中国产前诊断杂志

鲁红，浙江大学医学院附属妇产科医院超声科主任，主任医师，中华医学会浙江省超声医学分会委员，浙江省产前诊断中心专家组成员，妇产科超声国际协会会员。1983年浙江医科大学医学系本科毕业，1983－1995年从事妇产科临床工作，1994年至今主要从事妇产科超声诊断。2002年赴澳大利亚进修。在妇产科超声诊断以及三维超声妇科诊断方面有较深的研究和造诣。在国内外核心期刊发表相关学术论文50多篇，主持和参与国家级、省级及厅级研究课题10多项，主编及参编《胎儿畸形产前超声诊断》《实用妇产科诊断和治疗学》《子宫肌瘤现代诊治》《子宫内膜异位症》《葡萄胎、绒毛膜癌及相关疾病》及“十一五”高等医药学院精品课程规划教材《超声影像学》等学术专著多部。徐佩莲，浙江省人民医院超声科主任医师，1958年毕业于浙江医学院医疗系本科。现任浙江省超声医学专业岗位培训中心主任、浙江中医药大学影像教研室副主任、中华医学会浙江省分会超声医学学会委员；曾任浙江省人民医院超声科主任20年、中华医学会超声分会委员（二届）、浙江省医学会理事（二届）、中华医学会浙江省医学分会超声医学学会第四、第五届主任委员、中国超声医学工程学会委员和情报中心委员、浙江省超声医学工程学会理事及副会长、浙江省第七、第八届人大代表。从事临床、超声工作51年。担任国家级、省级多种杂志编委。发表论文20余篇。主编超声专业著作]部，合编著作2部，参与译编专业书籍1部。1992年起享受国务院政府特殊津贴。宋伊丽，浙江大学医学院附属妇产科医院超声科主任医师，中华医学会浙江分会超声诊断学会副主任委员，硕士生导师。1982年从事妇产科超声诊断至今，在妇产科超声诊断方面积累了丰富的经验。

病情分析：不严重， 这是轻度α地贫的基因型。 人有四个α珠蛋白基因， SEA缺失使患者失去了其中两个， 但另两个正常（杂合子就是一般正常一般不正常）， 所以仍为轻度。 患者可能有轻度贫血， 但一般不会有其他问题。

意见建议：要注意的是，患者的配偶在女方孕前或孕初应彻底检查地贫，血常规正常不能作为排除配偶患地贫的依据。

用分子生物学方法检测孕妇血浆胎儿DNA可以预测有α地中海性贫血的家庭，夫妇是否会再生出有此遗传性血液病的孩子。

此研究报告刊登于《中华医学杂志》2007年第22期，题为“孕妇血浆胎儿DNA的父源性α地中海贫血产前基因诊断”，第一作者为广西医科大学第一附属医院血红蛋白研究室的陈萍医师，此研究为广西壮族自治区科技厅科学基金资助项目。此病由于最早在意大利、希腊和其他地中海区域的民族及其移民的后裔中发现，所以当时叫“地中海贫血”（简称地贫）。是由常染色体遗传性缺陷，引起的遗传性溶血性贫血。

根据其发生遗传问题的位点不同，又分为 “α地贫”和“β地贫”，其中血红蛋白H病（HbH）是α地贫的一种，患儿1岁左右开始出现症状，主要表现为血红蛋白H逐渐增多，轻中度慢性贫血，可间歇发作轻度黄疸，约2/3患者有肝脾肿大。因感染或其他原因可加重贫血，常见并发胆石症。广西是我国α地贫的高发区，发生率为15%。

“郭大夫，我胎停了，怎么办？”

“然后呢？”

“医生让我休息两个月继续怀……”

“在哪儿看的？”

“就是你们龙岗区人民医院，你们这里的医生是不是太没人性了？继续怀，万一又胎停怎么办？”

“……”

上学的时候，曾以为女人怀孕应该是件很容易的事情。那个年龄段的孩子，不会有怀不上孕的担忧，只会有万一怀上孕的担忧。

随着生活阅历的增加，逐渐发现在身边，或者患者群体中，有大量的人要么怀不上孕，要么怀上后就发生胎停流产。

而有的女性一怀孕就胎停流产，一怀孕就胎停流产，生活因此而陷入绝望状态。

对于反复胎停流产，临床上诊断为复发性流产（RSA）。

复发性流产的诊断标准：我国的标准是和同一配偶发生3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。（临床上并没有把孕早期复发性流产单独诊断，但实际上，临床争议最大，最常见，造成焦虑气氛最浓郁的，是孕早期复发性流产（12周以内），因为这部分复发性流产通常很难找到明确病因。而对于大月份的流产，病因往往更容易明确，如宫颈机能不全，胎盘、脐带缺陷，胎儿先天畸形等。）

很多人会问，当代 社会 为什么会有这么多胎停流产？

因为环境？

辐射？

饮食安全？

电脑？

手机？

……

其实都不是根本原因。上面列举的因素，即便可能会对人类生殖造成一定程度的损害（假定会，并不都会，比如电离辐射肯定有损害，而老百姓理解的辐射并不会），但这都不是导致当前人类胎停流产发生率高的根本原因。

事实上，并不是现在的胎停流产发生率高了，而是从过去到现在，到将来，胎停流产率一直有这么高。虽然从客观数量来说，胎停流产的总数是增加了，总体发生率是很有升高，但这个总体发生率的升高本质上来说，其实存在一定假象。

因为——

人的生育年龄延后了！

我们来看一看这组数据：

【数据引自上海一妇婴段涛教授主编，人民卫生出版社出版的《产前诊断》129页，数据摘自美国国家家庭成长调查（23卷），第11期中的“已婚夫妇的生殖损伤”】

从上述数据可以看出，女性发生流产的概率，受年龄的影响因素非常大。15~24这个年龄段的女性如果怀孕，大约有会经历胎停流产，有1%甚至会经历2次流产，会经历3次以上的流产。这个数据在35~44岁年龄组会显著增加，如果一个女性35~44岁这个年龄段怀孕，那么她会有的概率会经历胎停流产，甚至有的概率经历2次流产，的概率经历3次以上的流产。

我们再来看看这些年来，我国女性生育年龄的变化。

从2006年~2016年，我国女性初次生育年龄是在逐年推迟。相应地，现在女性胎停流产总体发生率的增加也就无可厚非了。

道理虽然是这个道理，但我还是焦虑呀？好不容易怀个孕，却发生胎停流产了，内心会无比愤恨！

总想：

“我要是没有……

要不是因为我老公……

我要是在准备充分一点……

这次就不会胎停流产了！”

于是，心里总是在挖空心思地琢磨：

我一定要……

我老公一定要……

我要做……检查

……

总之，我就是要准备足够充分，确保下一次不再发生这样悲催的事情。

可是，无论如何，总还是有大量女性因为胎停流产的问题无比焦虑。大量女性，有多大量？以目前人群的普遍生育年龄来说，20%以上的女性，都经历过这样的焦虑。

偶然 1 次胎停流产，最终还能有孩子的概率超过 90%

从上述数据来看，我非常能够理解大家的焦虑情绪，以目前主流的生育年龄段来说，咱们看看25~34岁这个年龄段。每1000名妇女中，曾经发生过胎停流产的人数有197人。从发生率来说，人群中，会发生胎停流产的女性，197/1000 20%；对于发生过一次胎停流产的女性来说，第二次怀孕依然得不到孩子的概率是，是56/197 30%；连续两次怀孕失败，第三次还是不能得到孩子的概率，是19/56 34%。这组数据确实让很多人看来惊恐万分。因为每发生一次胎停流产，就意味着越来越有可能再次发生胎停流产。以至于开初那197人，都会把自己当做病人，陷入无限的焦虑当中。

但是，我们换个角度来看数据，效果就不一样了。当这197人第二次怀孕，有141人都成功得到了孩子，剩下56人又一次发生流产。剩下这56人第三次怀孕，又有37人得到孩子，而剩下只有19人，3次都失败了，依然没有孩子。也就是第一次经历了胎停流产的197名妇女，在连续尝试3次妊娠之后，最后有178人，都有了孩子，只有19人失败了，但是这178人，和最终也没有成功的19人，一开始都陷入了同样的焦虑之中。说直白一点，这178人，白担心了。人群中，会发生胎停流产的女性，197/1000 20%；而这197人，最终3次都得不到孩子的概率是多少呢？19/197 10%。换句话说，就算你运气不好，第一次怀孕就发生胎停流产了，你最后能得到孩子的概率依然超过90%。

注意关键词：即便第一次怀孕就发生胎停流产了，你最后能得到孩子的概率仍然超过90%。

但是，对于连续两次发生胎停流产的女性来说，情况就不那么乐观了。对于连续两次发生胎停流产的女性，第三次怀孕能得到孩子的概率37/56 66%。有超过30%的概率，第三次怀孕仍然以胎停流产为结局。

这个事情其实并不难理解，因为每个人的生殖机会，生殖概率，或者叫生殖潜力是不一样的。就如同考试一样，偶然一次考试失利，并不能判定这个孩子就一定是个笨孩子，他可能就是粗心大意了。如果连续两次考试都失利，那么这个孩子可能真的就是有问题，当然也可能是孩子因为某些特殊原因影响了他学习的发挥，比如学习习惯不好，家里出现了一些问题，等孩子迈过这些坎，孩子还是有可能考好的。但如果连续三次都考不好，我们就不得不思考孩子本质的问题了。如果孩子次次都考不及格，我们就不得不考虑他可能真的就是个痴呆，永远不可能考出好成绩。

当然，怀孕的问题，和孩子成绩也不完全一样。因为孩子成绩的问题，变化的是考试成绩，孩子还是那个孩子，考试的内容不会有太大的变化。而怀孕的问题，变化的胚胎，孕妇还是那个孕妇，但是组成胚胎的卵细胞和精子，每次都是不一样的。换句话说，这次胚胎死掉了，我们只能说这届受精卵不好，不能轻易下定义认为这届孕妇不好，或者这届老公不好。

虽然胎停流产的发生，确实有可能和母体因素有关，但是最最最主要和常见的原因，仍然是胚胎自身的质量。

关于免疫相关的胎停流产，在生殖遗传领域一直都是前沿研究领域。所谓“科学前沿”，如果是在物理学、化学等自然科学，代表的可能是高精尖的东西，而在医学领域的“科学前沿”，实则是“搞不清楚”“有争议”“可能是有这么回事”，总之就是公说公有理婆说婆有理。

所以，生殖免疫领域，从我读研究生开始，就一直听说各种因子的检测，各种抗体的实验，各种免疫疗法的尝试，最后都一个个被推翻，最后发现还是黄体酮保胎最实用，也最实惠。

因为关于生殖免疫的各种检查，和各种治疗，尤其是涉及免疫相关的治疗，相对来说都是比较烧钱的。也就是阿司匹林相对便宜一点。

偶发性胎停流产的原因，目前的共识是：不需要思考原因，运气不好，再试试就可以了。

对于复发性流产（目前临床比较公认的做法是连续2次以上的胎停流产，比诊断标准激进一点）原因思考，则相对复杂一点。

复发性流产的原因分析：

（原文摘自《复发性流产诊治的专家共识》中华医学会妇产科学分会产科学组，刊登于《中华妇产科杂志》, 2016,51(01): 3-9.）

RSA 的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。

以下是我个人的解读。

遗传因素，就包括夫妻双方的遗传学因素。如果是夫妻双方的遗传因素，那么需要做夫妻双方的DNA分析，看两人的DNA有没有可能排列组合出 健康 的DNA，如果不能，彻底放弃。但临床当中多数检查这方面都没有问题。

胚胎遗传因素，可以通过做胚胎的DNA检测发现。比较遗憾的是，虽然高通量DNA测序已经很发达，因为人类对我们自己基因组的认识还没有那么清楚，所有即便大家公认胎停流产的主要病因是胚胎自身质量问题，真正检查的时候，仍然有很大比例查不出问题。（关于这个问题，我的理解是，组成受精卵的包括精子和卵子，影响受精卵发育的因素不止包括 健康 完整的DNA，还包括卵细胞里的线粒体等各种细胞器的功能状况，细胞器功能不好也可能影响受精卵的发育。）

解剖因素比较容易发现，通过彩超、盆腔核磁、宫腔镜腹腔镜等可以弄清楚。能发现的问题都不足以导致严重焦虑，焦虑的往往是搞不实在，明确不了的问题。

内分泌因素，谁能肯定内分泌因素一定会导致胎停流产？糖尿病也好、甲亢也好、甲减也好，都只能说可能增加胎停流产的发生率，并且必须加上“可能”两个字。内分泌因素，只 要能查出来，多数也都是能调整的问题。

感染因素，这个比较明确，TORCH相关的感染，是明确可导致胎儿死亡、胎儿畸形的。另外一些不知名的感染，也可能导致胎停流产。不过感染，多属于一过性的事件，不是长期事件。感染结束了，病因就去除了，对后续妊娠通常不会有影响。但是一些长期的病毒携带，也可能造成长期的影响。（此时很多人会联想到自己的HPV病毒，放心，这个病毒长外面，不长里面，不影响胎儿。）

免疫因素：原文说“近年来，生殖免疫研究表明，RSA 的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同，可将免疫性流产分为自身免疫型 RSA及同种免疫型 RSA 两种。”我个人对此并不怎么感冒，对于感染、遗传、内分泌等因素都查不出原因的，往往会往这方考虑，虽然也未必能找到原因，但也可以尝试一些免疫相关的治疗。因为这个领域牵涉我很多知识盲区，所以如果您涉及这方面的问题，麻烦咨询生殖免疫专家。

关于血栓前状态：临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。（1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白 S 缺乏等。荟萃分析显示，晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白 S 缺乏所致的先天性血栓形成密切相关。但Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变在汉族人群中罕见。（2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome ， APS ）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。

在产科，有个叫做“易栓症”的诊断，大概意思就是该孕妇在妊娠期、产褥期非常容易发生血栓，围产期需要积极采取血栓预防相关的处置。

对于复发性流产的女性，应该常规做凝血相关检查，包括：凝血功能[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT ）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及 D-二聚体]、相关自身抗体 [抗心磷脂抗体（ACA）、抗 β2 糖蛋白 1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）]及同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白 C、蛋白 S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。

反复流产，却找不出任何原因，子宫伤不起！如何破？

关于复发性流产的病因学检查，是个大包围的检查，对于孕早期的复发性流产最终仍然有很大部分是无法找出明确病因的。

一次又一次的胎停流产，然后药流清宫，子宫真的是伤不起。

最近病房就遇到这么一位连续3次复发性流产的女性，不到30岁的年纪，子宫已经不堪重负，形成了重度粘连，不得不宫腔镜切割粘连。重度粘连的宫腔，是很难自然怀孕的，所以我们医生必须把粘连分开，然后给予大剂量雌激素内分泌治疗，希望帮助子宫内膜恢复，帮助子宫腔形态的修复。

反复胎停流产确实非常不幸，但是不到30岁的年纪还算是幸运的，至少卵巢还比较年轻。

很多人不能理解，我总是鼓励反复胎停流产的女性抓紧时间，再接再厉，积极尝试怀孕。可已经胎停这么多次，再怀孕，再胎停怎么办？身体怎么吃得消？

可事实是，如果不抓紧时间再怀孕，再试错，怕的是随着年龄的增长，卵巢中卵子储备会快速下降，35岁以后就是断崖式的下跌，等到那时想试都没得试。

如果各种检查都做了最后都发现不了任何原因，什么结果都是正常的，这种情况如果还想要孩子，你就应该忘掉过去失败的不良经历，勇往直前的再试，甚至要越挫越勇。

粮仓里谷子如果全是发霉的，来年没有可用的谷种，未来收成必然堪忧！

总有部分人，是很难拥有后代的。并不是每个人的生育能力和生育机会都相同，这件事，就如同有些人注定一生下来就是残疾一样。有的人生下来是肢体残疾，容易看得见，而有的人就是生育潜能残疾，到生育年龄的时候才逐渐体现出来。

如表1中所显示的那样，同样是25岁的女性，生育能力是否都相同？肯定不是，卵巢每个月排的卵，并不是个个都优良，有的人80%都优良，有的人只有60%优良，有的人可能只有30%优良。如果有80%都优良的女性，极大概率她一怀孕就能中，如果是只有30%优良的女性，她就很容易反复遭遇胎停流产或者不孕。那对于这部分只有30%优良的女性，怎么样才能获得正常的孩子呢？你得不断播种，直到碰到那颗优良的种子。

这一点对于男性相对没那么残忍，因为男性普遍都有非常大量的畸形精子、不合格精子，一个男性的精子，只需要有4%是正常的，就符合正常男性的标准，我们就可以认为他具备健全的生育能力。实际上，哪怕只有1%正常，也能让配偶正常受孕。

做女人真的伤不起，反复流产，反复伤害子宫，没有其他办法了么？

还真有，那得砸钱，做第三代试管婴儿。反复胎停流产，可以作为做第三代试管婴儿的指征。之所以会反复胎停流产，极有可能是缺乏优良配子。也就是这两口子产生的受精卵合格率不行。合格率的问题是无法改变的，不管是先天的还是后天的，总之当前的合格率已经这样了，就不可能通过其他手段提高了，只会随着年龄的增长越来越低。所以，我们要抓紧时间干大事，选择当前相对年轻的状态，获取更多的受精卵，获取更多的胚胎，创造更多的试错机会。

自然怀孕一次卵泡募集只能排一个卵，只有一次试错机会，对于反复发生胎停流产的女性，尤其是已经出现子宫损伤的女性来说，这试错成本是非常高的，一旦错了，子宫就又会受伤。谁也不知道这子宫到哪一天伤着伤着，就伤不起了，永远没法受孕了。

而做试管婴儿，一次卵泡募集，可以排多个卵，可能有多个试错机会。如果能做第三代试管婴儿，通过胚胎植入前诊断，把发现有遗传缺陷的胚胎给放弃掉，可以大大降低子宫的试错成本。

备战二胎、三胎遭遇胎停应该怎么办？

对于这部分人来说，是非常幸运的，因为经过实践证明，他们曾经拥有优良的种子。但是那也是曾经。曾经有过优良的种子，至少说明先天条件还是不错的。但随着年龄增长，新谷子变陈谷子，谁敢保证谷仓里不会有霉烂或者虫蚀的情况？之所以会出现如第一个表中所见的那样，年龄越大，胎停流产发生率越高，这就和陈谷子的道理是一模一样的。这种情况下，想要种出庄稼，你更要抓紧尝试，每个月播种，或者不要一粒一粒的播种，一次多播几个，这样才能增加成功率。一次多播几粒的办法，其实也就是试管婴儿。所以无论何种原因，对于高龄的问题，选择试管婴儿都应该积极一点。如果经历反复胎停流产，选择胚胎植入前诊断也应该积极一点。

写在最后

怀孕非常重要的还是心态问题。虽然从唯物主义的角度出发，心态好并不能成为我们获得成功的保障，但是好的心态有利于我们的身心 健康 ，有利于家庭和谐，有了好的心态，若成功了固然锦上添花，即便经历失败，也不至于让我们感到万劫不复。无论有没有孩子，地球照样转，人类也不会灭种，要知道，你的人生除了生孩子，还有很多方方面面，决定你生活是否幸福的因素，也有很多方面。我们不应该把自己的幸福寄托于一个还未出世的孩子，怎么把当前过得幸福，才是最重要的事情。