流行病学论文肺结核

肺结核的病因及主要表现 一、病因及病理 结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。传播途径：主要经呼吸道传染，也可经消化道感染，少数经皮肤伤口感染。 肺结核病是结核病中最常见的一种，初次感染和再次感染时，机体的免疫力反应性不同，因而引起的肺部病变及其发生、发展的特点也各不相同，据此可分为原发性（初感染）和继发性（再感染）肺结核两大类。 1990年全国流行病学调查表明，活动性肺结核患病率为523/10万人，估算病人病人有593万人。原发性肺结核病是指第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多发生于儿童，但也偶可见于感染过结核杆菌的青少年或成人。免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的免疫力，因此可多次发生原发性肺结核病。继发性肺结核病是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人。可在原发性肺结核病后很短时间内发生，但大多数在初次感染后十年或几十年后由于机体抵抗力下降使暂停活动的原发病灶在活化而形成。 二、流行病学 （1）传染源：结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者，其中尤以是涂阳肺结核的传染性为强。 （2）传播途径：结核菌主要通过呼吸道传染，活动性肺结核患者咳嗽、喷嚏或大声说话时，会形成以单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中，从而感染新的宿主。此外，患者咳嗽排出的结核菌干燥后附着在尘土上，形成带菌尘埃，亦可侵入人体形成感染。经消化道、泌尿生殖系统、皮肤的传播极少见。 （3）易感人群：糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病，生活贫困、居住条件差、以及营养不良是经济落后社会中人群结核病高发的原因。越来越多的证据表明，除病原体、环境和社会经济等因素外，宿主遗传因素在结核病的发生发展中扮演着重要角色，个体对结核病易感性或抗性的差异与宿主某些基因相关。现已筛选出多种人的结核病相关候选基因，例如三类HLA基因区多态性与结核病易感性的关系在国内外均有报道，以Ⅱ类基因为多；在非洲和亚洲人群中的研究表明人类SLC11A1基因多态性与结核病易感性相关。所以，并非所有传染源接触者都可能被感染，被感染者也并不一定都发病。 三、临床表现 （1）全身症状：肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中发热最常见，一般为午后℃~38℃的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒 症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。 （2）咳嗽：常是肺结核患者的首诊主诉，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度怀疑肺结核可能。肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳；如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽。 （3）咳痰：肺结核病人咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩张常咳黄脓痰；干酪样液化坏死时也有黄色脓痰，甚至可见坏死物排出。 （4）咯血：当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血。肺组织愈合、纤维化时形成的结核性支气管扩张可在肺结核痊愈后反复、慢性地咯血或痰血。 （5）胸痛：胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。胸痛不一定就是结核活动或进展的标志。 （6）呼吸困难：一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核，两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。 （7）结核性变态反应：可引起全身性过敏反应，临床表现类似于风湿热，主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等，以青年女性多见。非甾体类抗炎药物无效，经抗结核治疗后好转。 （8）患者体征：患肺结核时，肺部体征常不明显且没有特异性。肺部体征常与病变部位、性质、范围及病变程度相关。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及细湿啰音。若出现大面积干酪性肺炎可伴有肺实变体征，如语颤增强，叩诊呈实音或浊音，听诊闻及支气管呼吸音。当形成巨大空洞时，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及空洞性呼吸音。支气管结核常可闻及局限性的哮鸣音。两肺广泛纤维化、肺毁损时，患侧部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移位，其他部位可能由于代偿性肺气肿而出现相应的体征，如叩诊呈过清音，呼吸音降低等。 总之，肺结核并无非常特异性的临床表现，有些患者甚至没有任何症状，仅在体检时发现。如伴有免疫抑制状态，临床表现很不典型，起病和临床经过隐匿；或者急性起病，症状危重，且被原发疾病所掩盖，易误诊。

【导读】从历年公卫助理医师考试题型题量分布来看，流行病学作为考试易考考点历年考试都有涉及，2020年也将大概率的会在考试中出现，2020年临床执业医师考试在即，相信给备考考生都在积极紧张的进行复习备考，下面是小编为大家整理分享的关于2020年公卫助理医师流行病学试题解析：肺结核，希望对大家有所帮助。

1.结核病病因

人型是人类结核病的主要病原体。

2.流行病学

(1)传染源：开放性肺结核患者是主要传染源。

(2)途径：呼吸道为主要传染途径，飞沫传播。

3.强度判断常用结核菌纯蛋白衍生物(PPD)，一般用1:2000稀释液 PPD(每含5个结核菌素单位)注入左前臂掌侧面中下1/3交接处皮内，使之形成直径6——10mm皮丘，48——72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，取横径、纵径者的平均直径判断反映其强度。硬结平均直径不足5mm为阴性(-);5——9mm为阳性(+);10——19mm为中度阳性(++)≥20mm为强阳性(+++);局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应(++++)。

【例题】下列哪个是结核病诊断的金标准

A.清晨痰结核菌检查

B.就诊时痰结核菌检查

C.夜间痰结核菌检查

D.痰培养

线检查

『正确答案』D

『答案解析』结核病细菌学诊断为肺结核病诊断的金标准。

【例题】以下哪类不是结核病的易感人群

感染者

B.矽肺病人

C.儿童

D.糖尿病人

E.营养不良者

『正确答案』C

『答案解析』结核病病例多见于15～54岁人群。儿童不易感，所以答案为C。

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肺结核（WS 288-2008）1 诊断依据 流行病学结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。 临床表现 症状咳嗽、咳痰≥2 周，或咯血为肺结核可疑症状。多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展 ，患者可表现咳嗽、咳痰、咯血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，腰部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。 体征早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 胸部影像学检查不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下： 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯性胸内淋巴结肿大。 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X 线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 实验室检测 结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查及分枝杆菌分离培养是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3 份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。 痰涂片镜检结果 抗酸杆菌阴性（-）：连续观察300 个不同视野，未发现抗酸杆菌。 抗酸杆菌阳性：——报告抗酸杆菌菌数：1～8 条/300 视野。——抗酸杆菌阳性（+）：3～9 条/100 视野。——抗酸杆菌阳性（++）：1～9 条/10 视野。——抗酸杆菌阳性（+++）：1～9 条/视野。——抗酸杆菌阳性（++++）：≥10 条/视野。 培养结果 分枝杆菌培养阴性（-）：培养8 周未见菌落生长者。 分枝杆菌培养阳性：——分枝杆菌培养阳性（+）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/4 以下者。——分枝杆菌培养阳性（++）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/2 以下者。——分枝杆菌培养阳性（+++）：培养基斜面菌落密集生长或部分融合，占据斜面面积的3/4 以下者。——分枝杆菌培养阳性（++++）：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者。 结核菌素试验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。结核菌素试验72h（48h～96h）检查反应。以局部皮下硬结为准。 阴性：硬结平均直径＜5mm 或无反应者为阴性。 硬结平均直径5mm～9mm 为一般阳性。 硬结平均直径10mm～19mm 为中度阳性。 硬结平均直径≥20mm（儿童≥15mm）或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。 抗结核抗体检查等其他辅助诊断方法可供参考。 组织病理检查。2 诊断原则肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。咳嗽、咳痰≥2 周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。3 诊断 疑似病例凡符合下列项目之一者： 5 岁以下儿童：具备1.加 者；或具备 加 者。 具备 中任一条者。 临床诊断病例凡符合下列项目之一者： 具备 中任一条及 者。 具备 中任一条及 者。 具备 中任一条及 者。 具备 中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者。 疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 确诊病例 痰涂片阳性肺结核诊断凡符合下列项目之一者：——2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 阳性结果中任一条。——1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 阳性结果中任一条，同时具备中任一条者。——1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 阳性结果中任一条，并且1 份痰标本结核分枝杆菌培养符合 阳性结果中任一条者。 仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断符合 中任一条，涂片阴性并且结核分枝杆菌培养符合 阳性结果中任一条者。 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。