中医小儿热证病相关论文

我们总是关注小柴胡汤治疗发热类的病证。小孩的常见病里面发热病证很多，面小柴胡汤确实也是经常用于治疗小孩病。但是，从理上，我们要把它梳理清楚。也就是该用时候，我们能用到，不该用的时候，我们可避开。 刘某，男，7岁。5月4日初诊。患儿昨晚开始发热，今日上午来诊，问诊别无所苦。咽不痛，不咳嗽，腹无不适，不恶寒。舌质偏红，舌苔白，脉细缓。 我们看这个孩子除了有发烧，好象其他都比较正常，我们在临床上碰到这样的病案，应该怎么办呢？能不能从六经辨证，六经辨证应该是阳证，是少阳，还是太阳还是阳明呢？从温病角度来辨证，是温病还是风热。 柴胡9g、黄芩6g、姜半夏6g、僵蚕6g、蝉衣6g、炒莱菔子9g、全瓜蒌9g、生甘草2g。水煎服。当日分4次服用2剂，至晚热退而愈。 柴胡，半夏，黄芩，甘草，小柴胡汤，僵蚕，蝉衣，莱菔子，瓜蒌是升降散，这个方子就是小柴胡汤合升降散，把升降散里的姜黄，大黄换成了瓜蒌和莱菔子，小柴胡汤去掉了人参，生姜和大枣。 中医治疗发烧这一类的病，这是中医的强项，伤寒学和温病学都是从发烧起家的。我们可以这样用，但是需要从理上把它梳理出来。只有从理上明白了，我们才可以重复的使用，理上不明白，就算是治好了，也是误撞的。 没有任何少阳的表现，为什么要用小柴胡汤？能不能用银翘散，用上银翘散，结果会是什么样？能不能用柴葛解肌汤？用了柴葛解肌汤以后，结果会是什么样？ 在宋代的王硕写了一本书叫《易简方》里在柴胡汤(即小柴胡汤)的一大段主治中有一句:“小儿温热，悉能治疗。”我们在读书的时候经常会发现这种小缝隙中的这种话，这种话可管用了。 当我们从科学工作者的角度来说，读到“小儿温热，悉能治疗”这种话，如果用西医的思维考虑，这是吹牛，这是胡说八道，但是，这就是中医的语言，中医语言是允许这样说的。小儿温热，用小柴胡汤的机会很多。为什么会很多，这是我们需要思考的。 而这句“小儿温热，悉能治疗”这句话，被日本的汤本求真写注意到了这句话，在《皇汉医学》里面说：“小儿诸病，多以小柴胡汤为主治，宜注意之”。当《易简方》里说这样一句话，可能不会引起我们的注意，不会当一回事，把《皇汉医学》和《易简方》这两本书一对，我们就应该当一回事了。 既然把它当成一回事，那么，理在哪里？ 小儿脏腑娇嫩、形气未充，患病后易虚易实、易寒易热。治疗外感病之单纯汗、下，治疗内伤病之单纯补、泻，皆易引起病证向相反的另一极端变化。如在和解中汗、下，如在和解中补、泻，似更符合小儿生理、病理特点。尤其是在小儿病证并非是单纯的表证、里证或单纯的实证、虚证的情况下，或者在不易辩清方证的情况下，此一治法更显重要。 和小儿的易虚易实有关系，我们有前面的铺垫，这段话就很好理解了。前面我们已经铺垫过，在和解的基础上治表，在和解的基础上治里，那么，这个小孩发热，也许我们在上午看的时候，是单纯的太阳病，但到了下午，喝药的时候，他已经入了少阳了，也就是说，当他喝药的时候，他需要在和解的基础上治疗的方子，上午辨证的时候仅仅辨出的是太阳证，有没有这种可能？脏腑娇嫩，形气未充，易虚易实，易寒易热，再加上热病传遍迅速，这样，再加小儿的辨证困难，这样说过来，小柴胡汤在小儿发热的病证里面可用的机会就很多。 推而广之，虚人外感、虚人诸病，老人外感、老人诸病，理同小儿。和解一法，并非适于诸病；小柴胡汤一方，也并非包治诸病之方。但对于这类病证，在选用治法、方药时，不应该忽略和解一法和小柴胡汤一方。 前面说的老人，小柴胡汤合牵正散，我们说小柴胡汤是治疗郁热的，那在那里面，小柴胡汤有没有通畅三焦的作用，有没有在和解的基础上治头痛的作用，我们也可以从这些方面去解读。总归是我们用上小柴胡汤合牵正散又合了保和丸，然后，很快的疼痛缓解了，苔厚腻也退下去了，看起来全身气机通畅了。 把这一法，把这一方记下来，碰到这些病证的时候，能想起来，就可以了。不一定要用，想起来能用的时候，我们不至于挪下

《经》曰：阳胜则热，阴盛则寒，重寒则热，重热则寒。可见发热与热证，不是一个等同的概念，即发热不一定是热证，热证不一定都发热。此类患儿发热应属假热真寒之证，即本属寒证，外表反见热象。笔者在内江市卫生局和内江市中医学会整理我的《内江市名老中医经验集》中阅读到由内江市中医校李鹤老师撰写的“小儿高烧用热药的辨证一文”，受到启发，在临床上运用扶正回阳法治疗小儿阳虚发热，获得满意疗效。现将此法和笔者临床实践心得总结如下。 主要临床表现 小儿持续高烧2~3天以上，体温在38~39℃以上，稽留不退。汗多不止，躁扰不宁，神疲不食，口渴频饮，饮水不多，呼吸急促而浅表，舌尖红，舌体淡白。脉数疾无力。 病机 为小儿为稚阳之体，其质娇嫩，易虚易实。罹患外邪，略施汗下，用药偏凉，而致阳虚阴盛，表里俱虚，气不归元，阳浮于外而发热。高热日久，正气大衰，阳气伤残，正不胜邪，邪固因之稽留而不退。 辨证要点 1．年龄和体质：(1)本病患儿一般多为1~5岁者，因其为雅阳之体，易虚易实。(2)多见于素体脾胃虚弱伴消化不良者或有慢性腹泄史者；(3)多见于面白体虚胖，易于汗出，阳气素虚者。2．高热在3日以上，热势稽留不退，汗出不止，并屡用清热剂而发热不退，诸症加重者。3．出现面色苍白，汗多，舌质淡，小便清，大便溏，四肢冷，脉无力等正虚阳微证者。 有上述病证，虽高烧40℃者，也可大胆使用回阳救逆之热性药。临床上只要抓住一二主症即可应用，因小儿阳虚端倪一露，变化最快，及早运用扶正回阳法，即可防止疾病发展，又可提高疗效，且对抢救危重病人有着起死回生之功。 治法方药 治当扶正回阳，方用四味回阳饮加味：人参、附片、炮姜、龙骨、牡蛎、炙甘草(参附二药用量在10克以上)。如有兼证，应在治本的基础上稍作加减随证治之。此证辨治不仅小儿如此，成人亦如此。如舌红绛无苔，脉细数者，是阴液大伤，加沙参、石斛、麦冬、五味子等药以养阴；便溏次多，肢冷，属脾肾两虚，加白术，益智仁，并加重炮姜用量以温补脾肾；气短息促，动则更甚，是肾不纳气，加用黑锡丹镇之。 如果出现面色苍白，咳逆痰鸣，气喘大汗，四肢厥逆，脉微欲绝，呼吸浅促，等亡阳虚脱之危象时，患儿已处于生死存亡的严重关头，只宜大剂甘温回阳收纳，阳回则生，阳去则死，急宜在上方基础上加入山萸肉，以增强回阳固脱之功。或用山西灵石县李可老中医的破格救心汤救治。山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性，故又通利九窍，疏通血脉，且敛正气而不敛邪气。张锡纯在《医学衷中参西录》中盛赞“萸肉救脱之功，较参术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一”。李可老中医的破格救心汤，增强了仲景四逆汤类方回阳救逆的功效。即破格重用了附子、山萸肉后，使本方发生质变。笔者在临床上曾用此汤救治数例亡阳虚脱垂危病人，全数治愈，确有起死回生的神奇功效。 病案举例 案一（本案为李鹤医案） 杨某，男，6岁。患感冒后，高烧五日，稽留不退，前医用疏解感冒药未效，壮热不退，口渴，大汗出，呼吸迫促，咳嗽，心烦不安，舌红少津，脉数。次医诊为邪热壅肺，予麻杏石甘汤加桑白皮、黄芩清肃肺胃。服药后热不减，反壮热更盛诊见高热℃，躁扰不安，口渴索饮，但不多；小便清白，神疲无力，肢不温，呼吸虽急促而息微。舌质淡，脉细微而数，此乃正虚阳微之真寒假热证，处以四味回阳饮加味治之：人参10克，附片15克，泡参15克，炙甘草5克，龙骨牡蛎各20克，薄荷5克。服1剂后热势逐减，脉象有力，烦躁大减。再进一剂而诸证愈。 案二 熊某某，女，3岁。2010年8月23日初诊。因伤食后，反复发烧近一周，采用多种抗生素和化滞清热中药治疗未见好转。诊见高热℃，脘腹胀喜按，纳差，大便溏，四肢不温，口不渴，舌质淡，苔中略黄腻润，脉虚数无力。此乃素体脾胃虚寒，又因伤食误治，而致虚阳外越之证。处以四味回阳饮加减治之：附片10克，灸甘草5克，干姜6克，白术10克，焦三仙各6克，金银花10克。服1剂即热退肢暖，诸证好转，后以四君子汤加味调理脾胃而愈。 案三 邹某某，女，2岁，2009年2月11日初诊。因感冒后反复发烧、咳嗽10余天，屡服中西药物无效，发热℃，咳嗽、喘促，自汗，肢冷，小便清长，口不渴，舌质淡苔润，脉浮数重按无力，遂入某市级医院住院治疗，诊为支气管肺炎、支气管哮喘，予以输液抗炎治疗。半日后，患儿咳嗽喘促加剧，精神更加萎糜，病家延余诊治，证见自汗出，四肢冷、面色青白，口唇灰暗，喉中痰鸣，呼吸浅促，脉微欲绝，此乃真元大虚，肾气上越，阴盛于内，阳亡于外之证，嘱其立即停止输液抗炎治疗，处以四味回阳饮加味治之：人参10克，附片15克，山萸肉15克，炙甘草6克，干姜8克，法半夏5克，石菖蒲5克，胆南星5克，生龙牡各20克。服上方1剂后，咳嗽喘促大减，解大便2次，吐出大量清稀白痰，发热亦退。2剂服完，汗敛肢暖，精神、食欲好转，咳喘消失，后以附子理中丸调治半月，患儿渐壮。 体会 真寒假热，是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内胜，格阳于外，阴阳寒热格拒而成，又称“阴胜格阳”。临床上出现此类证候，都是病情严重的表现，必须治本，如果误作外感发热治疗，往往汗出虚脱，酿成脱绝危候。此等病证临床表现十分复杂，全凭医者仔细观察，透过现象看本质，抓住疾病的主要矛盾，不为假象所惑，然后对症下药，始能挽回危局。明代中医学家张景岳在《景岳全书·传忠录》中详细总结了真寒假热的病因临床表现，鉴别要点和治疗方法。他的经验对于我们理解扶正回阳在发热中的运用颇有裨益。

目的：通过对古今相关中医文献的整理，取得较为完整的有关内伤湿热理论的文献资料；在此基础上，明确中医学内伤湿热的概念、发展源流、时代特点，对内伤湿热病证的病因病机、辨证特点、治则治法、方药配伍进行总结研究，阐明其规律性的内涵，构建中医学内伤湿热理论的理论体系，为今后内伤湿热理论的发展及临床应用、科学研究奠定基础。

1中医学内伤湿热理论的内容丰富，历代医家对内伤湿热理论进行了大量的理论阐发和临床实践，是中医学理论的重要内容之一，在临床上有着广泛的应用

在临床治疗中的应用进行研究，展示内伤湿热理论对内伤湿热病证辨证治疗的指导作用，促进中医学理论的发展和完善，进一步提高中医学治疗内伤湿热病证的理论水平和临床疗效。但由于人们对内伤湿热理论认识的历史局限性与研究的角度和方法的不同，使中医学内伤湿热理论的研究尚不甚全面，在某种程度上影响了中医学内伤湿热理论的进步、发展和应用。中医学湿热理论应包括两方面的内容，即外感湿热和内伤湿热。经过数千年的临床实践和理论积累，无论是外感湿热还是内伤湿热，对其病因病机、病变演化规律、辨证特点、立法处方、治疗用药均有丰富的经验和深刻的认识。外感湿热作为外感温热病的一部分，在明清时期随着温病学说的发展和成熟，逐渐形成了自己的'理论体系，发展了卫气营血辨证、三焦辨证等内容，促进了中医学理论的发展。然而，中医学湿热理论中的内伤湿热理论，虽然也有丰富的内容，但却缺乏系统的整理和研究，在许多方面还将属于外感疾病的外感湿热病证和属于内伤杂病的内伤湿热病证混为一谈，迫切需要我们对内伤湿热理论进行整理和研究。

随着人类社会的发展，科学技术水平的提高，人们的生活环境、工作条件、身体素质、医疗水平也有了极大的提高，疾病谱发生了明显的变化，大规模的流行性传染性疾病在逐渐减少，人们的平均寿命延长，使内伤杂病的重要性越来越明显。表现在中医学湿热理论方面，较之于外感湿热，内伤湿热理论的应用越来越广泛，其重要性日益凸现，如在慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、慢性胆囊炎、慢性食道炎、慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、关节炎、多种肿瘤等等临床常见疾病的中医辨证治疗中，湿热病证非常常见，在陈可冀教授主编的《实用中西医结合内科学》中，共收载有211种疾病，其中58种疾病的辨证分型中有湿热证型，占，因此，对于这些疾病的治疗，内伤湿热理论就起到十分重要的作用。另外，由于人们生活水平的提高和生活习惯的改变，如过食辛辣油腻，肥甘厚味，营养过剩，肥胖，饮酒，运动减少和生活节奏紧张，工作压力大，易致情志不畅等原因，使湿热之邪内生，亦使内伤湿热病证的发病较之以往更为常见，所以，现实也迫切需要我们对内伤湿热的理论进行总结，研究内伤湿热病证的发病规律、辨证特点、治疗方药，更好地指导临床诊治，不断提高疗效，促进中医学理论的发展，发挥中医药的特点和优势，为病人服务。

2中医学内伤湿热理论在技术领域的国内外技术现状、水平与发展趋势

中医学内伤湿热理论源远流长，内容十分丰富，在中医学理论中占有重要地位。早在《内经》时期，《素问·六元正纪大论》就指出：“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿。”《素问·生气通天论》亦云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”指出湿热为病可致拘、痿、黄瘅、跗肿等内伤杂病。在治疗上《素问·奇病论》谓：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”指出湿热内伤之脾瘅可用芳香化湿之佩兰来治疗，开创了后世化湿清热以治疗内伤湿热病证之先河，为中医学内伤湿热理论的形成和发展打下了基础。此后，两千多年来，在长期的医疗实践中，历代医家对内伤湿热理论的形成和发展做了大量的理论研究及临床实践，如晋唐时期对内伤湿热理论的广泛应用，宋金元时期对内伤湿热理论的阐发，明清时期对外感湿热及内伤湿热在认识上的区分和治疗上的创新，均促进了内伤湿热理论的进一步发展，使之成为一个内容丰富，理论充实，应用广泛的中医学理论的重要分支。内伤湿热理论涉及面广，有人通过调查认为湿热病证“涉及中医脏腑、经络7个系统的43种疾病，分属于西医的呼吸、泌尿等11个系统的72种急慢性疾病”。湿热证是中医临床最为常见的证型之一，可见于心、肺、脾胃、肝胆、肾、膀胱和全身关节等多个脏器和部位的多种病变中，在王永炎教授主编的《临床中医内科学》一书中，共列有病证149种，其中有湿热证者47种，约占的病证具有湿热证。近年的流行病学调查亦证实，湿热证在普通人群中患病率高达，可见其致病的广泛性。因此，湿热理论是近年来中医理论研究中的一个重要内容。近十余年来，随着对湿热病证的理论探讨、临床观察和实验研究的不断深入，对湿热理论的认识也经历了从基础到临床、从宏观到微观、从理论到实验的发展过程，使对湿热病证的病因、病机、证治等研究上了一个新台阶，推动了湿热理论的规范化、标准化、客观化进程，为今后的研究奠定了良好的基础。然而，在中国知网中国医院数字图书馆数据库输入“湿热”检索1994年一2015年CHKD期刊全文

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330篇，输入“内伤湿热”同样检索，亦未检出相关文章。一些有关湿热理论的专著，同样未将外感湿热和内伤湿热进行理论上的系统论述和区分。通过对检索文章进行研究，结果表明，大多数文章是从对湿热理论的临床应用或动物实验角度进行研究，缺乏从文献学角度对内伤湿热理论的源流、病因病机、证治方药进行的研究，主要表现在：

（1）在现代研究中，对湿热理论的临床应用研究多，基础理论研究少，对湿热理论进行系统的整理研究更少。

（2）在湿热理论的研究中，对湿热理论中的外感湿热理论研究多，对内伤湿热理论研究少，而内伤湿热是湿热理论的重要内容。

（3）对外感湿热和内伤湿热许多时候还混为一谈。

（4）尚未建立系统的关于内伤湿热的概念、病因病机、病变演化规律、证治方药等方面的理论体系。

3结论

经过对内伤湿热理论的研究，从历代文献、现代研究及临床应用等方面进行全面地整理和研究，首次提出并构建中医学内伤湿热理论的理论体系并指导临床实践，填补中医学内伤湿热理论研究的空白，促进中医学理论的完善和发展，提高中医学对内伤湿热病证的临床疗效，造福广大病人。