贲门癌护理论文参考文献

关键词：GAS 【摘要】 目的 对30例原发性进展期胃腺癌进行胃癌及周围组织和血液中的胃泌素（GAS）、胰高血糖素（GLU）和胰岛素（INS）的含量测定，研究胃癌与检测指标间的相关性，进一步了解胃癌细胞的生物学行为及规律。 方法 取胃癌不同部位的新鲜组织和手术前后的血清标本，通过免疫组化方法检测各组织和血清中的GAS、GLU和INS的含量表达及其相关性。 结果 癌细胞组织中的GAS含量明显高于远癌部组织和手术前、后的血液的含量（P<）;不同部位胃组织和血液中的GLU含量均明显增高，癌组织尤为明显，与术后血液中的含量比较，差异有显著性（P<），术后血中含量明显降低。有癌转移的淋巴结中的GAS、GLU含量明显高于无转移的淋巴结组织（P<），术前血中的GAS含量与淋巴结中的含量呈正相关，不同生长方式胃癌组织中GAS、GLU和INS含量差异有显著性（P<）。 结论 术前检测血液中的GAS、GLU含量可以作为胃癌病理诊断的辅助指标。 关键词 胃癌 胃泌素 胰高血糖素 胰岛素 放免检测 The expression and significance of GAS，GLU and INS in tissue and serum of gastric cancer Lu Mingliang，Zheng Guobao Department of General Surgery，The117th Central Hospital of PLA，Hangzhou310013. 【Abstract】 Objective To study the relationship between gastric cancer and the contents of GAS，GLU and INS to further clarify the biological behavior and regular pattern of gastric cancer cell，the contents of GAS，GLU and INS were determined in the carcinoma and para-carcinoma tissue and serum in30cases of primary progressive gastric The contents of GAS，GLU and INS in cancer and para-cancer fresh tissue and serum from pre-operation and postoperation patients were determined with immunohistochemical The contents of GAS in gastric cancer tissue was higher than that in para-cancer tissue and serum of preoperation and postoperation patients，and there was a higher content of GLU and GAS in different part of gastric tissue，especially in gastric cancer tissue，and there was a remarkable difference between the contents of GLU and GAS in gastric tissue and contents of GLU and GAS in metastatic lymph node was remarkably higher than that in normal lymph node，and there was a positive relationship between the content of GAS，GLU in preoperation serum and lymph was a sig-nificant different contents of GLU，INS among gastric cancer with different growth A preoperation test of the contents of GAS and GLU in serum can be regarded as a cofactor of pathological diagnosis of gastric cancer. Key words gastric cancer gastrin glucagon insulin radioimmunoassay 胃癌与胃泌素（GAS）、胰高血糖素（GLU）和胰岛素（INS）含量间的关系已逐步被认识，胃癌细胞的生物学特性与GAS、GLU和INS之间具显著相关性，多数学者通过检测患者胃液和血液中GAS、GLU和INS含量变化对胃癌进行相关性研究，但不能客观反映胃癌细胞对GAS、GLU具有特异的分泌功能和它们对癌细胞所产生的调节机制，本研究通过胃癌不同部位组织和胃癌根治前后血清中的GAS、GLU及INS含量动态检测，与胃癌不同临床病理特征进行相关性比较，结果认为GAS、GLU和INS在胃癌的形成、肿瘤膨胀性生长及转移等方面具有特定的相关性〔1，2〕 。 1 资料与方法 一般资料 明确诊断的胃癌患者30例，男22例，女8例;年龄30～75岁，平均岁，年龄<36岁2例，36～45岁4例，46～55岁4例，>55岁20例。 临床分期 根据国际抗癌联盟（UICC）临床分期标准，本组病理中0～Ⅱ期12例（以下总称Ⅱ期），Ⅲ期以上18例，其中Ⅳ期5例（以下统称Ⅲ期）。全组患者均为原发性胃腺癌而无广泛转移，其中胃窦部癌17例，胃体癌5例，胃底贲门癌8例。全部患者均施行根治性手术。 淋巴结转移情况 呈浸润性生长13例，有淋巴结转移的5例;推进性生长17例，有淋巴结转移6例。17例胃窦癌中有淋巴结转移8例，胃体癌有淋巴结转移1例，胃底癌有淋巴结转移2例，Ⅱ期胃癌中有淋巴转移2例;Ⅲ期有淋巴结转移9例。不同分化类型中，中分化腺癌有淋巴结转移4例，低分化腺癌有淋巴转移7例。 标本留取 血液标本 确诊胃癌患者，分别抽取术前、术后（术后10～14天）空腹静脉血4ml（试管内含有枸橼酸钠和抑肽酶60IU），立即离心取血清置低温冰箱冷冻。术前、术后血样抽取时间相隔14～18天;在抽取血样期间均无特殊用药。 组织标本 行根治性手术切下的胃大体标本，在离体后立即（15min内）选取癌中心、癌旁、远癌组织及淋巴结标本两份，一份置-80℃低温冰箱备用，另一份行病理学检验。 实验方法 将所留组织标本解冰后，取500mg全层胃组织，用自制电动磨浆机磨成匀浆，离心15min（2000r/min），取上清液，用放射免疫分析法测定组织及血清标本中的胃泌素、胰高血糖素和胰岛素的含量，试剂由北京北方免疫试剂研究所提供。 2 结果 组织病理学结果 30例均为进展期胃腺癌，其中中分化腺癌17例，低分化腺癌11例，未分化癌2例;生长方式:呈浸润性生长13例，推进性生长17例。有淋巴结转移12例。30例被标记淋巴结中，有癌转移11例，无癌转移19例，距肿瘤边缘外10～15cm的胃组织无癌细胞。肿瘤达深 肌层20例，浅肌层9例，浆膜层1例。 放射免疫测定结果 组织与血液中GAS、GLU、INS含量 见表1。GAS含量在各组织及血液中组间差异有非常显著性（P<）;以淋巴结、癌旁组织、癌中心含量为最高，与手术前、后血液中含量比较差异有非常显著性（P<）;淋巴结、癌旁、癌中心含量两两比较差异无显著性（P>）。术前、术后血液及远癌部组织间含量差异无显著性（P>）。GLU在各组织及血液中的含量组间差异有非常显著性（P<）;术后血中含量与癌中心、癌旁、淋巴结间差异均有显著性（P<），术后血中含量明显低于癌中心、癌旁及淋巴结;手术前后血液与远癌部组织间GLU含量差异无显著性（P>）。INS含量在各组织及血液中组间比较差异无显著性（P>）。 表1 胃癌各组织及血液中GAS、GLU、INS含量比较（略） 注:组间比较 * P<; ** P> 胃组织不同部位癌检测显示，胃窦癌的癌中心、癌旁、远癌组织及淋巴结、血液中GAS含量组间差异有非常显著性（P<），其中淋巴结、癌中心及癌旁组织中含量明显高于远癌组织和手术前、后血液中GAS含量，差异有显著性（P<），远癌组织及血液间含量差异无显著性。GLU含量在各组织及血液中组间差异有非常显著性（P<），组织和血液中含量均明显升高，癌中心、癌旁及淋巴结组织尤为明显，与术后血液中含量比较差异有非常显著性（P<），术后血中含量明显较低;各组织间含量差异无显著性，手术前、后血液及远癌组织中的GLU含量差异也无显著性。INS在各组织及血液中的含量组间差异有显著性（P<），癌中心组织中INS明显高于手术前、后血液中的含量，差异有显著性（P<），其余各组间两两比较差异均无显著性。胃体癌、胃底贲门癌的癌组织、癌旁、远癌部组织及淋巴结、手术前、后血液中GAS、GLU和INS含量各组间差异均无显著性（P>）。 各区域胃癌的癌中心组织含量比较显示，不同区域癌组织内GAS含量差异无显著性;GLU、INS在胃窦癌中含量明显高于胃体和胃底癌（P<）;INS含量胃底癌组织内明显高于胃体癌，两者差异有显著性（P<）。 胃癌患者转移与非转移淋巴结中GAS、GLU、INS含量 见表2。胃癌转移性淋巴结组织中GAS、GLU含量与非转移淋巴结对照差异有非常显著性（P<），转移性淋巴结中含量明显高于非转移淋巴结组织;而INS含量两组间差异无显著性。 表2 胃癌患者转移与非转移淋巴结中GAS、GLU、INS含量检测 （略） 胃癌术后血中GAS、GLU、INS含量浸润性和推进性生长癌两组间差异无显著性;胃癌中心、癌旁及淋巴结组织中GAS含量浸润型均高于推进性生长，两者差异有显著性（P<），在术前血液中两组间差异显著，浸润性生长明显高于推进型。GLU、INS在癌中心、癌旁和淋巴结中的含量浸润型显著高于推进型（P<），在术前血液中推进型显著高于浸润型（P<）。 不同临床分期胃癌组织及血液中GAS、GLU、INS含量分析 见表3。术后血中GAS、GLU、INS含量差异均无显著性;在癌中心、癌旁、远癌部组织和淋巴结中GAS含量Ⅲ期明显高于Ⅱ期，两者差异有非常显著性（P<），术前血中含量两组间差异有显著性（P<），Ⅲ期高于Ⅱ期。GLU、INS在各期间差异极显著，Ⅲ期患者术前血及组织中含量高于Ⅱ期，除淋巴结中GLU含量差异有显著性（P<）外，余均为差异有非常显著性（P<）。 表3 胃癌各期GAS、GLU、INS含量比较 （略） 注:期间比较P<， △ P<， * P> 3 讨论 机体胃癌细胞具有G细胞样功能，可分泌GAS和促胃泌素释放肽，通过自分泌、旁分泌等方式使GAS可存留于组织或释放入血液。胃癌组织中内分泌细胞的出现率因胃癌的部位、组织类型和浸润的深度不同而有差异 〔3～5〕 。胃癌细胞对GAS具较强自分泌功能，而且与组织中所存在的G细胞含量无关，具有相对独立性;在一定水平内，组织中的GAS含量完全决定于该组织是否有癌细胞的存在。各组间的相关性研究揭示，术前血中GAS与淋巴结组织中的含量呈正相关;有转移的淋巴组织中GAS含量增高，其血中的浓度也相应上升;因此，血清GAS浓度的异常增高可能反应胃癌有淋巴结转移的存在。 正常成人胃黏膜内无α样细胞存在，则无分泌GLU功能;而胃癌组织仍能分泌GLU和GLU样肽类物质，并具循环和局部激素的作用，这种自分泌功能并不受病灶区域的限制 〔6，7〕 ;尽管在胃癌中心的GLU含量与胃体、胃底贲门癌比较差异有显著性（P<），胃窦癌中心明显高于其它区域的癌中心，这可能与癌细胞无直接的关系，而与GLU的生理作用有关，GLU具降低胃内压，升高幽门部压力的作用，当胃窦部肿瘤，尤其靠近幽门部时，胃内压力相对增高，胃窦、幽门部因组织变硬，蠕动减弱而使压力下降，从而反馈性引起GLU的分泌增加;另外，胃窦癌时相对胃酸缺乏，血液中的GAS增高。而GLU具有抑制GAS分泌的作用 〔7〕 ，高GAS血症可引起GLU的大量分泌，以致在组织和血液中的含量进一步提高，一旦手术切除胃窦及胃癌组织，不仅仍消除了癌细胞的自分泌，而且内分泌系统对异常增高的GLU进行调整，使术后血中含量显著下降，逐渐趋向正常水平。 浸润性生长的胃癌组织及手术前血液中GAS、GLU和INS含量明显高于推进型（P<）。由于正常G细胞的基底部伸出突起并与其旁分泌功能有关;胃癌细胞也有G细胞样分泌功能，并且浸润性生长的癌细胞具有类似的腺体突起结构，可能是其自分泌功能强于推进性生长的癌细胞的原因。推进性生长的癌细胞是团块状结构向四周推进并有纤维反应存在，可能导致其分泌的激素易入血液而较少存留于组织，以致组织含量低而术前血液中含量反而高于浸润型（P<）。癌细胞的自分泌和旁分泌功能对细胞的恶性转化起重要作用，原对激素无反应细胞可演变成反应细胞，在肿瘤边缘组织尤为突出 〔8〕 。因此，不同生长方式的癌细胞其分泌激素水平的差异也可能决定肿瘤细胞自身的生物学行为和特征，并且对临床的疗效和预后也带来不同的结果。随着病理分期进展，相应肿瘤块也较大或伴有转移，癌细胞的自分泌能力相应较强，以致在组织和血液中的浓度增加，因此，术前检测血液中GAS、GLU和INS含量，可以作为胃癌进展程度或胃病理状态的重要指标 〔9，10〕 。 参考文献 1 Rakic S，Hinder RA，Adanja G，et serum gastrin levels in patients with gastric Surg Oncol，1991，47（2）:79-81. 2 许昌泰，王育敏，张仲才，等.胃癌患者血清胃液某些脑-肠肽类的变化及意义.医师进修杂志，1992，6:11-13. 3 张群星，曾民德，施尧，等.胃癌组织及癌旁粘膜的胰高血糖素、胰岛素和胃泌素含量的测定.中华消化杂志，1991，11（3）:144. 4 Tahara E，Ito H，Shimamoto F，et cells in early gastric carcinoma:an immunohistochemical and ultrastructural Cancer Res Clin Oncol，1982，103（2）:187-202. 5 王建华，卢化义，谭毓铨.胃癌病人的胃泌素分泌.中华实验外科杂志，1986，3（4）:149-150. 6 Tahara E，Haizuka of gastro-entero-pancreatic endocrine hormones on the histogenesis of gastric cancer in rats induced by N-methyl-N'-nitro-N-nitrosoguanidine;with special reference to de-velopment of scirrhous gastric ，1975，66（4）:421-426. 7 Macdonald W，Thrum CB，Hamilton an implant by CT scanning and solid of the shoulder after excision of the upper Bone Joint Surg Br，1986，68（2）:208-212. 8 Ito H，Yokozaki H，Hata J，et cells in intestinal metaplasia，adenoma and carcinoma of the Arch A Pathol Anat Histopathol，1984，404（1）:17-29. 9 Hallissey MT，Dunn JA，Fielding of pepsinogen A and gastrin-17as markers of gastric cancer and high-risk pathologic J Gastroenterol，1994，29（12）:1129-1134. 10 Watson SA，Steele antagonists in the treatment of gastric Drugs，1993，4（6）:599-604. （编辑田 雨） 作者单位:310013浙江杭州解放军第117中心医院普外科 310000杭州浙江大学医学院肿瘤研究所

问题：为什么？ 1、一年轻女性支气管扩张患者在接受头低足高位的体位引流10分钟后出现头昏脑涨，呼吸费力不能耐受的情况 2、一高龄COPD患者在头低足高位的体位引流5分钟后出现胸骨后灼烧感加重的情况体位引流技术（Postural DrainageTherapy）是在重力作用下，将分泌物从一个或多个肺段引流至中央气道后通过咳嗽或机械抽吸清除的方法。在临床上，我们习惯用体位引流技术配合药物雾化以及其他胸部物理疗法（扣拍、旋转、振动）去移动分泌物，但因该技术成熟较早，循证证据较为久远，同时伴随着科技的发展，各色各样的更为简便ACT仪器/方法（AD、ACBT、PEP、IPV，HFCWC）的可作为选择，许多医务人员对PDT（尤其是头低脚高位）的适应症、禁忌症以及相关体位的呼吸生理变化不甚了解，本文笔者带着同样的疑问结合循证证据对PDT进行回顾。 禁忌症 ⑥绝对禁忌症： ①头部和颈部受伤未稳定 ②活动性出血伴血流动力学不稳定 相对禁忌症： ①颅内压（ICP）>20mmHg ②近期脊柱手术（如椎板切除术）或急性脊柱损伤 ③脓胸 ④支气管胸膜瘘 ⑤充血性心力衰竭相关的肺水肿 ⑥大量胸腔积液 ⑦肺栓塞 ⑧不能忍受体位变化的老年、焦虑患者 ⑨肋骨骨折，伴或不伴连枷胸 ⑩外科伤口或愈合组织 头低脚高位禁忌症 ①颅内压（ICP）>20mmHg ②避免颅内压升高的患者（如神经外科、动脉瘤、眼科手术） ③未控制的高血压 ④腹胀 ④消化外科患者 ⑤与近期肺癌手术或放射治疗有关的近期大咯血 ⑥有误吸风险（管饲或进餐不久） ⑦低血压或在血管活性药物的情况下 操作步骤 根据要引流的位置，患者可以放置在坐姿，简单，仰卧，侧躺在15到30度之间的头低足高位，目标肺段置于隆突上方，通常可保持3至15分钟（特殊情况可以更长时间）。 效果评价 ①在理想湿化条件下，体位引流可增加咳痰量，如果使用PDT的痰液生成量小于25ml/天，则这个方法不适用于这类患者；在没有体位引流的情况下咳嗽咳痰量有少量（15到30毫升/天）或大量（70到100ml/天），且体位引流后不增加患者的痰量，则可不需要用体位引流治疗。 ②在有效的治疗下，随着分泌物进入较大的气道干啰音会增加，咳嗽清除后呼吸音会恢复。 ③随着痰液的清除，患者气道阻力减小，影像可观察到不张的肺组织复张，氧合指标有所改善。 ④治疗期间和治疗后更容易清除分泌物，如果有疼痛、不适、呼吸急促、头晕和恶心的感觉，应中止治疗。 头低足高位的影响  · 1 胃食管反流·  胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)属临床常见疾病，指的是胃内容物反流入食管或者以上部位，进入咽部、口腔或肺引起的不适症状和(或)并发症。 老年人由于退行性改变、肌张力降低、胃排空延缓引起食管下括约肌功能障碍或一过性食管下括约肌松弛，当头低足高位容易引发胃食管反流；婴幼儿由于胃贲门发育不完全，胃内容物易反流造成呛咳窒息，所以也要谨慎使用头低脚高位。  · 2 血流动力学改变·  相对于直立或水平体位， 头朝下体位在短期内增加心室容积负荷，为了完成体循环心肌做功会增加（Katkov、Chestukhin和Kakurin，1985） 在1991年，美国呼吸护理协会（AARC）指南（1991年）将继发于左心室衰竭的肺水肿作为头低位引流（HDPD）的相对禁忌症。，一项研究发现，头低脚高位时SBP和MAP约12mmHg的增加，CVP增加约8cmH2O（Hongrattana, G 2014)；另一方面， 由于重力影响，脑血容量增加易引起颅内压增高，部分患者会出现头晕头痛症状。因此当患者有左心衰竭，有颅内各种血管性疾病如脑动静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症等需要慎之又慎。  · 3 呼吸力学的改变·  先前的证据表明，直立坐姿或上肺叶PD可增加肺容，头低足高位引流下肺叶的分泌物时，PD直接影响呼吸力学（Svanberg，1957）。 由于腹腔内容物对膈肌的挤压膈肌，改变了膈肌长度-张力和力-速度关系，从而降低VC与通气效率（Jones和Dean，2004）。因此，对于肺功能差的患者需严密监测下使用。  · 总结 ·  头低足高位的体位引流方法对下肺叶痰液有一定的清除作用，但气道廓清障碍患者多涉及到心肺系统疾病，因此，要充分考虑到头低脚高对呼吸力学以及血流动力学的影响；对于特殊人群，如婴幼儿、老年自我气道保护能力差的患者，需要警惕胃食管反流引起的误吸的发生。  · 参考文献·  [1]AARC(American Association for Respiratory Care) clinical practice guideline. Postural drainage therapy. Respir ;36(12):1418-1426. [2]NaylorJM, Heard R, Chow CM. Physiotherapist attitudes and practices regarding head-down and modified postural drainage in the presence of heart disease. Physiother Theory Pract. 2005;21(2):121-135. doi: [3]NaylorJM, McLean A, Chow CM, Heard R, Ting I, Avolio A. A modified postural drainage position produces less cardiovascular stress than a head-down position in patients with severe heart disease: a quasi-experimental study. Aust J Physiother. 2006;52(3):(06)70029-0 [4]JonesAY, Dean E. Body position change and its effect on hemodynamic and metabolic status. Heart Lung. 2004;33(5):281-290. doi: [5]KirilloffLH, Owens GR, Rogers RM, Mazzocco MC. Does chest physical therapy work?. Chest. 1985;88(3):436-444. doi: [6]HongrattanaG, Reungjui P, Jones CU. Acute hemodynamic responses to 30° head-down postural drainage in stable, ventilated trauma patients: a randomized crossover trial. Heart Lung. 2014;43(5):399-405. doi: [7]LeelarungrayubJ, Eungpinichpong W, Klaphajone J, Prasannarong M, Boontha K. Effects of manual percussion during postural drainage on lung volumes and metabolic status in healthy subjects. J Bodyw Mov Ther. 2016;20(2):356-363. doi: [8]ChoiYS, Bang SO, Shim JK, Chung KY, Kwak YL, Hong YW. Effects of head-down tilt on intrapulmonary shunt fraction and oxygenation during one-lung ventilation in the lateral decubitus position. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134(3):613-618. doi: