论文外科读书笔记范文

文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科中心） 来源|（微信公众号）云中瑞麟（ruilinfly） 采用截骨术矫正成角畸形具有2种基本类型： a 单纯矫正成角的截骨术； b 矫正成角合并移位的截骨术。 单纯矫正成角截骨术的方法可以是开放楔形或者闭合楔形；矫正成角合并移位的截骨术可以是直线切骨或者圆形切骨（穹顶状）。 采用截骨术矫正成角畸形可视为，围绕空间假想轴线，某个骨节段相对于另一个骨节段改变角度，施行矫正的轴线就是ACA。 假如ACA位于截骨线水平，在截骨部位，围绕该轴线改变角度，会产生开放/闭合楔形角度；假如ACA所处的水平与截骨线不一致，骨端之间不仅出现成角，而且会出现移位；假如ACA和截骨水平及CORA都不一致，会引起继发性的移位畸形。 广义的CORA指的是近端轴与远端轴相交所成角的角平分线，即tBL线。 无论截骨水平所处的位置，ACA沿tBL移动将改变骨骼的长度，但不发生移位；ACA沿lBL移动将引起骨骼的移位，但不会出现长度的改变。 【瑞麟】如果ACA既不在tBL也不在lBL上，那既会改变骨骼的长度，又会导致骨骼移位。 瑞麟：截骨术原则三=原则二+平移。平移的距离可用下面介绍的方法进行计算。 瑞麟备注1：此处的移位及长度变化指的是远近段，而非截骨断端；因这里的截骨线经过CORA所在的角平分线tBL，所有截骨端的移位及长度变化等同于远近段的变化，假如截骨线不经过角平分线tBL，那截骨端的移位及长度变化就不等同于远近段的变化。如使用截骨术原则二进行中性截骨矫形时，因ACA与CORA重叠，远近段不存在移位及长度变化，但截骨端是存在移位的，移位距离可以使用圆弧公式进行估算t=αl（l为截骨端与ACA之间的距离）。 a 通过CORA画出tBL和lBL，成角畸形的度数为α，过ACA分别画出tBL和lBL的平行线tBL'和lBL'。 b 将α从CORA向tBL'和lBL'延伸，T和L分别为两轴上投影的距离，该距离即以ACA为矫形轴进行截骨后骨端的移位距离和延长距离。 穹顶状截骨术的优点在于可调性、骨与骨的接触面积大以及稳定性好，其缺点是技术难度大，以及无法同时进行旋转矫形。 穹顶状截骨术的ACA就是圆柱形切骨的中央轴线。在二维图形上，圆柱形穹顶状截骨术表现为圆弧形，其中心轴就是圆心。 干骺端区域的骨骼直径最宽，因此最适合使用该型截骨术。 瑞麟：因行穹顶状截骨时，截骨线圆弧所对应的圆心为ACA点，即截骨线不经过ACA，所以，穹顶状截骨术仅能使用截骨术原则二或原则三，而不可能使用原则一。因使用原则三会导致继发性移位，而行穹顶状截骨又无法作截骨端的平移，所以，行穹顶状截骨时应尽量使用原则二进行设计。 瑞麟：使用截骨术原则二设计穹顶状中性截骨，远近段无移位无长度变化，但断端存在移位及成角，移位大小可使用圆弧公式进行估算即t=αl（l为截骨端与ACA之间的距离）。断端移位大小与圆弧半径成正比例，因此采用的圆弧半径越小，断端畸形就会越小。如果考虑断端畸形的相对表现，截骨处横径越大，能接受的截骨圆弧也可以更大一些，即干骺端相对于骨干更适宜使用穹顶状截骨。 上图a所示使用截骨术原则三进行设计穹顶状截骨，不可避免地会产生继发性的移位畸形，因此需避免使用这种设计。上图b使用原则二进行设计，截骨矫形后不存在近远段的移位畸形，仅存在截骨断端处的成角和移位畸形，是比例理想的设计。 瑞麟：对于多顶点畸形，如果操作上可行，尽量选择在每个真性CORA点处使用截骨术原则一设计截骨方案。但有些情况很难进行如此完善的截骨方案，比如弧形畸形（存在很多个CORA点）以及临床其他条件不能满足针对所有CORA点处进行截骨，这时就需要行单处截骨或近似多处截骨方案（近似指截骨处少于真性CORA点数）。 瑞麟：假设真性CORA点存在两处，则畸形表现为同向畸形（弧形）或反向畸形（S形）。对于同向畸形，我们可以选择尽量少的截骨处按照原则一设计截骨矫形方案。而对于反向畸形，如中段长度较短，可考虑行近似截骨方案，即于中段截骨，以近远段为参照分析，先行平移，再纠正成角。 参考文献： Paley 著 陈坚 译《矫形外科原则》

心脏 ，或许是人体器官中最“累”的一个器官，也是最强大的器官。没有第二个器官会像心脏那样，一时不歇的工作。

当我们还在母亲腹中，心脏就开始了他的工作，直至我们生命的终止，他不能有任何的偷懒，一但偷懒他的拥有者将很可能有生命危险。

也正因为心脏是如此的特殊与重要，心血管疾病依然排在夺取生命综合疾病中的第一名。

斯蒂芬·韦斯塔比 ，英国牛津约翰.拉德克利夫医院主任医生及教授，世界一流的心外科手术专家和人工心脏专家。一生参与过1万多台心外科手术。

特别难能可贵的是，他还是一位不错的作家，本以为看他的书会像看学术论文一样，但看了一小段之后，居然被他的写作风格所吸引。如果你不了解作者的背景，你或许真的以为是在看一部小说。

他出生在一个工薪家庭之中，最早他被一部纪录片所吸引，之后他经历了外公、外婆的离世。特别是他的外公的离世，对他的触动很大，在书中的其它部分他也多次提到，他需要治疗的病人与他外公的病情一样。

就这样，韦斯塔比在一次比较偶然的机会得到了成为一位心外科医生的机会。韦斯塔比在从医的数十年之间，前往过世界的很多个国家进行心外科的手术治疗，成功的挽救了很多的患者。

作者的一生中，做过1万多台的手术，但在这小小的一本书中只记录了十几台手术的前后经过，不过这十几台手术一定是作者印象最深，对他影响最深的十几台手术。

遗憾的是，这十几台手术并不是完全圆满收场。不过，这也正是心外科手术的常态，正如作者与一位患者所说的：“手术之后，你要不就脱胎换骨，要不就永远解脱。”

手术室本是非常之地，既是解除病痛的地方，也是咀嚼苦难和孤独、遥望生死的地方。既是追求生命希望的地方，也是体验悲剧与悲情，思考生存意义的地方。还是烛照心灵，寻找信仰的地方。是人与神相遇的地方，是邂逅天使、对话上苍的地方。

心外医生不仅仅需要承受着很多的压力，更要在手术后承受着无奈与惋惜。很多的患者可能在整个的手术过程中非常的成功，但在最后依然没有获得好的结果。

在我国，心脏手术或许很多人认为已不是什么新鲜事，支架、搭桥甚至是心脏移植很多人都清楚他们的原理。不过，你是否知道人工心脏？这里所说的并不是什么3D打印技术，而是实实在在已应用到临床上的技术。

当然，这项技术在我们还没有被引用， 而在1995年的时候，韦斯塔比医生就已经使用了这项技术，并陆续为很多的病人延续了多年的生命。

说起来人工心脏（heartMate —— 书中译为心伴侣）看上去还是一款非常“酷”的东西。他不仅仅需要将装置放入到心脏之中，还需要为这个装置提供电力，而电力的来源需要从患者的体内伸出导线，在头皮上开一个孔并安装一个插座，这个插座就是患者为装置充电的接口。这看起来好像“钢铁侠”不过开口开到了头顶上。

虽然造型有一些奇特，患者植入后问题也很多，不过他确实是那些心脏急需治疗又短期内无法找到合适心脏供体患者的救命稻草。

根据几个月前的报道，heartMate已经研发出了第三代产品，相比于上一代产品具有较少的不良凝血和出血事件，而这些不良事件少于28％，而HeartMate II患者则为38％。 相信在不久的装来，人工心脏的成功率将会越来越高。

1972年，韦斯塔比医生取得了行医资格，2016年，68岁的韦斯塔比已经没法恰当地和人打招呼，因为他的右手已经畸形， 杜普伊特伦挛缩 。他手掌上的筋膜缩短，手变得像爪子，这是由于常年接洗手护士用力递来的手术器械造成的。并且由于常年在手术台上连续弯腰几个小时，也伤害了脊柱，他也常常吩咐手下的主治医：“请你们接手吧，我的背很不好，前面也不舒服”。

然后，身体上的折磨并没有真正的始他放弃，真正让他放弃的却是医院的体系。

有人说，除了佛陀与高僧那些超凡脱俗的人之外，可以看透生死的人那就是医生了。因为他们常与死神对抗，常见生死。

书中的一些病例可以看出韦斯塔比医生的很多无奈，他做了很多的努力，但最终却依然无法挽救。然后，他依然要带着这个遗憾的心情全心的为下一位病人手术。这或许也正是生命珍贵的地方，只可以一次，但也不得不否认有很多运气的因素。

正如韦斯塔比医生一样，即使他再不想离开手术台，他也依然没有办法避免身体带给他的不便，医院体系给他带来心灵上的疲惫。

临床护理教学是护理 教育 的重要组成部分,是指导护生将以往学到的医学、护理基础知识与有关疾病治疗、护理理论与临床护理患者的操作技能相结合,获得从事护理工作所必需的专业及个人技能、态度和行为的过程。下面是我为大家整理的心脏外科护理论文，供大家参考。

【关键词】心脏外科;优质护理服务;实施方法体会

引言

目前，医学模式和护理理念发生着巨大的变化，自2010年1月全国护理工作会议以来，在各个医院相继开展优质护理示范工程，以此为契机，为了优化护理管理业务体系，提高护理服务质量，提升护士职业形象，全面履行护理人员职责，提供优质护理服务，我们制订了心脏外科优质护理服务程序，“优质护理服务”新理念在心脏外科的初步实施提高了护理质量，确保护理安全，，进一步强化了护理人员对优质护理服务新理念内涵的理解，提升了住院患者的满意率。

1 实施优质护理服务的目的

心脏外科是集急、危、重症患者于一体，患者病情复杂多变急救多，由于频繁的治疗、护理和观察造成非常紧张、节奏很快的气氛对患者产生一定的影响。患者对疾病的认知程度不同，这样使患者产生很多想法，不利于患者的配合和治疗，通过实施优质护理服务，护理人员通过语言、行为等与患者建立良好的关系，责任护士对其积极的疏导和解释，解除患者的种种疑虑，使其能够积极的配合治疗，使患者在心理、生理、精神上处于治疗和康复的最佳状态。于2010年6月开始将优质护理服务新理念新模式运用于心脏外科临床护理工作中， 取得良好效果。

2 实施方法

筹备动员

宣传教育，全面部署 为使我科广大医务人员尽快认识到这项工作的重要性与现实意义，科室多次召开护理人员会议，对这项工作进行部署和宣传，强调开展“优质护理示范工程”，加强护理工作是实现医改目标的重要 措施 ，是持续改进医疗质量，构建和谐医患关系的客观要求，护士长主动了解护士的思想状况，并与护士有效沟通，使护士的认识统一到医院开展此项工作上来，为工作的顺利开展打下了良好的思想基础，并外派2名参加“全省优质护理示范工程研讨班”实践学习。

积极宣传，接受监督 科室全体人员积极参与“优质护理示范工程”活动，在工作启动阶段及时召开了实施大会，向全体工作人员宣传“优质护理示范工程”的目的和意义，组织全体护理人员积极参加护理部组织的“优质护理服务 经验 分享会”，学习和吸取其他科室开展优质护理服务的有效方法，并在医院网站开辟的“优质护理示范工程”专栏相互学习，共同借鉴，同时公示基础护理项目和内容，接受社会和服务对象的监督。

修订各项护理职责、制度和工作程序

组织全科护理人员认真学习《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》，由于护理工作模式及工作内容发生了变化，护理部围绕卫生部提出的十六项重点工作修订护理质量考核标准、临床各类护士工作职责及工作标准及出、入院等相关工作流程，结合《常用临床护理技术服务规范》及《基础护理服务工作规范》制定常用临床护理技术操作流程及基础护理操作流程，编印《优质护理服务示范工程指南》下发科室，组织学习，开展基础护理操作培训，规范护士的操作规程。

调整排版模式，实行责任大包干，切实落实基础护理职

改革传统的排班模式，按护士职称、力量的强弱搭配合理排班，病区60张床位，护士21名，除护士长、主班护士、辅助护士3人外，其余18名人参与负责“包干“患者。病房床位分成前后两组(由1名护理组长及8名责任护士组成)，每组30张病床。护理组长由护师和高年资的护士轮流担任，每组护理人员长期为每组患者服务，将护理组长、责任护士及小组成员的姓名张贴于病房公示墙，便于患者知晓负责其护理工作的护士姓名，当责任护士不在岗时，由所在组的护理组长或其他责任护士代管，责任护士在工作中落实整体护理，把基础护理、病情观察、对患者的治疗、康复以及健康指导融为一体， 为患者提供全面、全程的护理服务。护理组长担负责任护士外还负责所在组的护理质量检查和对年轻护士的指导，在对护理组长、责任护士、主班护士、确定职责分工。根据病房多数护士的志愿和患者的需求，调整护士排班模式，责任护士提供全程、连续、无缝隙的满意护理。

加强护理质量管理和 人力资源管理

护理安全是护理质量的基础，是优质护理的关键，也是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节。护士长及护理组长每天检查各班工作落实情况，及时发现并清除各类隐患、各种查对制度的落实情况、危重病人的基础护理落实情况、护理文件的规范书写、神志不清的病人是否使用床栏、是否履行告知义务并及时记录等等，加强不同层次护士人力资源的管理，合理安排工作职责，严格履行护士义务。

改革薪酬机制，分层级使用护士，拓展护理服务内容

改变原有的“一锅粥”平均分配制，实行多劳多得，奖惩分明的薪酬机制，全体人员积极为有效实施优质护理服务献计献策，积极有效的给予奖励.对新老护士进行一对一传、帮、带，每个班次均实行双班制，细化工作流程，拓展护理服务内容，每日严格落实患者基础护理工作，为每一位患者亲自实行洗头、擦背、洗脚等生活护理。

注重人为关怀 创造温馨病房

注重人为关怀，为患者提供人性化的护理服务，良好的服务态度及行为是提高护理质量、为患者提供最佳服务的关键[1]。我们的护理工作要求做到五点：仪表美一点、问候多一点、巡视勤一点、观察细一点、业务精一点。尤其是护士们真诚的微笑、关切的眼神，拉近了与患者的距离，增加了理解和包容，为沟通架起了一座稳固的桥梁。

3 体会

转变了观念，改善了服务态度 良好的服务态度及行为是提高护理质量，为患者提供最佳服务的关键。在护理工作中，坚持以病人为中心，做到四轻：说话轻、走路轻、关门轻、操作轻;四心：接待病人热心、解答问题耐心、接受意见虚心、执行医嘱细心;六声：病人来有迎声、问有回声、走有送声、合作有谢声、工作失误有道歉声、接电话有问候声。经常询问患者的饮食情况、服药情况，生活上是否需要帮助等，不但提高了病人的满意度，也提高了护士的 文化 素质和修养。

加强了责任心，护理质量明显提高 开展优质护理服务后，病人从入院到出院都由一组护士提供责任制包干护理服务，护士能够更加细致全面地掌握患者病情，包括心理变化，落实基础护理，做好专科护理，使各项治疗护理工作准确无误的完成。科室每月集中组织护士学习，加强护理 安全教育 ，增强法律和自我保护意识;每周安排规范化培训。实行优质护理服务后护理质量较前明显提高。

生活护理到位，患者满意度明显提高 实施基础护理，进行生活照顾，通过掌握专业知识对病人病情开展有效护理工作，牢记治疗护理和生活护理同等重要，对患者做到无微不至的关怀。在实施中不断规范基础护理操作流程，完善基础护理服务设施，扩展基础护理服务范围，让患者切实感受到优质的护理服务。

营造了和谐的医患关系，医患关系明显改善 护士通过为患者提供全方位整体护理服务，增进了与患者的沟通和交流，患者可以随时感受到护士的关心，患者和家属更加信任和依赖护士了。

我科开展优质护理服务病房后，病房变得整齐卫生，患者陪护和自聘护工比例大大降低，很多病房都不乏患者称赞我们护士、感谢护士的声音。护理人员主动工作意识和工作方式也发生了改变，工作积极性得到了很大提高。但还有许多不足，仍需继续努力，进一步深化以患者为中心的服务理念，将“优质护理服务示范工程”活动持之以恒地开展好，让患者真正得到实惠，从而达到一个共同的目标：病人满意、政府满意、社会满意。

参考文献：

[1]胡德英，外科优质护理服务试点病区开展责任制护理初探[J].护理学杂志，2010，25(18);22- 23

输血疗法可以使受血者获得最有效的 治疗和最大的安全性。尽管由于心脏外科医生手术技术的提高、灌注技术的改善，心脏手术后病人少输血或不输血是新的输血疗法试图达到的目标。但由于心脏病人病情的特殊性及其手术的要求，病人手术中失血、术后循环不稳、容量不足等都会需要输血治疗。通过输血治疗可以使失血患者快速补充血容量，改善循环功能。使垂危的生命得到逆转。因此输血护理是心脏外科护士的常规工作之一。西京 医院心脏外科每年行心脏手术3800余例，每年都有数万毫升的血液经过不同护士的双手分别输入每一位病人的体内。然而输血可能引起不良反应及并发症,从输血申请到血液输入完毕，这其中任何环节出现疏忽都可能影响到患者生命。而且受当前 科学技术水平的限制，输血还达不到零风险[1]。输血引起的医疗纠纷媒体也时有报道,因此安全输血是全社会关注的问题。

1影响心脏外科患者输血安全的风险因素

护士对相关输血的 法律法规知识淡漠:中华人民共和国献血法、临床输血技术规范是保证临床用血安全、指导临床输血的重要的法律性文件。部分护士在临床工作中只注重了完成常规工作而忽视了法律法规的学习，导致相关知识缺乏而盲目操作，影响输血疗效，增加病人的痛苦，严重者可导致病人死亡。

护士工作超负荷、 规章制度 执行不得力:护士是输血治疗的具体执行者。在临床工作中特别是大医院的护士工作量大，在较忙的状态下个别护士往往会忽视规章制度的落实而采取工作简单化，工作中不严格执行规章制度导致差错。如在多个病人同时需要采集血样时，护士会将几个病人的试管同时带上，以至于忙中出错将血样放错试管。特别是近两年来，国家医疗体制的改革、新农合政策的实施给广大的人民群众带来了切身的实惠，但同时也带来了大医院病人的剧增，有时甚至是出现井喷状态。病人多，护士医生的工作量势必增大。每日病房护士需完成6-10位心脏病人的术前准备。陈宇宁[2]等报道成都某医院临床输血所导致的缺陷中护士缺陷比率占到，而主要缺陷是输血记录内容不全、严重的还有采送错配血标本。

病人住院期间处置的环节较多;心脏外科收容的病人多为急危重症，其住院治疗需要多各部门的共同协作。患者住院后需经过病房(进行术前准备)、手术室(手术、麻醉、体外循环灌注)、重症监护室(危险期)、及病区恢复，不论是急诊或是择期手术，心脏手术前均须对患者进行采集血样做交叉配血试验。一般情况下择期手术的患者，其术前的交叉血样都有病房护士采集并通过卫勤人员负责送往血库，有部分急诊手术会在手术室采集血样，而患者输血多数情况下是在手术时或者是在手术后ICU进行。这期间经过了病区护士、卫勤人员\血库工作人员、手术室护士、ICU等多个部门护士的手，从采血时保存血样的试管上标签的黏贴、采血时查对、送样时的交接、及提血时与血库工作人员的查对到为患者输入体内，任何流程上的疏忽都有可能导致输血差错的发生。有 文献报道[3]，输血失误10%在护士采样51%在血样收集及管理。娜琴[4]等对输血差错资料的分析显示，多数不是技术原因，而是由于忽视核对而造成。

病人病情复杂多变，评估难于详尽准确:心脏病人由于病情的特殊性，病情重、病情变化快，临床用药较多，临床各种突发事件是其他外科病人的数倍;加之术前可能应用的药物作用的影响，患者机体凝血机制紊乱;特殊青紫型患者侧枝循环丰富;又因为术中体外循环的影响，凝血因子、血小板破坏较多;再加上手术复杂，患者术后早期循环稳定性差。因此评估患者的病情难以详尽准确，要求护士护理经验丰富、知识面广、理解力强。 2护理对策

输血是临床重要的 治疗措施之一[5]，特别心脏外科病人病情危重者较多，临床工作中输血相应较多。在输血过程中，每位护士都要仔细周密、审慎对待，时刻关注病人的安全，发挥高度的责人心，严防差错的发生。

输血前执行知情同意:患者家属拥有输血知情同意权，由于艾滋病、肝炎等病毒感染存在窗口期，出于窗口期供血者的血液感染指标显示阴性，虽然现在检测手段越来越先进，但是在输血的过程中也有感染艾滋、肝炎等病毒的可能性，在输血前和患者家属进行谈话，详细告知输血目的及风险，获得患者及家属的理解，并使其要求在输血知情同意书上签字。

严格遵守职业操守、认真执行规章制度:护理人员不仅要拥有过硬的技术，应该具备高尚的职业操守，在临床用血的过程中认真执行各项规章制度，以身作则，对患者负责也是对自己负责。认真执行输血技术规范，严格按照输血流程及详细的操作规程进行操作，使每个心脏患者在临床治疗过程中 医院均能为之提供安全取血、安全输血。

加强病情观察、防范输血不良反应:心脏病人由于病情的复杂多变，输血的要求也要更为严格。护士在执行输血疗法前要做好层层把关，输血后更应该根据病情做好“四多”即多监测、多巡视、多询问、多观察，防止输血反应的发生。一旦出现输血不良反应，要求立即停止输血，积极 报告 医生，在维持循环稳定的前提下，积极救治，预防其他并发症。同时在管理上要组织相关工作人员进行讨论，分析排查原因，以消灭隐患。每次输血完毕，均要求将输血袋留取24小时以便于出现意外情况时复核查对。

加强环节控制、注重知识培训，严防差错发生:科室上要注重定期对各类医务人员进行输血及相关知识的培训，使其全面掌握输血知识和技能，熟悉成份输血的用途、作用、血液存贮的方法及安全时间、输注时要求、交接班的要点等。使医务人员在工作中不断更新输血、用血新知识、新方法，根据每个心脏患者治疗的不同阶段的特点更合适地选择成份输血，减少输血风险，从而减少纠纷发生，使临床输血更安全。

3小结

降低临床输血风险是一项系统工程，同时也是各级医务人员需要长期努力执行的一相工作，需要参与输血工作的全体医务人员的不懈努力，更需要全社会的共同参与和支持。只有全面、充分认识输血风险性，了解降低风险性的措施，加强宣传 教育， 科学合理地使用血液，才能将此种风险降到最低限度。

参考 文献

[1]李爱琴.护士在预防输血纠纷中应重视的问题.中华护理杂志，2004，39(3)：206-207

[2]陈宇宁.临床输血主要环节存在缺陷的比较分析.中华医学实践杂音，2005，4(11)：1162-1163

[3]吕珍秀、陈玲利.手术室输血中的护理安全管理.护理实践与研究生，2009，6(17)：120-121

[4]娜琴.临床输血护理.军医进修学院学报，2005，26(3)：239-240

[5]逯秀玲.安全输血的护理探讨.国际护 理学杂志，2007，4(26)：337-338

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