社区慢病自我管理小组论文

自我管理小组活动总结范文（精选6篇）

精彩的活动已经告一段落了，我相信大家都是有收获的，你会有什么样的总结呢？一起来学习活动总结是如何写的吧，以下是我精心整理的自我管理小组活动总结范文（精选6篇），欢迎大家分享。

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。

为进一步加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《上虞区慢性病患者自我管理工作实施方案》的文件精神要求，我院结合实际，在上浦镇开展“慢性病自我管理小组”试点工作，现将工作情况总结如下：

一、基本情况

我镇按照实施方案要求，于20xx年10月，首先选择大善小坞村、东山村为慢病患者自我管理小组试点村，成立了2个慢性病患者自我管理小组，各小组共开展活动6次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

医院领导高度重视此项工作，制定了《上浦镇慢性病患者自我管理工作实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作

的顺利开展奠定了良好的基础。

3、合理安排，科学指导

我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性。

四、下一步建议

进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！

上浦镇卫生院

为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年x月x日——2月x日组织慢性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。

此次活动共有117名慢病患者人参加，与会患者依次对自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍。医务人员从患者介绍中总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。针对这些问题，医务人员和慢病患者共同制定了相应活动安排和下次行动计划。

本次活动慢病患者反响很大，都能主动发言、积极探讨收到了很好的社会效应，使患者对疾病的认识更清晰化，主动化。为以后活动的开展打下了良好的基础。

1、通过慢病自我管理小组的活动获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确

2、提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，医生仅起到引导作用；

3、为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台

4、医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治

和管理的质量，保证了依从性

5、顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法

一、组织健全

根据XXXX的通知的指导意见，成立了“慢性病自我管理小组”，实施患者的自我管理工作，通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

1、招募经正规医疗机构诊断的慢性病患者组员15-20人并发放邀请函，由组员签名后回收归档，最终确定了16名慢性病患者为我们的组员，最大的74岁，最小的48岁。

2、定期组织开展活动。由组长授课，医生现场指导；每次活动组员签到，测量血压记录在册；四期课程培训完成后，组员制定个人计划并经医生评定后开始执行。

3、活动分为每两个月1次，每次活动或交流个人行动计划或由医生给予适当的指导，评价结果记录在册，并且根据小组的整体情况开展各类健康促进或。

4、最后根据血压测量记录和判定标准，由医生一对一的进行诊断和建议，完成对全体组员全年的血压控制情况进行评估。

5、对全年的小组活动及工作资料进行总结归整。

三、成果成效

慢性病自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压。经过近一年的实践，慢性病自我管理小组取得了显著的效果，16名组员中，现在87%的高血压患者血压得到了稳定。

通过“慢性病自我管理小组”的活动，大家对高血压的认识提高了许多，坚持服用适合自己的药物；积极运动，参加锻炼，多吃蔬菜，少吃荤菜，最重要的还是保持心情乐观。

为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：

一、基本情况

我社区中心按照上级要求，在20xx年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。

我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的.问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。

3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。

四、下步工作安排

进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。

根据《徐州市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，20xx年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。

一、工作目标

1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。

2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

二、工作安排

1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。

2、成立慢性病自我管理小组

以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。

3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。

三、工作要求

1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档

2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中心。

四、考核

1、依据：由上级制定的工作考核为标准。

方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。

2、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。

慢性病自我管理小组工作总结

总结是对某一阶段的工作、学习或思想中的经验或情况进行分析研究的书面材料，它能使我们及时找出错误并改正，是时候写一份总结了。总结怎么写才能发挥它的作用呢？下面是我收集整理的慢性病自我管理小组工作总结，希望能够帮助到大家。

一、组织健全

根据XXXX的通知的指导意见，成立了“慢性病自我管理小组”，实施患者的自我管理工作，通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

1、招募经正规医疗机构诊断的慢性病患者组员15-20人并发放邀请函，由组员签名后回收归档，最终确定了16名慢性病患者为我们的组员，最大的74岁，最小的48岁。

2、定期组织开展活动。由组长授课，医生现场指导；每次活动组员签到，测量血压记录在册；四期课程培训完成后，组员制定个人计划并经医生评定后开始执行。

3、活动分为每两个月1次，每次活动或交流个人行动计划或由医生给予适当的指导，评价结果记录在册，并且根据小组的整体情况开展各类健康促进或。

4、最后根据血压测量记录和判定标准，由医生一对一的进行诊断和建议，完成对全体组员全年的血压控制情况进行评估。

5、对全年的小组活动及工作资料进行总结归整。

三、成果成效

慢性病自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压。经过近一年的实践，慢性病自我管理小组取得了显著的效果，16名组员中，现在87%的高血压患者血压得到了稳定。

通过“慢性病自我管理小组”的活动，大家对高血压的认识提高了许多，坚持服用适合自己的药物；积极运动，参加锻炼，多吃蔬菜，少吃荤菜，最重要的还是保持心情乐观。

为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年x月x日——2月x日组织慢性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。

此次活动共有117名慢病患者人参加，与会患者依次对自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍。医务人员从患者介绍中总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。针对这些问题，医务人员和慢病患者共同制定了相应活动安排和下次行动计划。

本次活动慢病患者反响很大，都能主动发言、积极探讨收到了很好的社会效应，使患者对疾病的认识更清晰化，主动化。为以后活动的开展打下了良好的基础。

1、通过慢病自我管理小组的活动获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确。

2、提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，医生仅起到引导作用；

3、为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台。

4、医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性。

5、顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法。

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的.健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。

根据20xx年中国居民营养和慢性病状况报告显示，慢性病已经严重影响人类的健康。慢性病死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占到了。18岁以上人群高血压患病率达到了，糖尿病患病率，慢性阻塞性肺病患病率。骨质疏松（20xx发布）：50岁以上人群患病率、65岁以上人群患病率32%。慢性病也是导致我省居民死亡的主要原因，同时各类健康危害因素流行水平呈现持续上升态势。

为了探索慢病防控的新模式，省疾控中心在全省范围内开展慢性病自我管理项目，提高群众以自我为中心管理慢性病的意识。此次项目中我区组建了6个高血压自我管理小组、3个糖尿病自我管理小组和1个高血脂自我管理小组，共计10个自我管理小组。目前项目工作已全部完成，现将工作总结如下：

一、项目前期培训及准备：

全区10家乡镇卫生院及社区卫生服务中心全部参与了此次项目工作，每家机构组建一个自我管理小组。9月4日，区疾控中心组织召开了项目培训会议，培训会上，讲解了此次项目的实施方案、工作流程、时间安排等，并抽签决定了每家医院负责的自我管理小组类型。会后分发了此次项目开展配套的指导用书、手册、健康工具等。为了提高社区患者参与此次项目的积极性，区疾控中心利用配套经费采购了小礼品，慢病患者每次参加自我管理项目都能获得一个小礼品。同时为每个自我管理小组配备了白板和挂图方便活动的开展。

二、项目实施过程及督导

经过前期的自我管理小组成员筛选，9月11日起，各自我管理小组分批次开始开展自我管理小组活动。在第一次活动前所有小组成员均签署了知情同意书并进行了基线调查，了解参与活动的组员的基本情况。为了保证项目的质量，区疾控中心在每个小组第一次活动时均在活动现场进行项目质控和现场技术指导。对在现场督导中发现的问题及时进行了纠正，并回答了组员们对此次项目的一些疑惑。在每个自我管理小组10次活动期间，区疾控中心成立了督导小组，定期对各小组的活动进行现场督导和台账资料的检查，确保项目能够高质量完成。每个小组十次活动结束后，均按照项目方案要求进行了评估问卷的调查，对比活动前后组员的各项变化。11月底各小组均完成了项目的全部工作并汇总上报了项目的各项总结资料。

三、项目评价：

此次项目，全区10个自我管理小组，参与的慢病患者共计150人，其中6个高血压自我管理小组共计90人，3个糖尿病自我管理小组共计45人，1个高血脂自我管理小组共计15人。项目共计签署知情同意150人，完成基线调查150人，完成评估问卷149人。小组活动平均出勤率：，全勤人数88人，参加9次活动37人，参加8次活动24人，8次及以下1人(10月24日因急性心梗死亡)。

贾汪区疾病预防控制中心

慢病工作自我总结

成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。接下来是我带来的慢病工作自我总结，希望对你有所帮助~

20xx年田二河卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作， 规范化建档规范化管理等各项工作并取得 一定的成绩。

现将慢病管理工作总结如下：

一、领导重视 加强领导

定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。

二、网络管理责任到人

设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。

三、举办乡医慢病知识培训提高乡医慢病服务管理知识

定期举办乡医慢病管理知识培训，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座。

四、加强宣传力度 开展健康咨询

每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到 12 月份共组织咨询活动 11 次，受益人数 达 660 人次，发放宣传材料 3000 余份，受到良好效果。

五、建立健康档案 实施系统化管理

按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、 糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。 目前我们已经建立高血压 1546 份， 糖尿病 567 份，精神病 45 份。管理率达到 98%，有效管理率 98%，规范化管理率 95%。

六、开展慢病宣教及监测工作

开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物 治疗的宣传和督导工作。

七、全年慢病工作情况总结

（一） 高血压随访情况：

1、我镇目前高血压患者为2995人(*详见高血压患者花名册），实际随访 7468 人次，其中上门随访 4116 人次，电话随访 18 人次，门诊就诊随访 3334 人次。上半年随访率为。回收服务券 7452 张。

2、上半年随访的患者中 2023 人血压控制稳定，维持药物治疗不变； 972人血压控制不满意，已更换药物。

3、新发现 1256人患高血压，已纳入慢性病管理。

4、20xx年上半年相较与20xx年，高血压患病情况有所下降。

（二） 糖尿病随访情况：

1、目前我镇糖尿病患者 279 人(*详见高血压患者花名册），实际随访 875 人次，其中上门随访 513 人次，电话随访 2 人，门诊就诊随访 360 人。随访率为。回收服务券 873 张。

2、本季度随访的患者中 236 人血糖控制稳定，维持药物治疗不变；43人血糖控制不满意，已更换药物。

3、新发现 97人患糖尿病，已纳入慢性病管理。

4、20xx年上半年相较与20xx年，糖尿病患病情况有所下降。

在即将过去的20xx年中，我们的慢病管理团队在上级的领导下、在同事们的协力合作下，圆满完成了相关任务。20xx年，我们将继续努力，争取把慢病防控工作越做越好。

一、20xx年慢病防控工作开展情况

1、高血压、糖尿病管理工作

坚持对35岁以上居民门诊首诊测血压，并将居民、职工体检纳入机会性筛查中，随时发现并登记新发慢性病患者及高危人群，本年度共新建高血压专档741份，糖尿病专档318份，并有效完成了患者的随访与年度评估。

在原有的两个慢病小组基础上，新成立高血压、糖尿病自我管理小组各一个，延续去年小组活动频率，不断增加活动内容和更新活动形式，本年度共计开展高血压小组活动21次，糖尿病小组活动19次。

通过讲座、户外宣传、义诊等形式，做好高血压、糖尿病日的相关宣传活动，其中免费测量高血压500余人次，血糖350余人次；发放宣传资料10余种，约1000余份。

2、脑卒中高危人群随访工作

今年是我中心开展脑卒中随访工作的第二年，本年度我中心继续对3个危险因素以上的322人进行一年四次的随访；1-2个危险因素的456人进行一年一次的随访；截止目前，共计随访1611人次，其中死亡4人、失访773人次，转诊29人次。

3、肿瘤病人随访工作

通过电话随访、居委会协助等方法，实际随访肿瘤病人数318人，其中7人为外地病人，失访41人，死亡18人，圆满完成今年肿瘤病人随访工作。

4、全民健康生活方式行动

完成我中心示范单位的创建工作，并顺利通过区疾控和市疾控验收。此外，积极准备健康步道、健康小屋、健康食堂的创建，等待明年验收。

通过与培养家庭保健员联合，完成33名健康生活方式指导员的招募与培训工作，并保存有完整的指导培训和活动记录。

5、社区诊断工作

六月初正式启动社区诊断工作以来，通过与街道配合、居委会协作、门诊预约、网络发布等形式，经过4个月的共同努力，圆满完成辖区3010人的问卷调查、体格检查；2607人的抽血化验及全部数据录入工作。社区诊断筛查出乙肝抗原、抗体阴性1346人，免费接种乙肝疫苗979人；乙肝抗原阳性91人，转诊地坛医院进一步检查45人。

7、阿司匹林规范化行动

在全科诊室对目标人群进行阿司匹林使用情况调研，历时3周，共完成1000份调查问卷，开展了两场四个慢性病相关内容的患者健康教育活动，受众人群达200余人。

二、存在问题及主要措施

1、高血压、糖尿病患者被动管理，门诊医生应多主动出击

目前社区管理慢病的模式是医生追着患者走。患者对疾病的关注仅限于上医院看病、开药、打针、输液，对生活习惯、行为方式、危险因素等干预没有重视起来。因此，慢病患者被动管理，慢病工作开展难之又难。

除了希望政府加大宣传慢性病的力度，提高居民对自身健康的重视程度外，对于门诊上就诊的新发高血压、糖尿病患者，或是血压、血糖控制不理想的患者，在正常就诊看病开药后，我们的社区医生应该主动出击，不厌其烦，多说几句，多做些健康指导，多建议患者参加医院组织的讲座、大课堂、小组活动等。

2、脑卒中高危患者随访，做到实事求是

尽管每一次随访，我们的大夫都一一打电话通知，并不厌其烦的解释，但来参加随访的高危患者却总不过半数。大部分患者以检查项目太少、最近刚检查过或其它各种理由拒绝参加随访。即便来参加随访的人群，也少数人能按照要求日期来。

对于这样的患者，我们首先会提醒他们下次随访时间，并建议他们参加项目比较齐全的老年人体检，或同时参加近期开展的一些如社区诊断的免费检查。同时对于来参加随访的高危人群，我们会经常通知他们参加脑卒中等慢病相关知识讲座，让居民感受到社区中心对他们的关心，从而愿意接受连续随访。但对于那些经过我们苦口婆心的建议，也不来参加随访的人群，我们均实事求是的记录，并归类为失访人群。

3、全民健康生活方式行动支持性创建需要财力、物力的长期支持

健康步道、示范食堂的创建，光靠社区中心一家之力是很难完成。这期间不仅需要政府、街道的大力支持，更需要居委会、相关部门的长期配合。社区中心作为技术支持部门，在独立完成示范性创建这个工作上，无疑是一个挑战。

此外，健康生活方式指导员从招募、培训到活动开展，困难不少。今年的指导员培训，我中心经过与家保员联合，才完成了招募、培训。在活动的`开展过程中，指导员半数以上能履行职责、做好宣传，但总是遗忘或不做或认为做不到相应的信息反馈。

4、社区诊断工作是惠民项目却有时得不到理解

社区诊断工作应该算是惠民的一项筛查，但是期间也有得不到理解之处：检查项目少、礼品太小、问卷问题太多……

通过街道、居委会、网络等不同平台预约居民参加社区诊断，人群不同自然带来各种的问题。在此过程中，我们设立一人专门负责现场安排、沟通、协调；对居民进行分小区、分时段预约；不同的人群侧重个体化宣传……

三、20xx年工作计划

一、着重高危人群管理，以少聚多，积累患者

继续做好高血压、糖尿病等患病人群的管理，提高对脑卒中、高血压等高危人群的干预管理；不仅要在慢病防控相关知识上做好宣传，更应该在提升高危人群对自身疾病的重视程度。

继续坚持慢病自我管理小组活动的形式，以少聚多，争取通过这些受益的小组成员带动更多的患者加入到自我管理队伍中来，帮助越来越多的患者实现自我管理。

二、做好脑卒中随访工作，坚持实事求是

对于每次能来随访的高危人群，做好相应随访记录；对因各种原因拒绝随访的、或是电话打了三四遍仍无法接通的都一一记录，标明失访，保证脑卒中随访工作的真实性。

三、围绕全民健康生活方式行动开展，加强社区慢病干预

结合全民健康生活方式行动，利用示范单位、健康小屋、健康步道，针对目标人群开展健康干预活动，将导致慢性病发生的不良生活方式作为重点，进行限盐、控烟和体育锻炼的宣传。充分利用“无烟日”、“高血压日”、“糖尿病日”、“健康生活方式日”等活动日，开展专项宣传活动。

四、加强企业白领、中小学生慢病宣教

加强与辖区企业、学校等单位的沟通，针对工作场所、学校开展宣教活动，有效发挥健康教育及健康干预的经济社会效益，加强在校学生慢性病防治健康教育及健康促进力度。

五、加强健康管理相关知识培训

通过参加中心每周业务学习，每日科内学习，加强慢病管理人员的临床知识、预防保健知识。结合疾控中心培训，让慢病管理人员参加上级部门统一组织的相关健康管理培训班，有效提升人员的健康管理能力。

六、做好其他临时任务的配合工作。

随着政府对慢性病防治工作的投入和居民对健康意识的提高，社区慢病管理工作在社区卫生服务中的比重越来越大，我们总结20xx年慢病管理工作开展的经验和不足，20xx年我们将继续努力，提高慢病管理工作能力，探寻适合我中心的新的慢性病管理模式。