陕西医学杂志第11期

不是核心，而且每个省的要求都不太一样，建议你到当地的主管部门做下了解会比较好。

1．脑血管扩张剂及扩容剂 早期使用可明显减少和终止TIA临床发作。可选用倍他啶20mg加入5%葡萄糖500ml， 或低分子右旋糖酐或706代血浆500ml静滴。维脑路通、西比灵等也可能有一定效果。2．抗血小板聚集剂 可减少微栓子的发生。如无溃疡病或出血性疾病者常用阿司匹林治疗每日50mg--300mg不等，多数认为以较小剂量为宜，若长期服用剂量还可减少。潘生丁(25mg每日3次)与阿司匹林合用可起协同作用，且可减少阿司匹林剂量。如病人不宜用阿司匹林或服用阿司匹林疗效不理想者，可改用噻氯吡啶（Ticlopidine200--250mg每日1--2次）或力克栓（ticlid）250mg，每日1次）， 治疗中，均需注意加强对出血等毒副作用的防治。3．抗凝治疗 对发作频繁、病情严重和逐次加重，且无明显抗凝治疗禁忌者，及早进行抗凝治疗对减免发作和预防脑梗死均有积极意义。常用肝素12500U加入5%葡萄糖生理盐水中缓慢静滴，同时第一天可口服新双香豆素300mg或双香豆素100--200mg或华法令4--6mg。每天检查凝血酶元时间及活动度，待稳定后每周测一次，以调整口服药量，要求静脉凝血时间维持在20--30分钟，凝血酶元活动度在15--25%。以后维持量为新双香豆素150--225mg，双香豆素25--75mg或华法令2--4mg。治疗期间应注意防治出血并发症。停药应逐渐减量，以免发生"回跳作用"。由于此治疗难以控制药量，且出血并发症多，目前国内较少采用。4．钙拮抗剂 能选择性地作用于脑血管平滑肌的钙通道，阻止钙离子由细胞外流入细胞内，具有防止脑动脉痉挛、扩张血管、增加脑血流和维持红细胞变形能力等作用。一般多选用西比灵5--10mg，每日一次。5．其它 如体外反博、紫外线光量子疗法和血液稀释方法，以及川芎、丹参等活血化瘀、通经活络中药也可选用。三、外科手术治疗经血管造影证实有颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变，药物疗效差，病人一般情况允许，且有条件者可考虑颈内动脉内膜剥离术、支架放置术或颅内颅外血管吻合术。对消除微栓塞、改善脑血流量和建立侧支循环均有一定疗效。由于并非根治方法，且手术指征及效果尚未肯定，国内尚较少采用。

参考文献1 Erhoeven G, Caillenu J. A facto r in spentmedia fromserto li cell2enriched culture that st imulatessero idogenesis in leydig cell. Mo l Cell Endocrino l,1985; 40∶572 L ass AR, V igersky RA. L eydig cell funct ion inidiopath ic o ligo sperm ia. Fert ility and Sterility, 1980;34∶1443 P ierrepo int CG, John BM , Groom GV , et ro lact in and testo sterone levels in the p lasma offert ile and infert ile men. J Endocrino l, 1978; 76 ∶1714 Co rker CS, Davidson DW , Edmond P. P lasmatesto sterone levels in men at tending a sub2fert ilityclinic. J Stero id B iochem, 1978; 9∶3755 陆寄坤, 王益鑫, 钱宪明, 等. 生殖激素检测在男性不育症诊断中的意义. 男性学杂志, 1995; 9 (2) ∶816 Fuentes RA , Chavarria M E, Carrera A , et lterat ions in pulsat ile luteinizing ho rmone andfo llicle2st imulat ing ho rmone secret ion in idiopath ico ligoastheno sperm ic men: assessment bydeconvo lut ion analysis2a clinical research centerstudy. J Clin Endocrino lM etab, 1996; 81 (2) ∶ 524(收稿: 2001206225)创伤性脑血管痉挛与内皮素水平变化关系的研究陕西省人民医院神经外科(西安710068) 黄卫东 师 蔚3 杨 军 秋 楠 张 伟 摘 要 目的: 为观察颅脑外伤患者血浆、脑脊液ET 21 水平变化规律及其与脑损伤严重程度、预后的关系; 初步探讨创伤性脑血管痉挛与ET 21 水平变化的关系。方法: 选取54例颅脑外伤患者于伤后不同时期分别采集静脉血、脑脊液, 用放免法测定ET 21 浓度; 伤后第5 天以TCD 观察脑血管痉挛发生与否。结果: 颅脑外伤后第1 天, 血浆及脑脊液ET 21 水平即升高, 第5 天达高峰, 伤后2 周仍高于正常。结论: 损伤程度越重, ET 21 水平愈高, 患者预后也愈差。脑血管痉挛患者血浆、脑脊液ET 21 水平明显高于脑血管无痉挛者。颅脑外伤致血浆、脑脊液ET 21 水平升高, 脑血管痉挛发生, 加重原发性神经功能损害。 主题词 脑缺血, 暂时性ö血液 创伤和损伤 脑缺血, 暂时性ö脑脊髓液 内皮素ö分析 颅脑外伤后, 脑组织血液循环紊乱, 神经细胞缺血、缺氧。不但使原发脑损伤所致细胞结构、功能破坏难以恢复, 而且正常细胞生理功能亦受到一定程度影响, 加重了原发性神经功能损害,促使病情恶化、预后不良。颅脑外伤后脑血管痉挛发生率可达57. 5% [ 1 ]。大量血管活性物质及神经递质参与创伤性脑血管痉挛这一病理生理过程。内皮素(ET ) 是目前已知最强的缩血管物质, 国外学者研究发现, SAH 后, 脑脊液ET 水平升高数倍, 并与迟发性脑血管痉挛密切相关[ 2 ]。本文拟通过检测颅脑外伤患者伤后不同时期血浆及脑脊液3 西安交通大学第二医院ET 水平, 初步探讨创伤性脑血管痉挛与ET 水平变化的关系。材料与方法1 研究对象选自1998 年9 月至1999 年8 月期间我院神经外科颅脑外伤住院患者共计54 例, 其中男39例, 女15 例。年龄5～ 74 岁, 平均40. 7 岁。入院时距受伤时间平均为38h, 最长10d, 最短仅1h。入院时GCS 评分3～ 15 分, 平均10. 9 分, 其中>8 分者34 例, ≤8 分者20 例。头颅CT 扫描及临床诊断为硬膜外血肿6 例, 硬膜下血肿4 例, 脑挫裂伤及脑内血肿23 例, SAH12 例, 颅脑复合伤93 1 7 陕西医学杂志2001 年12 月第30 卷第12 期例。本组54 例中, 开颅手术18 例, 保守治疗36例, 所有病例伤后5d 内均未应用血管扩张剂。伤后2 周按GCS 评分对患者近期预后作评价, 其中预后不良者16 例, 包括死亡4 例, 植物生存2 例,伤残10 例; 预后良好者38 例, 神经功能均恢复。2 方法与步骤颅脑外伤患者入院后记录一般项目并行常规检查治疗。于伤后第1 天、第5 天及2 周, 分别采集静脉血及脑脊液各2m l, 用放免法检测ET 21 水平(ET 放免药盒购自北京东亚免疫技术研究所)。正常对照组为健康体检者共计30 人。伤后第5 天行TCD 检查, 脑血管痉挛诊断标准按TaeHong L ee 法[ 3 ]。3 统计学处理所有数据以xq±s 表示, 应用两样本方差的齐性检验, 成组设计的两样本均数比较的t 检验、t’检验、V2 检验等统计学方法处理数据。结 果1 颅脑外伤后血浆、脑脊液ET 21 水平变化规律结果表明, 颅脑外伤患者伤后血浆、脑脊液ET 21 水平较正常对照组明显升高(P < 0. 05)。伤后第1 天, ET 21 水平即升高, 第5 天达高峰, 2 周后仍高于正常。2 颅脑损伤严重程度与血浆、脑脊液ET 21水平的关系结果提示, 颅脑外伤患者GCS 评分> 8 分组, 伤后第1 天、第5 天血浆、脑脊液ET 21 水平均高于正常对照组(P < 0. 05)。但伤后2 周时, 其与对照组相比无显著性差异(P < 0. 05)。而GCS评分≤8 分组, 伤后第1 天、第5 天、2 周时血浆、脑脊液ET 21 水平均明显高于正常对照组(P < )。颅脑外伤后不同时期, GCS 评分≤8 分者较> 8 分者血浆、脑脊液ET 21 水平明显升高(P <0. 05)。3 颅脑外伤患者预后与血浆、脑脊液ET 21水平的关系结果说明, 颅脑外伤患者伤后3 次血浆、脑脊液ET 21 水平检测, 预后不良组较预后良好组明显升高(P < 0. 05)。4 脑血管痉挛与血浆、脑脊液ET 21 水平的关系 见表1。表1 脑血管痉挛组及脑血管无痉挛组血浆、脑脊液ET 21 水平(pgöm l)组 别n 血 浆脑脊液脑血管痉挛组18 148. 5±21. 3 155. 1±27. 8脑血管无痉挛组23 115. 3 ±15. 2 124. 0±12. 7 结果表明, 脑血管痉挛患者血浆、脑脊液ET 21 水平较脑血管无痉挛者明显升高(P < 0. 05)。5 脑血管痉挛严重程度与血浆、脑脊液ET 21 水平的关系 见表2。表2 脑血管痉挛不同程度患者血浆、脑脊液ET 21 水平(pgöm l)组 别n 血 浆脑脊液脑血管痉挛组(轻度) 13 136. 5±24. 8 143. 3±23. 0脑血管痉挛组(中度) 5 179. 6 ±11. 9 185. 8±9. 3 结果提示, 脑血管中度痉挛患者血浆、脑脊液ET 21 水平较脑血管痉挛轻度者为高(P < 0. 05)。6 创伤性脑血管痉挛与患者预后的关系V2 检验结果表明, 颅脑外伤患者近期预后与创伤性脑血管痉挛有关(P < 0. 05)。预后良好的29 例中, 仅8 例发生脑血管痉挛, 且均为轻度; 而预后不良者12 例中, 10 例发生脑血管痉挛, 其中5 例为中度脑血管痉挛。讨 论脑血管痉挛是颅脑外伤较为常见的严重并发症。有研究发现, 创伤性脑血管痉挛发生率为 , 当并发SAH 时, 则发生脑血管痉挛的危险性更高, 可达30%～ 90% [ 4 ]。倘若血管痉挛程度较重, 持续时间足够长, 超过脑血管代偿能力和神经细胞对缺血、缺氧耐受力, 则可造成受累血管供应区脑组织发生缺血性脑梗死, 相应神经功能受损, 最终招致患者伤残、持续性昏迷, 甚至死亡。颅脑外伤后脑血流动力学变化可分为三期[ 5 ]: 第É 期为低灌注期(伤后当天) , CBF 降低,VMCA 正常, HR 正常, 此期脑循环阻力明显增高。第Ê 期为充血期(伤后1～ 3d) , CBF 增高,VMCA 上升, 但HR 仍小于3, 此期系脑血管阻力下降引起的反应性充血。第Ë 期为脑血管痉挛期(伤后4～ 14d) , CBF 再次下降,VMCA 进一步提4 1 7 陕西医学杂志2001 年12 月第30 卷第12 期高,HR 也明显升高。颅脑外伤及SAH 可直接损伤脑血管内皮细胞, ET 21 释放增加; 而且外伤后多种因素可诱导、激活前ET 21 基因, 增加ET 21 产生和释放[ 6～ 8 ]。当ET 21 与脑血管平滑肌细胞膜上ETA 受体结合后, 可激活细胞内第二信使系统, 包括: ①环磷酸腺苷(cAM P) 信使途径[ 9 ]。②磷脂酰肌醇信使途径[ 10 ]。③ET 21 还可直接开放细胞膜上R 型钙通道[ 11 ]。另外ET 21 通过促使前列腺素E2 生成; 减弱细胞膜上钾离子电导, 使细胞膜去极化; 增强脑血管对其它缩血管物质敏感性等多种机制加重脑血管痉挛。本文54 例颅脑外伤患者脑脊液ET 21 水平较对照组明显升高, 此与国内外文献报道结果一致。脑脊液ET 21 水平与脑血管痉挛发生有非常密切的关系, 本组18 例脑血管痉挛者, 其脑脊液ET 21 水平较脑血管无痉挛者明显升高, 且随脑血管痉挛程度加重, 脑脊液ET 21 水平更高。ET 21的缩血管效应是剂量依赖性的, 当给猫脑池内注入ET 21 后, 可复制出脑血管痉挛时血管造影和组织形态学变化[ 12 ]。鞘内应用ET 受体阻滞剂及ET 转化酶抑制剂均可缓解由于脑脊液ET 21 水平升高所致的脑血管痉挛[ 7 ]。本文研究发现, 颅脑外伤后血浆ET 21 水平升高, 且与脑脊液ET 21 水平变化呈正相关。但目前文献报道对体循环中ET 21 与脑血管痉挛发生、发展的关系尚无一致意见[ 6, 13 ]。多数学者认为, 只有当ET 21 从外膜一侧作用时, 血管才发生痉挛。因此, 脑血管痉挛应与脑脊液中ET 21 有直接关系。颅脑外伤后, 血脑屏障遭到破坏, 故血浆与脑脊液ET 21 水平变化呈平行关系。参考文献1 吴国彦. 外伤后继发血管痉挛性脑损害. 中华创伤杂志, 1994; 10∶2212 A ij2L ie K. 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St roke1996; 27∶1896(收稿: 2001203208)5 1 7 陕西医学杂志2001 年12 月第30 卷第12 期

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