医学论文肺结核

论文关键词： 结核病;化学治疗;药物

抗结核药物是结核病化学治疗(简称化疗)的基础，而结核病的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。结核病化疗的出现使结核病的控制有了划时代的改变，全球结核病疫情由此得以迅速下降。最早出现的有效抗结核药物当数链霉素(SM)。它发现于20世纪40年代，当时单用SM治疗肺结核2～3个月后就可使临床症状和X线影像得以改善，并可暂获痰菌阴转。对氨水杨酸(PAS)被应用于临床后发现，SM加PAS的治疗效果优于单一用药，而且可以防止结核分支杆菌产生耐药性[1]。发明异烟 肼 (INH)后，有人单用INH和联用INH PAS或SM进行对比治疗试验，再一次证明了联合用药的优势[2]。于是在此基础上产生了著名的结核病“标准”化疗方案，即SM INH PAS，疗程18个月～2年，并可根据药源和患者的耐受性将PAS替换为乙胺丁醇(EMB)或氨硫 脲 (TB1)，俗称“老三化”[3]。70年代随着利福平(RFP)在临床上的应用以及对吡 嗪 酰胺(PZA)的重新认识，在经过大量的实验后，短程化疗成为结核病治疗的最大热点，并取得了令人瞩目的成就[4，5]。当人类迈入2000年的今天，抗结核药物的研究已经获得了更进一步的发展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟 喹 诺酮这两大类药物，尤以后者更为突出。

一、利福霉素类

在结核病的化疗史上，利福霉素类药物的研究一直十分活跃。随着RFP的发现，世界各国出现了研制本类新衍生物的浪潮，相继产生了数个具有抗结核活性的利福霉素衍生物，但杀菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素类药物中最经典的抗结核药物。

1.利福布丁(rifabutin，RFB，RBU)：RBU对RFP敏感菌的最低抑菌浓度(MIC)是低的(< μg/ml)，而对RFP耐药菌株的MIC明显增高(～ μg/ml)。此结果显示RFP与RBU存在交叉耐药;这么宽的MIC范围，又提示RFP耐药菌株对RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高达31%。在MIC< μg/ml的结核分支杆菌株，或许可把RBU考虑为中度敏感[6]。RBU的亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力高于RFP，使之能够集中分布在巨噬细胞内而具有较强的活性。

RBU也有其不足之处。如RBU的早期杀菌作用不如RFP[7]，可能与其血浆浓度低有关。有研究结果表明，RBU口服剂量300 mg 4 h后的峰值浓度仅为 μg/ml，比同剂量RFP的峰值约低10倍。究其原因，可能与RBU的口服生物利用度和血清蛋白结合率均低有关，前者只有12%～20%，后者仅为RFP的25%。

临床上已将RBU试用于不同类型的结核病人。香港胸腔协会的研究结果表明，在治疗同时耐INH、SM和RFP的结核病患者中，RBU和RFP的效果几乎相等[8]。但已有研究表明，RBU对鸟分支杆菌复合群有明显的作用。

2.苯并恶 嗪 利福霉素-1648(KRM-1648)：苯并恶 嗪 利福霉素-1648属于3-羟-5-4-烷基 哌 嗪 ，为苯并恶 嗪 利福霉素5种衍化物之一。本品比RFP的MIC强16～32倍。小鼠实验结核病治疗结果显示：单剂KRM-1648 3 mg/kg的疗效明显优于RFP 10 mg/kg，与HE联用亦比RFP HE疗效佳。KRM-1648和其它利福霉素类的交叉耐药也必然是一问题，但纲谷良一[9]认为：由于KRM-1648比RFP有更强的杀菌作用，即使结核分支杆菌对RFP具耐药性，本药也能发挥一定的杀菌作用。

最近芝加哥的一份动物实验研究结果表明，KRM-1648、RBU和RFP这三种相类似的药物均对耐多药结核病(MDR-TB)无效[10]。

3. 利福喷丁(rifapentine， DL473， RPE， RPT)：RPT又名环戊基 哌 嗪 利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先报道，我国紧跟其后于1977年就已着手研制，并在1984年应用于临床。该药为RFP的环戊衍生物，据Arioli等[11]报告，其试管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃肠道吸收良好，并迅速分布到全身组织中，以肝脏为最高，其次为肾、脾、肺及心脏，在脑组织中也有分布。人口服后4 h即达血浓度高峰。RPT的蛋白结合率可达98%～99%，因此组织停留时间长，消除半衰期时间亦较RFP延长4～5倍，是一种高效、长效抗结核药物。

我国使用该药替代RFP对初、复治肺结核进行了对比研究，每周顿服或每周2次服用RPT 500～600 mg，疗程结束时痰菌阴转率、病变有效率和空洞关闭率与每日服用RFP组相比，疗效一致，未见有严重的药物毒副反应。本药不仅有满意的近期效果，而且有可靠的远期疗效[12]。由于RPT可以每周只给药1～2次，全疗程总药量减少，便于督导，也易为病家所接受。

二、氟 喹 诺酮类(FQ)

第三代氟 喹 诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分支杆菌活性，对非结核分支杆菌(鸟胞分支杆菌复合群除外)亦有作用，为临床治疗开拓了更为广阔的前景。由于结核分支杆菌对氟 喹 诺酮产生自发突变率很低，为1/106～107，与其他抗结核药之间无交叉耐药性，目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。

氟 喹 诺酮类药物的主要优点是胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。这类化合物抗菌机制独特，通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。氟 喹 诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。

1.氧氟沙星(ofloxacin， OFLX)：OFLX对结核分支杆菌的MIC约～2 μg/ml，最低杀菌浓度(MBC)为1～2 μg/ml，在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度。OFLX有在巨噬细胞内聚积的趋势，在巨噬细胞中具有与细胞外十分相近的MIC，与PZA在巨噬细胞中产生协同作用。OFLX与其他抗结核药之间既无协同作用也无 拮 抗作用，可能为相加作用[13]。

OFLX的临床应用已有若干报道，尽管人体耐受量仅有中等程度抗结核作用，但不论对鼠实验结核或人结核病治疗均有肯定疗效。现在香港将OFLX与其它可供使用的配伍药一起，常规用于少数耐多药的慢性肺结核病人[8]。

我院采用含有OFLX的化疗方案治疗耐多药肺结核，获得了痰菌培养2个月阴转率50%、3个月62%以及6个月75%的可观效果。厂家推荐的用于治疗严重呼吸道感染的剂量为400 mg 2次/日。有人对22例单用OFLX 300 mg/d或800 mg/d治疗，持续9个月到1年，所有病人耐受良好，并显示较大的剂量效果较好[6]。多次用药后，血清或各种体液中无临床上明显的蓄积作用，有利于肺结核的长程治疗。人体对OFLX的最大耐受量为800 mg/d，我院选择的经验剂量为300 mg 2次/日。

2.环丙沙星(ciprofloxacin，CPLX， CIP)：CIP对结核分支杆菌的MIC和MBC与OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人认为该药在试管内和RFP一起应用有 拮 抗作用，所以临床应用的报道也还不多。CIP因胃肠吸收差，生物利用度只有50%～70%，体内抗结核活性弱于OFLX。基于上述因素，OFLX被更多地用于耐药结核病。

3.左氟沙星(levofloxacin， DR-3355， S-OFLX， LVFX)：1986年开发的LVFX为OFLX的光学活性L型异构体，抗菌活性要比D型异构体大8～128倍。在7H11培养基中，LVFX抗结核分支杆菌的MIC50、MIC90均为 μg/ml。在7H12培养基中对敏感菌及耐药菌的MIC为～1 μg/ml(MBC1 μg/ml，)，比OFLX强1倍。与OFLX一样，LVFX亦好聚集于巨噬细胞内，其MIC为 μg/ml(MBC是2 μg/ml)，抗结核分支杆菌的活性也是OFLX的2倍。两者之间之所以产生这样的差异，可能与它们抗DNA旋转酶的活性不同有关[14]。

LVFX口服吸收迅速，服药后1 h血药浓度达 μg/ml，达峰时间(±) h。服用LVFX 4 h后痰中药物浓度平均 μg/ml，高于同期平均血液药物浓度 μg/ml，证明本品在体内吸收后渗透入支气管-肺屏障的浓度极高。而且，该药的副反应发生率只有。LVFX良好的抗菌活性、优良的药物动力学和较高的安全性以及与其他抗结核药间的协同作用[15]，使LVFX正逐步替代OFLX而成为MDR-TB的主要治疗药物。

4.司氟沙星 (sparfloxacin， AT-4140， SPFX) 与洛美沙星(lomefloxacin， LMLX)：SPFX是现行氟 喹 诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的品种。SPFX的MIC为 μg/ml，MBC μg/ml，较OFLX和CIP强2～4倍，亦优于LVFX。采用SPFX 50 mg/kg(仅相当于OFLX的1/6)就完全能够控制鼠结核病，临床上为达到最佳治疗结核的效果，宜采用400 mg/d。但SPFX对脑脊液的渗透有限，单次口服200 mg后脑脊液中的药物浓度分别低于或 mg/L。

LMLX对结核分支杆菌亦具有活性，但弱于对其它革兰阴性菌和阳性菌的活性。用于抗结核的剂量为400 mg 2次/日，如治疗超过一个月的患者可改为400 mg 1次/日。Primak等对43例初治肺结核用本药或RFP联用其它抗结核药进行疗效对比，3个月的痰菌阴转率不逊于RFP组。

SPFX与LMLX和氟罗沙星(fleroxacin)一样，因光毒性，使其在临床上的应用受到一定限制。

5. 莫西沙星(moxifloxacin， MXFX， Bay12-8039)：MXFX因附加的甲基侧链可增加抗菌活性，属第三代 喹 诺酮药物。对结核分支杆菌的MIC为 mg/L，虽体外活性大致与SPFX和克林沙星(clinafloxacin)相当;体内如在鼠实验结核中，克林沙星无活性，而MXFX的杀菌力较SPFX更高[16]。MXFX对治疗结核具有一定的开发潜力。

尽管上述氟 喹 诺酮类药物具有较好的抗结核作用，但无论如何也不能和RFP相提并论[17]。由于氟 喹 诺酮类药物影响年幼动物的软骨发育，对儿童和孕妇的安全性至今尚无定论，原则上暂不考虑用于这二类人群。

三、吡 嗪 酰胺

PZA是一种传统的抗结核药物，后来对它的杀菌作用又有了新的认识。根据Mitchison[18]的新推论，虽治疗开始时病灶内大多数细菌存在于细胞外，但当其中某些菌引起炎症反应使pH下降，部分细菌生长受抑制，此时PZA较INH更具杀菌作用。所以在短程化疗开始的2个月中加用PZA是必需的，可以达到很高、几乎无复发的治愈率。目前国外正在研制新的吡 嗪 酸类衍化物[20]。

四、氨基糖苷类

1.阿米卡星(amikacin，AMK)：卡那霉素由于它的毒性不适合于长期抗结核治疗，已逐渐被AMK所替代。AMK在试管中对结核分支杆菌是一种高效杀菌药，对大多数结核分支杆菌的MIC约为4～8 μg/ml。肌注 mg/kg(相当于 g/50 kg)，1 h后平均血的峰浓度(Cmax)为21 μg/ml。美国胸科学会(ATS)介绍的肌注和静脉滴注的剂量均为15 mg/kg[6] ，并将AMK列入治疗MDR-TB的主要药物中。

尽管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在条件许可的情况下，应监测该药的血浓度以确保剂量足够但不过高。具体做法可考虑每月测定一次高峰血液药物浓度，推荐峰浓度(静脉注射30 min后，肌肉注射60 min后)为35～45 μg/ml，可据此进行剂量调节。如果患者年龄在60岁或以上时，需慎用，因为AMK对年老患者的肾脏和第八对听神经的毒性较大。

2.巴龙霉素(paromomycin)：巴龙霉素是从链霉菌(streptomyces rimosus)的培养液中获得的一种氨基糖苷类药物，有研究认为它具有抗结核作用[19]。Bates[20]则将其作为一种新的抗结核药物，并用于MDR-TB。

五、多肽类，结核放线菌素-N(tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM)

结核放线菌素-N的'抗结核作用相当于卡那霉素的1/2，它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉素和卡那霉素低。鉴于此药对耐SM或KM菌株有效，可用于复治方案。常用剂量为1 g/d，肌肉注射，疗程不超过3个月。上海市肺科医院临床应用的结果表明，密切观察下肌肉注射结核放线菌素-N 1 g/d 14个月，未观察到明显的药物副反应。

六、氨硫 脲 衍生物

较引人注目的是2-乙酰 喹 啉 N4吡咯烷氨硫 脲 ，MIC为 μg/ml，优于TB1。国内单菊生等报告的15种氨硫 脲 衍生物有4种具体外抗结核分支杆菌作用，MIC范围在～ μg/ml之间，其中以乙 烯 基甲基甲酮缩TB1对小鼠实验性结核病的疗效为著。

七、吩 嗪 类

这是一类用于麻风病的药物，近年来也开始试用于耐药结核病，其中对氯法齐明(氯苯吩 嗪 ， clofazimine， CFM， B663)的研究最多[21]。CFM是一种吩 嗪 染料，通过与分支杆菌的DNA结合抑制转录而产生抑制分支杆菌生长的效果，对结核分支杆菌和牛分支杆菌的MIC为～ μg/ml。一般起始剂量为200～300 mg/d，当组织饱和(皮肤染色)时减为100 mg/d。它的另外一个重要作用是与β干扰素合用，可以恢复由结核分支杆菌25片段引起的细胞吞噬和杀菌活性的抑制作用，从而成为吞噬细胞的激发剂，属于免疫治疗的一部分，已经超出了单纯化疗的范畴[22]。CFM可引起严重威胁生命的腹痛和器官损害，应予以高度重视[23]。

有人报道，在11个吩 嗪 类似物中有5个体外抗结核分支杆菌活性等于或优于CFM(MIC90≤ μg/ml)，其中以B4157最强(MIC90为 μg/ml)，但仍在进一步研究之中[21]。

八、β内酰胺酶抗生素和β内酰胺酶抑制剂

结核分支杆菌也产生β内酰胺酶，但β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦在单用时并不能抑制结核分支杆菌的生长，而是通过抑制β内酰胺，使β内酰胺酶类抗生素免遭破坏[24]。当β内酰胺酶抑制剂与不耐酶的广谱半合成青霉素联合使用时，能大大增强这类青霉素的抗结核分支杆菌作用。其中的最佳联用当数氨 苄 西林或阿莫西林与克拉维酸的等摩尔复合剂[25]。一项27株结核分支杆菌的试管实验结果显示，阿莫西林单用时的MIC>32 mg/L，而与克拉维酸联用时MIC下降至4～11 mg/L，效果增加了2～7倍。这类代表性的复合剂有阿莫西林-克拉维酸(奥格孟汀，augmentin)，氨 苄 西林-克拉维酸和替卡西林-克拉维酸(特美汀，timentin)[26]。值得注意的是，氨 苄 西林加丙磺舒远远高于氨 苄 西林与克拉维酸联用时对结核分支杆菌的MIC90。如单用氨 苄 西林口服 g后的血清峰值为18～22 mg/L，加用1 g丙磺舒后可上升至25～35 mg/L。

由于β内酰胺酶类抗生素很难穿透 哺 乳动物的细胞膜而进入细胞内，有可能限制这类药物抗结核治疗的效果[27]。目前，这类药物的抗结核研究还限于实验阶段。

九、新大环内酯类

本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素(roxithromycin， RXM， RU-28965)，与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素(克拉霉素，clarithromycin， CAM， A-56268)和阿齐霉素(azithromycin， AZM， CP-62933)，主要用于非结核分支杆菌病的治疗[28]。

十、硝基咪 唑 类

近年来的研究认为，5-硝基咪 唑 衍生物作为新的抗结核药物具有相当好的开发前景。此类药物中的CGI-17341最具代表性，体外抗结核分支杆菌活性优于SM，可与INH和RFP相比拟，对结核分支杆菌的敏感菌株的MIC为～ μg/ml。实验动物中该药对感染结核分支杆菌小鼠的半数有效量(ED50)为 mg/kg，而INH和RFP的半数有效量分别为(～)和(～) mg/kg。其疗效与剂量显著相关，20、40、80 mg/kg的生存时间分别为(±) d、(±) d和(±) d。但是，5-硝基咪 唑 衍生物的抗结核研究尚未应用于临床。

十一、吩噻 嗪 类

吩噻 嗪 类中的氯丙 嗪 在早期的文献中报告能改善临床结核病，其浓度为～ μg/ml时能抑制巨噬细胞内结核分支杆菌，并增强SM、INH、PZA、RFP和RBU对抗细胞内结核分支杆菌的作用，该类药物中的 哌 嗪 衍生物三氟拉 嗪 (triluoperazine)，也有与之相类似的效果。

十二、复合制剂

抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人的依从性和增加药物的杀菌效果。复合制剂有杀菌剂与抑菌剂、杀菌剂与增效剂等多种形式，一般是两药复合，也有三药复合的情况。部分复合制剂的药效仅仅是单药累加效应，目的是提高病人的依从性;另一部分则不仅提高了依从性，也起到了增进药物疗效的作用。

在众多复合剂中，力排肺疾(Dipasic)是最为成功的一个品种，它以特殊方法将INH与PAS分子化学结合。动物实验结果显示，力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低。近年来，国内已开始自行生产这类制剂，如结核清、百生 肼 、力康结核片和力克肺疾等。

力排肺疾的临床应用有两大趋势，一是用于耐药结核病，二是用于轻型儿童结核病。用于耐药结核病的理论依据是：自从短程化疗问世以来，临床上已很少使用PAS，可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性;再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。力排肺疾服用方便，毒副反应少，更适合于儿童结核病患者。

其它复合剂型还有卫肺特(Rifater，HRZ)和卫肺宁(Rifinah，HR)，这些复合剂只是物理性混合药物，本质上和组合药型类似。

已有的研究结果表明：使用复合剂的头8周痰菌阴转率为87%，高于单剂联合的78%;副作用前者为，低于后者的，但也有副作用以前者为高的报道;使用上复合剂较单剂联合更方便，有助于提高病人的可接受性[29]。

以上虽罗列了数大类药物在抗结核研究方面的进展，但应该认识到这些只不过是抗结核药物研究重新开始的序幕。因开发一种新的抗结核药物既需要财力和时间，还要评估其在试管和临床试用的效果，并非易事。从前一段时间看，由于发达国家的结核病疫情已经下降，而且认为已经有了有效的抗结核药物，而发展中国家无能力购置昂贵的药物，这些都是为什么尚无治疗结核病新药问世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的结核病发病率增加和耐多药结核分支杆菌的出现，以及预料今后耐RFP菌株的发生率将会增高，所以导致急需迅速开发新的抗结核药物。抗结核新药的研究，在美国、欧洲和亚洲的实验室，已经从过去10年基本静止状态发展到一个活力相当大的时期。虽然Hansen疾病研究实验室筛选了可能用于抗结核的近5 000种化合物，但还没有发现高质量的化合物，而且该项目的因素评估工作还需要数年之久。何况即使在实验室初步证实有效的药物，用于人体是否有效和足够安全，尚待揭示，可谓任重道远。抗结核药物研究除直接开发新药外，还要认识到随着靶向释药系统的发展，利用脂质体或单克隆抗体作载体，使药物选择作用于靶位，增加药物在病变局部或细胞内的浓度，以改进疗效。文献早已报道了脂质体包埋的INH和RFP对鼠实验结核病的治疗取得良好效果。有人以携有吞噬刺激素(tuftsin)的RFP脂质体治疗实验鼠结核病，每周2次，共2周，使小鼠肺脏活菌数下降的效果比游离RFP至少强2 000倍，其疗效非同一般。目前脂质体虽尚无制剂上市供临床应用，但为今后提高难治性结核病的疗效、降低副反应，提供了令人鼓舞的前景。由此来看，未来结核病化疗的研究重点将仍在于寻找更为高效的杀菌剂或(和)灭菌剂，进而减少服药数量和服药次数、缩短化疗疗程、提高病人的依从性。

肺结核的主要传播途径是飞沫传染有人说肺结核病是祖传的疾病，这是不对的，是不科学的说法。肺结核病既不是祖传的，也不是遗传的疾病。而是由结核杆菌在肺部感染而引起的慢性呼吸道传染病,结核杆菌由排菌的肺结核病人通过大声说话和咳嗽的飞沫传染给健康人群。因为人们在大声说话和咳嗽时，可以排放出3600个小飞沫，在空气中1公尺范围飘浮5分钟。排菌的肺结核病人，散发的飞沫中夹有大量的结核杆菌，被正常人吸入肺内就可以被感染而得的肺结核病。肺结核病就是这样传染给他。又传染给他人，使肺结核病在传播、流行。根据世界卫生组织发布的肺结核病有卷土从来的趋势，衷心希望广大人民群众都来关心肺结核病的防治工作。如果患了肺结核病，在家进行治疗时。最好与家人分室居住，分开吃饭，碗筷分开，每隔10天将碗筷放在水中煮沸5分钟消毒一次。尽量做到少接触，不接近孩子。以免把肺结核病传染给孩子们。也不要随地吐痰。结核杆菌生命力强，很顽固，它在强烈阳光直射下能存活1~2小时。在阴暗潮湿地方可以存活数月之久。痰内的结核杆菌在沸水中只能存活5分钟，凡是患了肺结核病的病人，在咳嗽时，最好用干净手帕把嘴捂起来，说话及咳嗽时和健康人至少保持1公尺的距离，以避免传给其他人。患了肺结核病要及时支医院检查：明确病灶性质及范围，要相信医生会结合病人的具体情况，制定出“科学的合理的，短程治疗方案。”一旦治疗方案决定了，病人要坚决服从，不折不扣地按照方案进行治疗，不得随意变动，按时按剂量服药打针，这样才能保证治疗的成功。不可：自行变换药品，自行停药。切忌在治疗期间服几天药，又停几天不服药的现象，或和自认为症状好了，肺结核病也好了而自行停药。不规则用药治疗是非常有害的，具体有以下几点：不能及时有效的控制结核杆菌的生长繁殖。促使肺内原病灶恶化。给治疗肺结核病带来很大的难度，促使耐药菌珠产生，使肺结核病治疗失败，增加了国家和个人的经济负担。病人自己也增加了不必要的痛苦，并能形成慢性传染源。因此如果患了结核病，一定要遵照医嘱采取正规治疗，按时、按量用药，尽快使自已康复。由此应该认识到肺结核病正规化疗，按照方案的，治疗剂量，治疗时间，服药是多么重要。 殷切希望人民群众都来关心肺结核病的防治工作

肺结核—头号传染病央视国际 2004年12月13日 15:551、王巍 教授 解放军第309医院全军结核病中心主任 从事临床医疗工作近30年 对结核病及其相关疾病的诊断 鉴别诊断和治疗有丰富的临床经验 获多次嘉奖 发表著作论文多篇。（左图） 2、王仲元 副主任医师 解放军第309医院全军结核病中心 从事结核病临床诊治工作20年 对各项结核病、呼吸系统疾病的诊疗工作和危重患者的抢救有丰富经验 发表论文多篇。（右图） 主持人：观众朋友们，你们好！这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是肺结核方面的问题。 旁白：这里是国家卫生部中国疾控中心的一间办公室，就是这间普通的办公室，非典期间每天从这里公布的数字牵动着全国人民的心，非典过后这里继续发挥它的作用，监测着我国各种传染病的情况。今天是12月10日，每月的10日国家卫生部会统一对外公布我国最新传染病疫情情况，我们发现发病数排在第一位的是肺结核。 李论（北京大兴区西红门镇金星卫生院）：碰见这样的病人我们要进行登记，然后进行网络直报。肺结核属于乙类传染病，作为农村医院必须在规定的24小时内将病情上报。 旁白：据了解从我国实行传染病报告制度以来，肺结核的发病数就一直排在第一位，每年我国都要新增150万肺结核病人，其中有传染性的65万，在全球排在第二位。 主持人：结核病到底是一种怎样的传染病？ 王巍：结核病是由结核分子杆菌引起的呼吸道传染病，侵害人类的历史和人类的历史几乎一样长，主要是通过呼吸道飞沫的传染，造成除了头发、牙齿、指甲不得结核病以外，全身各个脏器都可以发生结核的这样一种传染病，肺结核是最主要的。 王仲元： 全球结核病疫情 20亿人感染结核菌 活动性肺结核病人2000多万 每年新发现800－1000万 每年死亡300万人 主持人：为什么感染结核菌的人数和活动性肺结核病人人数的差距这么大？ 王仲元：感染者体内已经有了结核菌，但是不一定发病，有10％左右的感染者发生结核病是因为各种原因导致免疫力低下，一般情况下不发病。 主持人： 那么我国的结核病发病情况是怎样的？ 王仲元： 我国结核病疫情 亿人感染结核菌 现有活动性肺结核病人450万 每年新发现145万患者 每年死亡13万人 王巍：解放后党和政府对结核病的疫情控制非常关心，做了大量的工作，使我国目前结核病疫情基本处于一个缓慢的下降趋势，但是在部分地区有回升的苗头，原因是多方面的，其中一个原因就是人口的流动性增加，此外HIV感染和艾滋病合并结核的病人数量增加，此外由于耐多药结核病人数量增加，这些原因都是我们在结核病控制工作中遇到的新问题，结核病进一步的控制或者消灭还需要我们进行更加长期的努力。 主持人： 结核菌具体的传播途径是怎样的？ 王巍：最主要的一个传播途径就是呼吸道传染，比如病人把痰吐到地上，干燥后的病菌随着粉尘飘浮在空气中。还有病人的剧烈咳嗽、打喷嚏产生的飞沫，正常人在吸入结核分子杆菌后，在免疫力低下的时候就有可能患病。还有就是消化道的传染，也就是健康者不小心食入了污染（痰）的食物，进入消化道后就有可能得结核病。还可以通过母婴传播，婴儿通过脐带血或者吞如了含有结核菌的羊水，这样就会发生先天性结核病。其他的方式比如通过皮肤伤口、粘膜破溃等接触传染是比较少见的，也没有明确的流行病学意义。 主持人： 感染了结核杆菌后会带来哪些危害？ 王仲元：首先是患者本人的健康肯定是受损的，然后劳动力丧失对家庭来讲尤其如果是家庭主要劳动力来说是很不幸的，最后就是会危害到社会，病人往往不容易被早期发现，因此对社会是一个潜在危害，导致整个社会生产力受到影响。从我们统计情况来看，青年是主要患病人群，第二个高峰是70岁以上的老人。 主持人： 来看一段采访： 旁白：调查显示在结核病患者中，20％的人没有明显症状。其他80％患者的症状包括咳嗽、盗汗、反复感冒、浑身没劲、胸闷、喘、发烧、高烧。专家建议当您出现感冒、发烧的症状，进行抗菌治疗2个星期以上无效的患者，建议您到结核病专科医院进行检查治疗。 主持人： 是不是所有人都是结核病感染的高危人群？ 王巍：高危人群主要是两方面，一个是与有传染性的肺结核病人密切接触的人群，这一人群感染肺结核的可能性比一般人大。第二类是属于免疫力低下的人群，比如刚出生的婴儿如果没有打卡介苗那就是属于高危人群，还有血液病、结节病、淋巴瘤患者，长期使用免疫抑制剂的病人，比如肾脏移植、肝移植病人，还有胃大部分切除，严重营养不良，肝硬化，慢性肾功能不全的等，这些病人都是属于相对高危的人群。 王仲元：结核病的主要症状就是咳嗽，可黄痰或者白痰，还有胸闷、咯血，很多青春期的结核病人首发症状就是咯血。还有就是全身中毒症状，就是发热、盗汗、乏力等，发热主要是37－38度之间的体温，高热的情况比较少见。还有一些消耗性的症状，比如体重下降，消瘦。这些明显症状往往发生在比较重的病人身上，大部分病人往往在早期没有太突出的症状。如图正常人的两肺非常清晰，而结核病患者的双肺看起来像棉絮一样的阴影，这就是比较典型的肺结核的X线胸片。 主持人： 肺结核和肺炎有什么区别？ 王仲元：肺结核发病部位主要是在上肺，包括两个肺间。肺炎的发病部位主要在下肺和中肺。肺结核胸片病灶的密度不均匀，而且容易出现空洞，比较散。 主持人：黑龙江何先生 32岁 我现在咳嗽、痰多，做什么检查才能知道是否是肺结核？ 王巍：如果在临床上怀疑是肺结核应该去专门的医疗机构做相关检查，首先要向医生详细叙述病情，要向医生提供家庭人员的患病情况，还要说明曾经在什么医院做过什么检查。医生要对患者进行痰的检查，要做X光胸片，可以初步判断是否有肺结核。 主持人：治疗肺结核的基本原则和方法是什么？ 王巍：治疗要通过一个长期的演变过程，在我们肺结核治疗的最早阶段是没有药物治疗的，病人只能依靠阳光、空气、适当休息、营养，依靠自身的免疫力战胜结核病。此后进入了第二个阶段，主要是通过胸部外科的手术，把病变的肺切除。这些治疗方法都没有解决根本问题。自从我们发现了抗结核药物治疗后，结核病治疗才进入了一个新的里程碑，只有通过抗结核药物才能最有效地治疗结核病。 王仲元： 抗结核化疗的十字方针 早期 联合 适量 规律 全程 王仲元：按照这个十字方针，我国治疗了很多结核病人，疫情有了大幅度下降，目前运用我们常常采用的短化方案能够治愈95％以上的患者。 主持人： 来看一段片子： 患者：我没有按照医生要求吃药，时断时续。 旁白：就在时断时续的过程中，患者的病情开始加重，当他来到解放军309医院治疗时，病情已经相当严重了。 患者：我左边的空洞大，空洞也比较多，右边也有阴影，时间比较长，吃药不规律，现在有点耐药了，治疗起来比较麻烦一点。 医生：再来看一位接受了正规治疗的患者的情况，如图治疗一段时间后病灶大部分开始吸收，治疗一年后情况特别好，（吸收得）干干净净。整个治疗疗程就结束了。 王仲元：由于经济条件等原因，有些患者没有条件就医，或者患者本身不重视，实际上国家为患者的治疗是创造了条件的。 旁白：从2001年开始，我国政府向世界做出了遏制肺结核的承诺，并每年出资4000万元用于购买防治结核病的药物，对传染性肺结核进行免费治疗。 姜世闻（中国疾控中心结核病预防控制中心主任医师）：政府投资三个亿用于结核病的防治，每年还在持续进行，现在全国所有的省份都可以提供免费的抗结核药物。 旁白：专家告诉我们这些免费治疗结核病的药物都是在当地结核病防治所拿取。 患者：每次我是一个月拿一次药，交到我们厂的医务室，每天到那里去吃。一共四种药，都是免费的。 患者：我的药是自费的。 王仲元： 国家免费治疗肺结核政策 1、 为所有新发现传染性肺结核患者免费提供4种主要抗结核药物。 2、 专科门诊全程督导下服药6－9个月。 主持人：北京赵女士 24岁 卡介苗不是预防肺结核的吗？我们小时候都打过，是不是就可以不得肺结核了？ 王仲元：卡介苗是1921年两个法国科学家共同发明的无毒的结核菌打入人体，造成人体免疫反应，初衷是是为了预防结核病，但是在1921年发明后一直到进入化疗时代以前，这个阶段整个结核病疫情是没有明显下降的，因此作用是有限的。目前来卡介苗对于新生儿预防结核性脑膜炎等重症结核有一定作用，有效保护期是五年。但是不能预防成人结核病的发病。另外由于复种卡介苗的效果并不明显，现在已经取消了，只是保留了新生儿接种卡介苗。 主持人：怎样预防结核病？ 王巍： 个人如何远离结核病 1、 注意卫生习惯 2、 增强体质 3、 居住环境通风换气 主持人： 哈尔滨孙先生 33岁 请问看望肺结核病人时该注意什么？ 王巍：首先是在医生、医院规定的时间探望。探望时要戴上口罩。跟病人接触时间不要太长。 主持人： 北京于先生 28岁 我小时候得过肺结核，经治疗已经痊愈，请问得过肺结核的人会终身免疫吗？ 王仲元：不是终身免疫的，还可以再感染和发病。要注意个人防护。