SCA病的论文

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2019年12月25日，日本新潟大学脑科学研究所的Masatoyo nishizawa学者在Neurodegeneration杂志上发表名为“Effect ofrovatirelin in patients with cerebellar ataxia: two randomised double-blindplacebo-controlled phase 3 trials”的文章。这是一项三期临床试验，其目的探讨洛瓦替瑞林(促甲状腺素释放激素类似物)对脊髓小脑变性(SCA)患者共济失调的疗效情况。     众所周知，脊髓小脑性共济失调由于是退行性的疾病，因此在治疗中延缓病情恶化非常重要。之前有日本学者研究报道促甲状腺素释放激素类似物-他替瑞林-可以有效改善SCA患者的共济失调症状，提高生活质量，延长寿命等。早2000年7月时在该药由日本田边制药公司开发,日本上市,用于改善SCA患者的共济失调。        另外前期有学者报道称在共济失调动物模型实验中，在改善共济失调症状中，相同剂量下洛瓦替瑞林的效果是他替瑞林的30倍，并且洛瓦替瑞林具有较高的生物利用度。        因此研究人员将洛瓦替瑞林通过两项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期临床试验纳入以脊髓小脑共济失调患者，包括SCA6、SCA31或皮质小脑萎缩(CCA)。KPs1301入选躯干共济失调患者，KPs1305入选躯干和四肢共济失调患者。每项研究包括4周的预处理，28周或24周的治疗期和4周的随访。在KPs1301中，患者被随机(1：1：1)服用洛瓦替瑞林(或毫克)或安慰剂，而在KPs1305中，患者被随机(1：1)服用洛瓦替瑞林毫克或安慰剂。最后用共济失调(SARA)量表评估。虽然在这两项研究各自分析时，洛瓦替瑞林和安慰剂的并没有显著差异。在合并分析中，罗伐瑞林 mg(n=140)与安慰剂(n=138)在调整后SARA总分的平均变化中的差值为(；95%至；p=)。     另外，根据甲状腺激素的变化和副作用发生情况，洛瓦替瑞林和未看到在临床上成为问题的事件，认为是可长期服用的剂量。因此洛瓦替瑞林是一种潜在的治疗SCA的有效方法。 写在最后：目前目前全球科研机构在努力的研究SCA潜在治疗方案，希望患者增强其自己锻炼，已延缓病情进展，终有一天会有最好的治疗手段，

一位19岁女大学生凌晨突然意识丧失，继而心脏骤停，她怎么了？让我们一起来看这个病例。

一 病例简介

患者，女性，19岁，大学生，于2019年7月29日凌晨4点左右，“呜咽数声后突发意识丧失、大动脉搏动消失”，予以持续胸外按压并呼叫120。

二 诊疗经过

10余分钟后救护车抵达现场，患者的血压测不出，心电图提示室速（图1），给予紧急电复律。复律后，血压82/43 mmHg，心率90次/分，心电图示窦性心律（图2），意识未恢复。

图1. 救护车内复律前的心电图。

图2. 救护车内复律后的心电图。

7月29日凌晨5点，患者被送入医院急诊，呈持续昏迷状态，呼之不应，间断四肢抽搐，血压一度降低。急诊心电图示，窦性心律，心律88次/分，QTc间期444 ms（图3）。

图3. 医院内急诊心电图。

实验室检查

血常规未见异常。血钾 mmol/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） ng/ml，肌红蛋白（Myo）544 ng/ml，心脏肌钙蛋白T（cTnT） ng/ml。

血气分析： PH为、PO2为 mmHg，PCO2为 mmHg，HCO3 ˉ 为 mmol/L，葡萄糖 mmol/L、血乳酸 mmol/L。

影像学检查

超声心动图： 左室收缩功能减低，左室射血分数（LVEF）＜30%，前壁、心尖部节段性室壁运动异常。

胸部CT扫描： 左肺及右肺下叶炎性病变，伴左肺下叶肺实变。

头颅CT扫描： 未见异常。

7月30日，患者再度出现低血压，血压无法维持，心电监护示室速（图4），于是予以静推胺碘酮转复。转复后心电图示V1~V3导联R波消失伴T波低平或倒置，QTc间期453 ms（图5）。

图4. 监护心电图。

图5. 胺碘酮转复后的心电图。

初步诊断

初步诊断为心脏骤停复苏成功。以生命支持治疗为主，给予去甲肾上腺素、亚低温、机械通气、营养心肌及脑细胞等对症治疗。

三 病因分析

1. 暴发性心肌炎

青年女性，急性病程，心脏骤停合并心源性休克，心肌损伤标记物升高；超声心动图可见LVEF降低及室壁运动不良，但无前驱感染病史，无发热，炎症指标未见异常，证据不充分。

2. 缺血性心肌病

临床表现为心脏骤停及心源性休克，心电图可见R波递增不良及T波改变，心肌损伤标记物升高；超声心动图可见节段性室壁运动异常，但患者为青年女性，无危险因素，发病初期心电图并无心肌缺血改变，且心电图及心肌损伤标记物变化程度与临床危重病情不符，考虑心肌缺血系心脏骤停后靶器官损伤可能性大。

3. 冠脉痉挛

青年女性，心源性休克，有心肌缺血，但无冠心病危险因素，不除外冠脉痉挛。

4. 其他

如心肌病、遗传性心律失常等，心电图未见遗传性心律失常的特异性表现，超声心动图未见相关结构异常，需要待病情稳定后进一步完善影像学检查及监测心电图变化，必要时行基因检测。

由于病因仍不明确，7月31日8点，转入上级医院。入院心电图示室速发作（图6），立即行电复律，复律后心电图示窦性心律，心率79次/分，胸导联R波较前恢复，QTc间期449 ms（图7）。

图6. 室速发作心电图。

图7. 电复律后心电图。

动态心电图（Holter）示，窦性心律，交界区逸搏心律，平均心率50次/分，最慢45次/分，最快91次/分，未见＞2秒停搏，室性早搏8000个，占总心搏的，有411阵室性二联律、23阵室性三联律，QTc间期最长达649 ms。长期监测超声心动图和心电图，结果示患者心功能短期迅速恢复，但QTc间期显著延长，见表1。

表1. 监测超声心动图与心电图

治疗以循环支持为主，并予以美托洛尔、辅酶Q10、曲美他嗪治疗，8月4日患者恢复意识且无不适感。

进一步明确病因，患者8月15日就诊于本院。入院心电图示，窦性心律，心率84次/分，QTc间期 527 ms，伴T波改变（图8）。予以静脉输注利多卡因治疗，1小时后心电图示QT间期明显缩短，QTc间期 473 ms（图9）。

图8. 入院心电图。

图9. 静脉输注利多卡因后心电图。

实验室检查： 血常规未见异常。 生化： 肝肾功能未见异常；血钾 mmol/L，血镁 mmol/L，肌酸激酶（CK）44 IU/L，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB） ng/ml，乳酸脱氢酶（LDH）276 IU/L，cTnI为 ng/ml，脑钠肽（BNP）77 pg/ml。

超声心动图： LVEF为，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。

冠脉CT血管成像： 未见异常。

运动平板试验： 阴性。

Holter： 窦性心律（50~138次/分，平均77次/分），未见房性早搏及室性早搏，ST段未见明显动态变化，I、II、aVF、V3~V6导联T波低平或倒置。

4. 诊断

基于辅助检查结果排除器质性心脏病（如缺血性心脏病、心肌病、心肌炎、瓣膜病等）、先天性冠脉异常，目前诊断为遗传性心律失常，长QT间期综合征（LQTs）。

为进一步明确诊断，行基因检测，结果显示KCNH2基因杂合突变，见表2。

表2. 基因检测结果

最终明确诊断为心脏骤停复苏成功、先天性LQTs 2型。

5. 治疗

住院期间予以美托洛尔（25 mg，每日2次）。出院予以美西律（100 mg，每日3次）、普萘洛尔（10 mg，每日3次）、氯化钾缓释片（1000 mg，每日2次）治疗，建议植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD），但患者拒绝。

随访至2019年10月9日，患者自诉无任何不适感，心电图示窦性心律，心率57次/分，QTc间期较前明显缩短（图10）。

图10. 随访复查心电图。

四 有先天性LQTs

1. LQTs 诊断标准

（1）具备以下1种或多种情况可明确诊断

• 无QT间期延长的继发因素，Schwartz诊断评分≥分；

• 存在明确的至少1个基因的致病突变；

• 无QT间期延长的继发因素，12导联心电图QTc间期≥500 ms。

表3. Schwartz评分

（2）以下情况可以诊断

有不明原因晕厥，无QTc间期延长继发因素，未发现致病性基因突变，重复12导联心电图QTc间期在480~499 ms。

2. LQTS心电图波形

1型： 明显型双峰T波，T波两峰分明，第2峰常位于T波降支早期（图11）。

图11. LQT1波形。

2型： 表浅型双峰T波，T波两峰表浅或切迹，第2峰位于T波顶部（图12）。

图12. LQT2波形。

3型： 表浅型双峰T波，T波两峰表浅或切迹，第2峰位于T波降支（图13）。

图13. LQT3波形。

4型： 低钾血症型双峰T波，T波低矮，两峰间距较大，第2峰常与U波融合，类似于低钾血症时的心电图改变（图14）。

图14. LQT4波形。

3. LQTs治疗

• 血流动力学支持； • 纠正诱因； • β受体阻滞剂：一线治疗，推荐用于所有LQTs患者，除严重的心动过缓，其疗效为1型LQT＞2型LQT＞3型LQT； • 左心去交感神经术； • 靶向药：补钾、补镁、美西律、氟卡尼、尼可地尔、维拉帕米等。 • 植入ICD。

表4. ICD适应证

五 小结

• 心脏骤停（SCA）及心脏性猝死（SCD）较少见，但预后极差，诊断、处理困难，临床需重视；

• 高龄和器质性心脏病患者猝死风险高；青少年多无心脏疾病反复发作史，易被忽视；

• SCA/SCD的常见病因包括器质性心脏病、冠脉异常和遗传性心律失常；

• 呼叫急救系统、心脏按压和除颤可挽救患者生命；

• 充分给予生命支持，保证重要脏器灌注是治疗的首位；复苏成功后评估心脏及冠脉结构，监测心电图，明确诊断，指导治疗并预防复发。

来源

罗江滢. 青年心脏性猝死复苏一例的病因学分析. 长城会2019.