保险论文开题报告

一、养老保险体制改革中的问题 （一）养老保险金流动性困难。 目前我国养老保险体制改革的政策取向是由现收现付制逐步向部分积累制过渡，但是养老保险资金的筹集与支出之间存在着巨大的资金缺口，严重制约了养老保险体制改革的进程。目前省级养老保险金缺口约占省级全部财政收入的％—3％。养老保险金面临严重的流动性困难，地方财政不得不用养老保险金的个人账户资金（个人缴费加7％的企业缴费）和税收收入来弥补目前养老保险金的资金缺口，这就造成“统账结合”的改革模式中个人账户的普遍空账。即使如此，养老保险金筹集仍是人不敷出，中央财政不得不进行拨款予以解决，以保持地方财政和社会的稳定。可以说，养老保险金流动性困难是当前养老保险体制改革面临的最紧迫的问题。 （二）养老保险固态化，劳动力市场分割。 养老保险金流动性困难，个人账户的普遍虚账和空账，养老保险覆盖面窄造成了养老保险的固态化。改革开放以前我国实行国有企业统包的养老保险体制，职工的工作变动，其养老保险会由新的企业承担，职工个人不因工作的变动而蒙受损失，养老保险不构成劳动力流动的障碍。随着改革开放的不断深化，所有制逐渐实现了多元化，要求劳动力市场化以实现要素的合理配置。而非国有经济、私营企业和三资企业职工的养老保险体制尚未建立，国有企业职工的养老保险不能随受保障主体的流动而流动，养老保险呈现固态化特征，造成国有企业和政府机关的下岗分流人员不愿到非国有经济部门工作。同时由于国有企事业单位职工养老保险没有个人账户积累，政府也没有对这部分资金作出安排，使得国有企事业单位下岗分流人员的劳动力成本明显高于农民工，非国有经济部门宁可雇佣农民工也不愿意雇佣国有企事业单位的下岗分流人员。面对国有企事业单位下岗分流人员不断增加和农民工大量进城的矛盾，政府不得不对劳动力市场进行干预，如北京市政府规定2001年外地务工人员在总量上不得超过95万人，而且附加了一些条件和繁琐的手续；广东省也出台了类似的措施。政府的干预进一步扭曲劳动力市场，加剧了市场分割，不利于劳动力市场的健康发展。 二、产生问题原因的初步分析 （一）养老保险金清偿能力不足。 过去我国职工的养老保险由企业统包，职工个人账户没有养老金的积累，而国务院文件所确定的养老保险体制改革目标是建立一种“统账结合”的部分积累制的养老保险体制，使劳动力市场真正具有流动性。对过去国有企业职工养老保险金的欠账就造成政府资产负债表上的隐性直接负债，构成政府规模巨大的转制成本，目前关于这一成本的统计缺乏统一的口径和标准，各种测算结果之间差距很大。但通过各种测算却可以得到一个明确的结论，即中国养老保险的转制成本非常高。如据世界银行1997年估计，中国养老保险的转制成本高达GDP的46％，如此规模的政府负债，在政府资产负债表中却没有相应的资产予以平衡，使养老保险改革的转制成本悬置，这就造成政府养老保险负债的清偿能力严重不足，成为养老保险和国有企业改革的一大隐患。 （二）企业统筹和社会统筹占养老保险金的比重低，财政负担沉重。 当前我国养老保险基金筹集的主要方式是财政筹集、企业筹集和社会筹集各占1／3，企业筹集和社会筹集不足部分由财政弥补的筹资方式。但目前因企业养老保险金遵缴率低（约90％），企业筹集只占全部养老金的20％—25％，养老保险金欠缴严重，截至2000年11月欠费10亿元以上的省份有15个，欠费1亿元以上的企业有6家；同时社会筹集的养老保险金只占全部养老保险金筹集额的15％—20％，造成了养老保险资金的筹集严重依赖财政筹集比重高达55％—60％的局面，严重加剧了当前地方财政困难，是形成地方财政风险的重要因素。 （三）人口老龄化和赡养率提高。 当前和未来相当长的时期，我国将面临劳动力供给进一步增加和退休人口进一步增长的双重矛盾。随着社会主义市场经济改革的进一步深化和农村剩余劳动力供给的增加，就业问题将使政府不能够采取提高退休年龄的政策来减小养老保险金支付规模。随着人口老龄化趋势的加剧，估计我国大于60岁的老龄人口的比例将会从1990年的9％上升到2030年的22％，（世界银行，1997）和赡养率（退休职工/在职职工）的提高，我国面临的养老保险资金流动性困难将会更加严峻。 （四）养老保险体制存在漏洞。 这是指非国有经济尚未建立职工养老保险，政府扩大养老保险覆盖面的政策收效甚微。对于国有企业而言，职工养老保险是由政府、企业和个人共同建立的，但对非国有经济而言，政府没有承担其应该承担的责任，企业承担了建立职工养老保险的全部成本，养老保险金只能靠企业和职工个人来积累。在这种条件下，非国有经济建立职工养老保险的成本远远高于通过奖金或红利的方式对职工进行补偿所带来的成本，其建立养老保险体制的动机严重弱化，养老保险覆盖面窄的问题没有得到有效改善。 （五）养老保险基金管理混乱，缺乏有效的法律保障。 目前我国的养老保险体制改革缺乏有效的法律保障，养老保险金的筹集、发放和管理混乱，养老保险基金的保值增值能力很低。我国养老金体制改革实行的是属地所有、属地负责的原则，即养老保险的责任主体是各地方政府，这就造成养老保险基金的管理分散化和低效率，养老保险基金的收益率很低甚至为负值，而且养老保险金挤占挪用现象比较普遍。如某省养老基金的收益率尚低于一年期银行存款的利息率，挤占挪用达到养老保险基金的近30％。基金管理的混乱和低效率严重的加剧了养老保险改革过程中的流动性困难。 三、完善我国养老保险体制的政策建议 （一）多渠道筹集养老保险改革的转制成本。 养老保险改革所带来的规模巨大的转制成本，作为政府的负债必须在政府的资产负债表中以相应的政府资产或资金收入予以平衡。国家应制定一个中长期财政计划，在若干年内逐步消化和吸收养老保险改革的转制成本，否则随着人口老龄化加剧和赡养率的提高，财政隐性负债将会急剧增加，威胁未来的财政稳固和财政的可持续性。根据国际上养老保险改革的成功经验，支付养老保险的转制成本有三条主要的融资渠道：国有资产转移、征收新的税收、发行特别国债等。 1.国有资产的转移。国有资产转移所获得的资金数量是国有资产的规模和质量、资本市场的发达程度和资本市场的吸收能力的函数。对于我国而言，完全依赖国有资产转移来满足养老保险改革的转制成本是不恰当的政策选择。（1）国有资产转移收入受到国有资产的规模和质量的限制。截至1999年，虽然我国国有资产总规模达46000亿元，但扣除国有企业负债，国有企业净资产仅为11500亿元，而且国有资产的质量比较低。（2）受到资本市场吸收能力的限制。虽然我国目前居民储蓄存款超过6万亿元，但如果发生大规模的资金转移，一些中小银行，甚至是四大国有银行都会出现流动性危机，甚至是清偿能力的危机，改革的政策取向和力度都受到很大的局限。（3）更为重要的是受到资本市场发达程度的限制。要实现国有资产在转移的过程中不缩水和不引起股市震荡，必须具有发达和完善的资本市场。对于我国而言，要在短期内完善资本市场是不现实的。 即使如此，国有资产的转移仍不失为我国养老保险改革转制成本的一条重要融资渠道，在目前条件下，要实现这一政策目的，就必须转变当前的政策重点，改变把资本市场作为国家解决政府资金困难的工具这一现状，不要寄希望于资本市场成为挽救企业的工具，成为支持企业转制的主要手段，或成为企业进行永久融资的工具。资本市场必须提高市场进入标准而不是降低标准，建立有效的退出机制，改变目前上市公司质量低下的局面，适当减缓企业上市速度，把加大减持国有股作为政策重点。养老保险体制改革中的问题和政策建议 来自: 免费论文网 2.在继续实行财政收入增量3％转入养老保险基金政策的同时，开征新税种或提高某些税收的税率。政府可以运用政府的强制力增加新的税收以平衡养老保险改革的转制成本，但这些税收不应成为政府对在职职工的养老保险的未来承诺，不应与纳税人的未来利益挂钩，而只是用于对养老保险转制成本的消化和吸收，否则政府的隐性直接负债将会剧增，而缺乏必要的资金来源。在税种的选择上要坚持税收中性的原则，主要选择具有累进性特征的税种。（1）开征社会保障税。征收社会保障税支付养老保险金是国际上通行的办法，这样可使所有工薪收入的职工和用人单位都成为社会保障税的纳税人，以保持养老保险金的流动性。（2）开征资本利得税。资本市场的完善和发展在于制定完善的政策法规，增强市场的透明度，降低市场的投机倾向，增强资本市场的投资功能。资本利得税在目前我国个人收入难于统计的条件下，是体现累进税制优点的一个比较好的税种，应把资本利得税列入养老保险改革转制成本的平衡项。完善资本市场不应以免征资本利得税为代价，同时资本利得税的征税成本较低，可以通过证券交易所代扣代缴的方式实现，具有现实的经济理性。（3）开征遗产税。遗产税也是体现个人收入累进税制特点、体现社会公平的税种，也是平衡养老保险改革转制成本的一个合适的税种。随着人均收入的提高和收入分配集中化倾向的加剧，遗产税将成为平衡养老保险负债的一个重要的平衡税目。现在重要的问题是如何通过合理确定征收方案降低税收成本的问题，使征收遗产税具有合理的经济理性。（4）银行存款利息税的税率改为累进税率率。银行存款实行实名制和银行间实现联网为实现利息所得税从固定税率向累进税率转变创造了条件，要选择适当时机对银行存款利息征收累进利息所得税。 3.发行特别国债。发行长期的特别国债是政府支付养老保险转制成本的又一条可行的筹资渠道。智利的经验表明，通过制定恰当的政策，特别国债相当大部分（40％）由养老保险基金持有，既可以使养老保险转制平稳过渡，减小震荡，使转制的成本最小化，又可以从体制上改变政府管理养老保险基金的低效率和养老保险基金的挤占挪用问题。 （二）有效抑制养老保险基金的支出规模，使养老保险的水平与经济发展水平相适应。 养老保险需求是无限的，而资金筹集的水平是有限的，是一定时期经济发展水平、人均收入水平、就业率、赡养率的函数。养老保险水平应保持在一个合理的区间：其最低应高于职工退休后生存的需要，最高应低于劳动力的边际收益。养老保险水平高于劳动力的边际收益，将对劳动效率产生抑制作用。目前体现劳动力边际收益的最佳指标是人均收入水平，而不是工资水平，所以养老保险统筹部分应与人均收入挂钩，确定一个合理的替代率，而不是目前所实行的与工资挂钩的政策。同时，要实行区别对待的原则。随着改革开放和市场经济的发展，经济发展水平和人均收入水平在地区间事实上存在巨大的差异，不同地区的养老保险金的水平应与该地区的人均收入水平相一致。如上海2000年人均国民收入已经超过了4000美元，人均收入超过了1万元，其养老保险水平就应与地区人均收入水平保持一致而高于其他地区。 （三）养老保险基金管理市场化、规范化。 我国养老保险体制改革所面临的流动性困难和清偿能力不足，一方面是资金的筹集不足，另一方面则是管理的问题。当前养老保险改革的政策取向是逐步向“统账结合”的部分积累制过渡，基金管理市场化是养老保险改革的内在要求，否则，提高养老保险基金的收益率，实现基金的保值增值，实现基金积累的目的将难以达到，个人账户仍将是空账、虚账，“统账结合”的改革目标将会落空。长期的实践表明，基金管理是一个市场化要求非常高的项目，政府不具备直接管理基金的能力，政府管理养老保险基金会造成基金的浪费和低效率。基金管理应建立在部门利益和个人利益之上，不应由政府部门直接管理基金，在基金管理过程中再一次形成既得利益部门，然后形成改革的阻力。目前而言，基金管理市场化的成本是最低的，改革时机也是最佳的，应不失时机地积极推动基金市场化管理。 1.分别成立中央级养老保险基金和地方级养老保险基金。养老保险体制改革不可避免涉及地方间利益转移，为了体现各地方利益，应同时成立中央级和地方级养老保险基金，把中央企业的国有股转移收入以及中央级税收收入转移到国家养老保险基金，各地方所有企业转移收入和地方税收收入的大部分（如90％）转入地方养老保险基金，小部分转入国家养老保险基金，以增强中央转移支付的规模和能力。中央级保险基金由国家养老保险基金管理委员会管理，地方级基金由统一的地方养老保险基金管理委员会管理，由专业的基金公司经营。地方基金管理委员会成员由各地方政府派代表担任委员会理事，委员会在基金的管理中行使董事会职能，理事投票权的大小以其所代表的基金份额确定，以充分体现地方利益。由管理委员会聘任专业的基金公司进行管理，成立由有关专家组成的监事会，负责监督基金运作的合法性、合规性，这样既能在基金管理中体现地方利益，又能克服基金分散管理的低效率，使基金经营真正实现市场化，实现基金的保值、增值和基金的积累。 2.专业公司的选择上应给予外国公司或共同基金以国民待遇。国外的共同基金或保险公司有着专业经验和雄厚的资金实力，有利于养老保险基金的规范运作和风险分散，有利于减小财政对基金最低收益率担保所带来的财政或有负债规模。同时，随着我国加入WTO，金融服务领域开放进程将会加快。在这种条件下，与其被动地等待外国公司的进入，不如主动地制定政策，允许其进入国内市场，降低对国内金融市场的冲击。 3.基金细分。养老保险基金的巨大规模使其足以对资本市场产生严重的冲击，可以采取基金细分的原则把养老保险基金分成若干个小规模基金，每个专业公司或共同基金只被允许经营其中一支，经营的分散化机制可以减轻市场的投机压力，又能有效地降低财政所承担的风险。 4.逐步实现中央对地方养老保险金转移支付规范化。由于当前养老保险采取的是属地原则，中央对地方的转移支付涉及地方间利益的转移。中央政府应明确制定养老保险金转移支付标准和程序，保证转移支付公开、公正、公平，保证转移支付的效率。同时，可以有效地抑制在养老保险基金筹集时地方政府的道德风险。 养老保险改革涉及中央、地方、企业和每一个职工的利益，关系到劳动力市场化改革的成败，关系到国有企业改革的成败，关系到财政的稳固和财政的可持续性，必须采取措施尽快改革和完善我国养老保险体制，这是建立社会主义市场经济体制的本质要求。一方面，要通过多渠道筹集资金、压缩养老保险金支出水平，改变当前养老保险基金改革过程中存在的流动性不足和清偿能力不足的问题，其中加大筹集资金的力度是当前工作的重点。另一方面，也可以说是更重要的一方面是实现养老保险基金运作的市场化。只有这样，养老保险体制改革才能走向成功。

从政府集权管理到多元自治管理—中国社会保险组织管理模式的末来发展 【关键字】社会保险制度；组织管理模式；政府集权管理；多元自治管理，全国文秘工作者的! 【摘要】组织管理模式是社会保险制度发展的重要制约因素。中国社会保险组织管理模式是以官设、官管、官办、官督为特色的典型政府集权管理模式，这种模式排斥了社会保险制度中最重要的责任主体——劳资双方的参与权，对社会保险制度自我调节、自我发展造成了不良影响。中国社会保险组织管理模式应当由政府集权管理向多元合作的自治管理模式转化，成立由政府、雇主代表、劳工代表和专家组成的社会保险自治管理委员会模式，使社会保险实现自我调节、自我发展，保证社会保险制度的健康、可持续发展。实行这种组织管理模式还必须创造相应的条件，包括将社会保险制度的确立权交给全国人大，将社会保险的实施向官民结合的方向推进等。 中国的社会保险改革已经持续进行了将近年，但还面临着许多问题与困难在政府集权管理下，雇主与劳动者既缺少发言权也缺少参与权，社会保险责任正在走向政府化，有鉴于此，重新思考中国社会保险制度的组织管理模式，已经成为中国社会保险制度深化改革的重要任务。 一、中国社会保险是官设、官管、官办、官督型政府集权管理模式 中国是一个典型的集权型国家，这＿传统色彩在社会保障领域得到了充分体现。在计划经济时代，中国面向城镇劳动者的社会保险是以劳动保险的名义实施的国家保险制度，它虽然由劳动者所在单位直接提供，却完全服从国家政府的政策规范与行政管理，单位没有自主权，企业的盈亏状况不影响职工的劳动保险权益，国家财政事实上充当着劳动保险制度的经济基础与物质保证，因此，提供劳动保险的虽然是单位，但实际上单位只是国家保险制度组织管理的最后一个环节。 世纪年代中期以来，由于中国经济体制改革的快速推进，原有的劳动保险制度因无法适应市场经济体制改革的需要而被摒弃，新的社会保险制度逐渐得到确立。与国家保险模式的劳动保险相比，中国现行社会保险制度实现了如下转变：一制度模式由原来现收现付式的国家保险制劳动保险制转变为部分积累式的社会保险制。二财政责任由原来的国家政府负责转变为政府、企业与劳动者等多方分担。三实施方式由原来的单位分割、封闭运行转变为统「的、开放型的社会化实施。上述转变表明，中国社会保险已经基本完成了制度转型的任务。然而，就社会保险的组织管理模式而言，这种转变只是将过去由国有单位分散实施变为政府机构统一实施而已，仍然具有很强的政府集权管理的色彩。具体而言，包括如下几个方面： 其一，现行社会保险制度由政府制定的行政法规、规章或文件加以规范。迄今为止，中国的立法机关还未通过相应的社会保险立法，虽然今年已经确定将社会保险法纳入本届立法机关任期的立法规划，但近年内仍将难以上升到立法机关法律规范的层次。现行社会保险制度都是通过国务院或国务院所属职能部门或地方政府制定相应的行政法规或规章来确立的。在国家层面，规范基本养老保险和医疗保险的依据甚至还不是规范的行政法规，而是以国务院名义发布的改革方案与决定；规范失业保险、工伤保险的是国务院先后制定的失业保险条例与工伤保险条例；规范生育保险事务的只是劳动行政部门发布的试行办法。在社会保险费征缴方面，则由国务院制定的《社会保险费征缴暂行条例》来规范。社会保险方面的财务会计制度、基金管理均由行政职能部门通过相关政策文件来规范。地方政府亦有权在中央政策框架内制定相应的政策来规范本地的社会保险事务。可见，中国现行社会保险制度的依据不是由立法机关确定的，而是由政府决定的，这种状况影响了社会保险制度的权威性与稳定性。 其二，社会保险事务的主管部门是政府的劳动和社会保障行政部门。根据中国政府的架构与职责划分，负责全国社会保险事务管理的是劳动和社会保障行政部门，在中央政府中是劳动和社会保障部，在地方则是劳动和社会保障厅局。该部门制定各项社会保险政策并管理相应的社会保险事务。 其三，各项社会保险业务由设在劳动保障系统内部的官方社会保险事业管理中心局经办。如中央层次的社会保险事业管理中心实际上完全隶属于劳动和社会保障部，地方的社会保险经办机构同样隶属于当地的劳动和社会保障行政部门。官方经办、承担着各项社会保险业务。部分地区是委托地方税务机构代为征收社会保险费，更为强烈地表明了政府对社会保险具体事务的干预。 其四，监督社会保险运行的是政府行政部门。一方面，政府财政部门承担着对社会保险制度运行的日常监督之责，社会保险基金必须进入财政专户并接受财政部门的监督；另一方面，社会保险机构还必须接受政府审计部门的审计监督，审计部门设置了专门的社会保障审计机构。 综上可见，中国现行社会保险制度是政策出于行政部门、管理权在行政部门、经办权属于行政部门、监督权同样在行政部门，这种官设、官管、官办、官督型体制是典型的政府集权组织管理模式。 二、中国社会保险政府集权管理模式的缘由及其效应 中国社会保险政府集权管理模式，基本上是原有模式的延续，与改革中已经确立的财政责任多方分担机制、社会化实施机制以及基本养老保险制度所选择的统账结合模式不相吻合。政府集权管理模式仍然延续的原因在于： 第一，对原有政府管理体制的路径依赖。一方面，社会保险属于公共事务，对社会保险的管理属于上层建筑范畴，它必然要服从于中国现行行政架构。而中国自古以来就是政府集权管理甚至突出地表现为中央集权管理，虽然中国已经开始从无限责任政府向有限责任政府转化，但政府集权管理行政及社会事务并未从根本上发生改变。另一方面，现行社会保险制度脱胎于计划经济时代的国家保险模式——劳动保险制度，从而不可避免地继承了原有体制下政府负责的传统。历史传统的惯性使现行社会保险管理对原来形成的政府集权管理模式产生了路径依赖，不可避免地打上了政府集权管理的烙印。 第二，社会保险制度改革离不开强有力的行政力量来主导与推动。中国的社会保险制度改革是对原有利益格局的重大调整，责任分担机制的确立，决定了社会保险制度的国家政府、企业、劳动者个人责任的重新划分。不仅如此，中国还对社会保险制度的财务模式、覆盖范围、待遇水平等进行了全方位的变革。如此巨大的制度变革与制度创新，如果没有强有力的行政主导，便不可能推进。因此，中国现行社会保险制度采取政府集权管理模式，客观上也是中国社会经济变革过程和社会保险制度转型期的需要。 第三，政府依然承担着主要的财政责任。尽管中国现行的社会保险制度确立了政府、企业与个人责任分担的机制，但总体而言，政府承担的责任仍然是主要的。根据现行社会保险制度的实践情况，企业或雇主承担的缴费责任全国平均约占工资总额的，但有／以上的企业并未参加社会保险，即使是参加了社会保险的企业，亦存在着少缴、漏缴、欠缴社会保险费的现象；个人缴纳基本养老保险个人账户基金的数额为本人工资额的，但全国多数地区只达到，而参加基本养老保险的职工截至××年底只有万人，参加医疗保险与失业保险的职工亦刚逾亿人，参加工伤保险与生育保险的劳动者则更少，多数从业人员并未参加社会保险。因此，作为社会保险缴费主体的企业单位与劳动者个人还未真正成为这一制度的缴费主体。与此同时，中国政府却仍然承担着社会保险制度的巨大财政责任，包括：一社会保险行政与经办机构的管理与运行经费列入国家财政预算。二机关事业单位职工的社会保险缴费责任实际上相当于雇主承担的社会保险缴费由政府承担。三对养老保险的财政补贴，即对各地主要是老工业基地养老保险基金的年度亏空给以补贴，这已经构成国家财政的重要支出项目。年至××年，中央财政对养老保险支出的补贴分别为亿元、亿元、亿元、亿元、亿元、亿元，年共计补贴亿元；如果再加上一些地方财政对养老保险的补贴，国家财政补贴养老保险的支出还要多。这是由于计划经济时代职工没有任何养老金积累而现阶段又进入退休高峰期造成的。四对其他社会保险项目的支出补贴，如对失业保险基金及类似于失业保险基金的下岗职工基本生活保障基金的补贴，对医疗保险基金不足的补贴等。以中央财政对国有企业下岗职工基本生活保障和再就业的补贴为例，年至××年，中央财政补贴分别为亿元、亿元、亿元、亿元、亿元、亿元，六年共计补贴亿元。 上述四项支出揭示出中国政府仍然在整个社会保险制度中承担着重要乃至主要责任的事实。这一事实决定了中国政府必须承担起有效组织与管理社会保险事务的责任。 第四，没有相应的替代机制。虽然中国政府机构改革的目标是小政府、大社会，但中国的社会组织欠发达，大量社会事务仍然依靠政府管理。在德国等发达国家富有成效的由政府、资方、劳方组成的三方协商机制，在中国虽然在形式上已经建立起来，却是非常不完善的。中国的工会组织由于经济结构的多元化与复杂化正在遭遇新的挑战，中国的雇主组织还很不成熟。因此，如果政府对社会保险事务疏于组织管理，这一制度在现阶段便不可能找到相应的替代机制。 正是基于上述原因，中国的社会保险制度虽然变革了，但政府集权管理的色彩仍然十分浓厚。这种社会保险组织管理模式的实践产生了如下一些效应： 第一，社会保险责任政府化，国家财政风险持续增加。政府集权管理决定了中国政府必须承担起社会保险制度的直接责任，它部分地冲消了社会保险制度的自我调节功能，迫使政府承担的社会保险责任无限化，进而将使有效控制政府责任的改革目标落空。同时，由于社会保险制度的影响因素日益复杂化，人口老龄化进程明显加快，必然使团家财政所面临的社会保险财务风险增加，进而会波及国家财政的稳定。因此，在政府集权管理下，中国的社会保险制度对国家财政的影响会越来越大，并会随着人口老龄化高峰的到来和退休人员的急剧增长而导致国家财政不堪重负。 第二，对新型社会保险制度的健康发展产生不良影响。在中国现行社会保险制度中，最重要的基本养老保险与医疗保险均采取社会统筹与个人账户相结合的财务模式，其中个人账户被明确为劳动者个人所有。在基本养老保险制度中，个人账户上的资金完全来源于劳动者个人的缴费，它属于劳动者个人所有，因而实质上是劳动者延期领取自己的工资。对一种完全由劳动者自己缴费并属个人所有的养老金由政府集权管理，显然存在问题。在基本医疗保险中，政府对劳动者医疗保险个人账户的管理基本上形同虚设。由此可见，政府集权管理与中国现行基本养老保险、基本医疗保险制度的独特财务模式及其个人账户基金的私人性质存在着内容上的冲突，这种冲突将对新型社会保险制度的健康发展产生不良影响。 第三，客观上限制了雇主与劳动者个人参与管理社会保险的权责。由于中国社会保险制度是典型的官设、官管、官办、官督，这种政府集权管理必然剥夺了作为社会保险制度责任主体的雇主与劳动者的相关权益。在现行组织管理模式下，一切听命于政府，雇主只是单纯地充当着缴费义务主体，无权对所承担的义务提出主张，劳动者亦只是被动地承担缴费义务和享受相关待遇，并且无权过问由自己缴费、属自己所有的个人账户基金的管理与投资运营。因此，中国社会保险制度的现行管理体制不利于责任分担机制的合理确定与健康发展，亦难以分散和控制政府的责任。 第四，对社会保险基金与资本市场的有机与有效结合产生相应的影响。以养老保险为例，中国现行的基本养老保险制度安排是社会统筹与个人账户相结合，其中社会统筹基金完全由企业或雇主缴费组成，个人账户基金完全由劳动者个人缴费组成。社会统筹基金基本上是现收现付式，许多地区实际上还需要国家财政补贴；而个人账户基金从理论上讲应当是逐年积累的，它由劳动者缴费形成并属于劳动者个人所有，但劳动者却没有参与管理的权力。政府管理与个人所有的分离导致了这一基金管理权与所有权的完全分离，显然不利于个人账户基金的发展。在这种权、利分割的格局下，虽然政府统一管理较为简单，但基金贬值的风险却因其过分集中而持续增加，劳动者个人对该基金的不安全感也会随着时间的推移而增加，政府的责任将随着个人账户基金的不断扩充而增加。 三、未来发展：多元自治管理模式 前述分析已经表明，中国政府对社会保险事务实行集权管理，确实存在着不利于新型社会保险制度健康发展的缺陷，加之其他相关因素的制约和以往社会保险制度改革过程中出现过失误，更导致政府集权管理模式在一定程度上面临着信任危机。因此，重新考虑并选择中国新型社会保险制度的组织管理模式，确实很有必要。 基于对社会保险制度本质的认识和这一制度可持续发展的需要，我不太赞成中国未来的社会保险继续采取政府集权管理模式，而是主张在适当的时候，选择更有利于社会保险制度健康、持续发展的多元自治管理模式。这一主张的依据是：，全国文秘工作者的! 第一，劳资双方作为社会保险制度的真正责任主体，有权参与社会保险事务的管理。管理意味着承担责任，而责任应当来源于责任主体，谁是社会保险的责任主体，谁就应当对这一制度负责并有权管理社会保险事务。社会保险奉行的是选择性而不是普遍性原则，强调权益与义务相结合，其缴费主体是雇主与劳动者个人，权利主体是劳动者个人，解决的问题是劳动者的后顾之忧和雇主不确定的劳工风险，因而是平衡劳资利益纷争的调和机制，而调和了劳资关系则意味着维护了社会稳定。可见，社会保险既不同于政府负责的社会救助制度，也不同于公共财政支撑的其他公共福利计划，它实际上是劳资双方利益调整机制，而不能简单地等同于国家的公共福利计划。因此，劳资双方作为社会保险制度的直接责任主体，也有权直接介入社会保险事务的管理。 第二，社会保险制度只有通过自我调节、自我平衡，才能实现自我发展与可持续发展。可持续发展是社会保险制度的追求目标，国内外的实践已经证明，社会保险责任政府化是无法真正实现这一目标的，只有让这一制度通过自我调节达到自我平衡，才可能自我发展。而这一目标的实现又需要社会保险与政府保持适当距离，以劳资双方作为责任主体直接介入为基本条件。如果政府包揽劳资双方对社会保险事务的管理权力，必然导致责任重心向政府转移，社会保险制度的自我调节、自我平衡功能亦将丧失，因为在政府集权管理下，劳资双方均无须对这一制度的持续性负责。 第三，有限责任政府的构建决定了中国政府将无法包办全部社会保险事务。市场经济改革带给中国的一个重要变化，就是建设一个依法行政、富有效率的有限责任政府，庞大的官僚系统正在朝着“小政府、大社会”的格局发展。如果中国政府要包办社会保险事务，则意味着社会保险管理系统将随着覆盖人数的增加而膨胀，这显然与有限责任政府的发展取向相背离。因此，政府责任的有限化和政府管治职能的弱化，决定着作为社会保险制度直接责任主体的劳资双方乃至社会组织有必要介入社会保险事务的管理之中，并真正承担起自己的责任，而政府在社会保险制度中除承担起雇主的职责外，还应当扮演最后出场的角色。 第四，中国的社会保险制度模式中包括了纯粹属于劳动者个人所有的部分。如基本养老保险制度中的个人账户部分就完全是劳动者个人缴费积累起来的，它也完全属于劳动者个人所有。在基本医疗保险中，也有劳动者的个人账户部分。上述个人账户中的积累，属于私人积累性质，如果继续由政府集权管理，不仅难以管理好，而且终会导致个人账户所有者的不满。 第五，各国社会保险制度改革趋势揭示了政府集权管理的内在缺陷是无法自我克服的。从工业化国家的社会保险制度发展实践来看，凡是实行政府集权管理的保险制度，都无法适应人口老龄化的挑战，表现出刚性增长的不可逆转规律，难以实现自我调节、自我平衡和自我发展的目标。无论是智利将公共养老金制度改革为私营养老金制度，还是一些国家在社会保险制度中引入市场机制等，都从一个侧面揭示出社会保险责任政府化已经走到了尽头。 总之，政府集权管理模式已经难以适应中国社会保险制度自我发展、持续发展的需要，因此，选择一种自已够让劳资双方介入其中的多元合作自冶管理模式，可能较为适合中国未来社会保险制空的发展需要。 本文提出的多元合作自治管理模式，是指在立法规范的条件下，构建由政府、雇主、劳动者三方加上专家组成的社会保险委员会简称管理摸式，行使对社会保险事务的管理权，并承担起这一制度发展的责任。多元自治管理的核心在于自治，但多元合作是前提与基础，是建立在多元合作基础之上的自治管理。在这种管理模式中，政府参与管理社会保险事务的应当是政府委派的社会保险专员，它在委员会中代表政府的利益；雇主方面则应当由各类雇主组织推举出来的代表参与，它代表雇主的利益；劳工方面则应当是工会委派的代表，它代表劳工的利益；而专家则是作为独立人土参与，它应当代表理性与公平。这种组合式的社会保险组织管理模式，既独立于政府、雇主组织与工会组织之外，又能够兼顾相关各方的利益，是利益相关各方在合作基础之上的自治管理，因而是值得考虑的合理的社会保险组织管理模式。 在管理层次之下，具体的社会保险事务可以委托给社会团体来组织实施，而政府有关职能部门则在相关立法的规范下制定更为具体的或可操作的政策，并在社会保险制度运行过程中承担起监督之责。这样，中国的社会保险制度将是由立法机关规范、多元合作的管理机构自治管理、社会团体实施、政府职能部门进行监督。在这样一种组织管理体制下，各方的积极性都能得到发挥，各责任主体均真正承担起自己的社会保险责任，同时还能够借助社会乃至市场的力量，调动更多的资源为社会保险制度的可持续发展服务。劳资双方作为社会保险最重要的责任主体的自治权力的扩张，既意味着政府责任的减轻，也意味着社会保险制度具备了自我调节、自我平衡、自我发展的机制，并为这一制度走向更加开放奠定基础。 四、为社会保险多元合作、自治管理创造条件 从政府集权管理到多元自治管理，是值得中国政府考虑的社会保险制度未来发展取向。但要真正实现多元合作基础上的自治管理，还需要具备相应的条件。这些条件包括： 第一，需要将社会保险制度上升到法制规范的层次。即需要立法机关将《社会保险法》作为这一制度稳定的基石。全国人大常委会已经将《社会保险法》纳入立法规划之中，预计自年开始起草并前后几次搁浅的社会保险立法计划可能在近年内得以恢复。《社会保险法》的制定将为社会保险制度实施多元自治管理提供稳定的法律依据。 第二，需要根据已经确立起来的责任共担原则划清各方的责任。包括政府、雇主、劳动者个人的供款责任、管理责任等，对社会力量与市场机制的运用规范等，均需要有更加明确而具体的规定。目前社会保险主体各方责任模糊或者责任分担不平等的现实不能再持续下去了。 第三，需要有成熟的政府、雇主组织与工会组织。其中，政府方面需要增强自己的理性并提高效率，在承担自己应尽的“雇主”责任和公共责任的同时，还能够通过相应的行政力量诸如财税政策来引导社会与市场力量参与并分担社会保险事务；雇主组织应当从过分分散走向联合，真正有成熟的雇主组织来代表雇主的利益；中国的工会则应当进一步加快建设步伐，并真正从基层做起，从维护劳动者的合法权益做起，自下而上地推举出自己的代表。理性的政府与成熟的雇主组织、工会组织以及它们之间的合作，是社会保险实现多元自治管理的保证。政府适当的退出与雇主组织、工会组织适度的跟进，将是促使三方协商机制走向成熟的基础性条件。 第四，发达的社会组织与成熟的市场经济体制。社会保险的发展需要发达的社会组织来帮助，而中国社会保险选择基金制，也决定了必须与资本市场有机结合。因此，中国还需要进一步完善市场经济体制，包括发育成熟的证券市场和投资机制等。 第五，分解政府现有的社会保险职能。即将政府集权管理的社会保险事务进行分解：一是将社会保险制度的确立权由政府转移到立法机关，虽然行政可以主导立法事务，但社会保险制度的最后确立权应当交给立法机关即全国人大常委会。二是政府主管部门可以强化具体政策的制定及对社会保险运行的监督职能，但具体管理社会保险事务的权力可以交由多元合作的自治管理委员会承担，以真正分散社会保险管理责任。三是官方设立的经办机构应当与有关社会团体相结合，构成网络化的社会保险实施系统。 上述条件是中国社会保险由政府集权管理走向多元合作的自治管理的必要条件，而目前这些条件还不具备或者不完全具备。因此，虽然实行多元自治管理是中国社会保险制度应当考虑的一种管理模式取向，但又确实不是短期内能够完成的事情，还需要创造条件。否则，在条件不成熟的环境下推行多元自治管理，其结果可能还不如由政府集权管理向行政主导的多方参与管理模式转化，也不一定能够实现社会保险制度自我调节、自我平衡和自我发展的目标。 基金项目国家社会科学基金“十五”规划重点项目 本文中的数据资料由劳动和社会保障部规划财务司提供。

医学论文开题报告范文模板

在正式动笔写作毕业论文之前要求学生写出开题报告，以便指导老师能根据学生对文献的综述和对所选论题的认识，确定其可行性。以下是我收集整理的医学论文开题报告范文模板，供大家参考和借鉴。

一、课题意义及国内外研究现状

1、选题意义

慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病

变引起的肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力升高，使右心室扩张和(或)肥厚，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。肺心病在我国是常见病，多发病。二十世纪七十年代的普查结果表明，>14岁人群慢性肺心病的患病率为‰[1].据流行病学调查，在我国肺心病的发病率较高，人群中的平均患病率为，尤以东北和华北地区较多，在各种器质性心脏病中，肺心病所占的百分比分别为 18%~37%和12%~34%.肺心病患者多数预后较差，病死率在10%-15%左右，原发病及呼吸衰竭是其主要死因[2]，总体说明患病率仍然居高，仍是危害人生命健康的主要原因之一。

随着社会医疗保险制度的建立健全，慢性肺源性心脏病在基层医院的就诊率

增加，使得基层医务工作者对此病的研究越来越多。对于慢性肺心病的治疗原则是积极控制感染;畅通呼吸道;改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留、控制呼吸和心力衰竭;控制心力衰竭;积极处理并发症。但在以往的'控制心力衰竭方面主要是增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，扩张血管。在增强心肌收缩力方面，洋地黄类药物应用起来有一些弊端，尤其在慢性肺心病患者，常常合并电解质紊乱，因洋地黄安全范围较小，此种情况下极易导致洋地黄药物中毒，限制了洋地黄药物的应用;减轻心脏负荷方面，频繁的利尿易导致痰液粘稠，带来感染不易控制、窒息等麻烦;扩张血管药物会导致血压不稳定，不利于心力衰竭的纠正。如何做到既保证畅通呼吸道，纠正缺氧，又能够及早控制心力衰竭避免病情进一步加重，哪些指标能够尽早提示我们病情的转归，指导我们的治疗，避免过度医疗，成为慢性肺心病临床治疗重要课题。

丹参川芎注射液在呼吸系统疾病中应用广泛，本研究以呼吸内科确诊为慢性肺心病的患者为研究对象，在常规治疗的基础上加丹参川芎嗪注射液治疗，观察检测患者治疗前后，D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白三项指标的变化，评估丹参川芎注射液对慢性肺源性心脏病的治疗效果，这对慢性肺源性心脏病合理治疗，改善患者生活质量，减少患者住院天数，降低医疗资源过度消耗有重要意义。

2、国内外研究现状：

丹参川芎嗪注射液采取祖国传统中医理论为基础研制而成，在国外研究相对较少。该药物价格便宜，应用广泛。在国内已有报道，在常规治疗基础上加丹参川芎嗪注射液有明显改善慢性肺心病患者的血液粘稠度，动脉血二氧化碳分压，动脉血氧分压，血红蛋白，红细胞压积及肺血流图的作用。丹参及川芎嗪均有抑制血小板凝聚，扩张冠状动脉，改善微循环，抗心肌缺血和心肌梗死的作用。丹参还能够调节心律，提高机体耐缺氧能力，有抗凝血，促进纤溶，抑制血栓形成的作用;能够降低血脂，抑制冠脉粥样硬化形成;能够抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，促进肝细胞再生，并有抗纤维化作用。川芎嗪有明显的镇静作用，而对延脑呼吸中枢、血管运动中枢及脊髓反射中枢具有兴奋作用，并对已聚集的血小板有解聚作用，有降低血液粘度，加速红细胞流速的作用。

亦有研究报道，D-二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物，血液中的D-二聚体是特异性反映体内高凝状态和继发纤溶亢进的标志之一，其水平的增高不仅可反映继发性纤溶亢进的存在，而且也间接地反映凝血酶活性的增强，对慢性肺心病高凝状态的诊断、疗效观察具有应用价值[3].血浆N端脑钠肽在慢性肺心病失代偿期显着升高，对肺心病的病情判断有一定意义，是检测急性充血性心力衰竭一种方便、及时、准确、有效的方法[4].肺心病患者急性发作期肌钙蛋白明显升高是病情危重的可靠信号，及时采取积极有效的救治措施，对于减少患者的病死率有重要意义[5].本研究预采用D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白三项指标，综合评估丹参川芎嗪注射液对慢性肺源性心脏病的临床疗效，用以指导临床用药。

二、课题研究目标、研究内容和拟解决的关键性问题

1、课题研究目标：

(1)明确丹参川芎嗪注射液对慢性肺源性心脏病患者D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的影响。

(2)合理应用丹参川芎嗪注射液对能否改善慢性肺源性心脏病患者、生存质量、预后以及优化医疗资源配置的意义。

2、研究内容：

(1)观察患者治疗前后病情改善情况：观察HR，Rr，pH，CO2，PaCO2(mmHg)，PaO2(mmHg)，[HCO3-](mmol/L)，SaO2(%)指标。

(2)检测患者治疗前后血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的生化指标。

3、拟解决的关键性问题：

(1)研究对象在治疗上的依从性，是保证该项研究完整进行的基本条件。(2)患者血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白生化指标的检测，目前在我院呼吸科都能对上述指标进行检测，减少标本送检中间环节，是保证标本信息准确可靠的关键。

三、拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及其可行性分析

1、研究方法：

①入组标准：慢性肺心病采用叶任高、陆再英主编第6版内科学“肺动脉高压与肺源性心脏病”诊断标准。

②研究对象收集20xx年1月1日-20xx年12月31日在我院住院的40~90岁所有慢性肺心病患者，按性别、年龄、病情搭配的原则，将研究对象分为：研究组(常规治疗+丹参川芎注射液10ml静脉滴注)，对照组(常规治疗+丹参川芎注射液5ml静脉滴注)。均为1次/日，10-14天为一个疗程。研究组与对照组其他治疗相同。

③实验过程入院24小时内、出院前一天分别做血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的检测，指标检测器械为：由南京普朗医疗设备有限公司生产FIA8000免疫定量分析仪，标本采集、操作过程均由研究者本人亲自承担。所有研究对象按计划完成血生化检查。血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、二氧化碳、微生物等血生化指标检测均在我院检验科完成。

④数据分析对研究组、对照组各指标进行统计分析。

2、技术路线：

(1)收集病人。

(2)记录数据、整理资料。

(3)统计分析采用统计软件进行分析。

(4)得出结论，撰写论文

3、试验方案：入院24小时内、出院前一天分别做血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的检测，指标检测器械为：由南京普朗医疗设备有限公司生产 FIA8000免疫定量分析仪，标本采集、操作过程均由研究者本人亲自承担。所有研究对象按计划完成血生化检查。血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、二氧化碳、微生物等血生化指标检测均在我院检验科完成。

4、可行性分析：

(1)冬季慢性肺心病患者数量多，病例资料容易收集，而且丹参川芎嗪注射液在临床上应用广泛。

(2)我们医院呼吸科能够科内独立完成血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的检测，可以轻松获得实验结果，余相关指标医院检验科也可获得。因此在选题上可行性较强。课题的研究得到科室的大力支持，相信可以圆满地完成课题。

四、课题的创新性

丹参川芎嗪注射液在呼吸科应用广泛，该药物对改善患者微循环已有较多研究。但在以往研究中，较少检测生化指标，或检测指标项目较少而不能全面准确的评估患者病情以及药物疗效，不能及时用来指导临床用药。因此本研究采用丹参川芎嗪注射液对慢性肺源性心脏病患者血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的影响，以期客观评估临床疗效，及时的指导慢性肺源性心脏病的临床治疗，改善患者生活质量，减少住院天数，减少医疗资源不必要的浪费。

五、计划进度、预期进展和预期成果

1、计划进度：

(1)20xx年10月1日-20xx年12月31日收集病例。

(2)20xx、2整理及分析数据。

(3)20xx、2-20xx、3撰写论文、定稿。

2、预期进展：各项计划规定时间内完成。

3、预期成果：发表2篇文章。

参考文献：

[1]叶任高，陆再英。肺动脉高压与肺源性心脏病。内科学，第6版，第二篇，第九章。

[2]蒲芋伶。浅谈慢性肺源性心脏病的护理和健康教育。求医问药，1672-2523(2012)10-0191-01.

[3]童亚玲，李乾兵，徐建林。慢性肺心病急性加重期患者动脉血气、血浆BNP与D-二聚体、及血流变学相关研究。皖南医学院学报[J]，2013，32(4)：1002-0217(2013)04-0278-03.

[4]仇爱民，陶章，张梅林等。脑钠肽对评估慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心脏病严重程度的意义[J].临床肺科杂志。(4)：：631-632.