关于有机磷农药的医学论文

- 急性中毒患者占急诊抢救的15%～20%，在基层医疗单位高达25%～50%，仍以急性有机磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趋势。对于口服中毒者，洗胃术是治疗AOPP首选和重要的环节，其正确实施与否有时决定了抢救的成功与失败。随着临床对AOPP的研究加深，洗胃术也有了较大的变化。现就近年来针对AOPP洗胃术的实施与护理做一综述。 1洗胃术的实施 洗胃液 在长期使用大量温清水做洗胃液后，发现低钠血症是洗胃的常见并发症，并可进一步引起低渗性脑病而危及生命。其发病机制有：（1）短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丢失钠，禁食又导致摄入减少；（3）脱水、利尿剂促进钠排出；（4）细胞外液量增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制，排钠增加；（5）大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。范火芹和陈平等使用自配生理盐水做为洗胃液与清水洗胃液进行比较，发现洗胃后3h患者低钠血症发生率二者间有明显差异，生理盐水洗胃可减少低钠血症的发生，并由此减少住院时间和病死率。陈宗媛等使用相同方法洗胃，并对比了两种洗胃液对血压的影响，发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前后动脉压的下降。有学者在生理盐水洗胃液中再加入和浓度的去甲肾上腺素，经与生理盐水洗胃液进行洗胃比较，发现加入去甲肾上腺素后能有效地减少胃黏膜出血和并发症，两种浓度在减少胃黏膜出血方面无明显差异。左小兰、江根深也分别报道使用和浓度的去甲肾上腺素盐水洗胃液能有效地减少胃内毒物的进一步吸收，且对患者的血压、心率、尿量无不良影响。目前，用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋势。 胃管的插入方法 洗胃是治疗AOPP的关键，而快速和有效地插入胃管又是实施洗胃的关键。目前插胃管的方法主要有经口插管和经鼻腔插管两种方法。 经口插管 经口插管又分为清醒患者和昏迷患者的插管。 清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。有人插管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，还增加了患者的舒适度，减少了并发症。张志英则在插入胃管5～7cm达咽喉部时喂患者温水，借助其正常吞咽动作时，迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。 昏迷患者的插管方法较多。有人使用喉镜辅助暴露咽部及食道口，再取粗的气管导管内放导丝，插入食道口将导丝拔出，将胃管涂石蜡油经气管导管插入胃内。而张晓斌等认为如果能看清声门则喉镜直接经声门插入气管，再沿气管导管旁置入胃管，不易插入者用硬导丝引导插入；如难以看清声门则盲插，在插入20～25cm后观察是否有气体流出来判断是否插入胃内。他们认为使用直接喉镜的好处在于直视下置管成功率高，即使进入气管，可保留气管导管用于人工通气，再插入胃管两者互不干涉，节约了抢救时间。还有人利用昏迷患者俯卧位时舌后坠力减少，口腔阻塞减轻的特点，设计俯卧位插管法，可提高一次插管成功率，减少了患者的痛苦。 经鼻腔插管近年来越来越多的学者报道使用经鼻腔插管的方法。对于清醒患者，先由一侧鼻孔插入，如遇阻力可改换另外一侧鼻孔插入，至咽喉部时，嘱合作的患者作吞咽动作，迅速将胃管插入至所需长度。昏迷或不合作的患者，头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需长度。他们认为经鼻插管洗胃有如下优点：（1）清醒患者很少引起恶性呕吐；（2）口腔分泌物明显减少；（3）胃管相对容易固定；（4）不需要护士用手专门固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度；（5）洗胃过程中，医护人员可以和患者进行语言的沟通交流；（6）可以采取强行洗胃；（7）可以较长时间留管。 胃管插入的长度 一般胃管插入的长度为45～55cm，但这个长度仅达贲门下或胃体部，不能完全到达胃低部，不能完全冲洗出胃内毒物。金丽萍]等采用插入40～70cm的方法，认为上提到40cm处可吸出食管中下段黏膜上的毒物，下移到70cm处胃管顶端达胃窦部，胃管侧孔全在胃内，洗胃液流出通畅，缩短洗胃时间，对胃黏膜损伤明显减少。 洗胃时的体位 多数学者采用左侧卧位，并且在洗胃过程中不断变化体位，配合腹部的按摩，使附着在胃壁上的毒物容易与洗胃液混合而吸出。董淑红等采用头低脚高左侧卧位，认为胃大弯位于左侧，水流方向与其一直，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更彻底。 洗胃的次数与方法 贾小军等发现留管后每8～12h再用洗胃机冲洗1次，每次1000～1500ml，一般保留24～48h拔管的方法，经与非留管组的对照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者；对反跳、中间综合征、死亡数的影响方面，前者也有明显优势。唐雄修等在常规洗胃后，留置胃管，再注入生理盐水，接负压器引流，每4h用农药速测卡定性测定，阳性者再洗胃，直至阴性为止。经与常规洗胃对照，差异明显。认为间断反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道毒物，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短住院时间。金丽萍使用间隙脱机抽液洗胃法，不仅减少洗胃液量，缩短洗胃时间，并能防止洗胃中呕吐的发生，值得推广应用。 2洗胃术的护理 洗胃中体位的护理 对于清醒患者，患者自感不适时，可以变换体位。洗胃时注意经常适度压力逆时针按揉胃部，避免冲击式按压，避免在机器“进胃”时按压；血压稳定时方可经常变换体位。对于昏迷患者，应当经常观察患者口腔分泌物的情况，及时更改体位解除或减少对气道的干扰，避免分泌物过多阻塞气道。要有预见性的准备抢救，如有呼吸衰竭，要及时使用气管插管机械通气。如有患者躁动，应使用约束带，以防坠床。 洗胃中通气与呼吸的观察护理 对于行机械通气的洗胃，要妥善固定气管导管，气囊压力要较仅做气管插管时的压力稍大，待洗胃结束后减少气囊的压力在15～25cmH2O。为了减少长时间使用机械通气的痰痂形成，王伟等使用湿化液：生理盐水20ml，α-糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万U，每15min1次，每次3～5ml湿化。AOPP患者病情均较凶险，要注意呼吸的变化。有人观察到短时间大剂量应用解磷定，容易导致呼吸抑制及停止，要特别注意呼吸节律、频率的变化。 洗胃术神经系统症状的护理 洗胃后患者可出现中枢神经系统症状，如头晕、头痛、烦躁不安、共济失调、精神失常，以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情况下，可使用镇静剂。如患者出现精神萎靡、嗜睡、面色苍白、恶习、呕吐等，不能单纯认为是中毒本身引起的，应考虑到大量清水洗胃后出现低钠血症进一步导致低渗性脑病。解决办法是使用盐水洗胃。 洗胃后的饮食护理 有机磷农药中毒反跳与进食时间具有相关性，中毒48h以后进食较合理，对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，72h后进食。早期宜进高热量、高维生素宜消化的食物，不宜进食高蛋白、高脂肪、高糖类食物。 洗胃后反跳及中间综合征的观察与护理 患者中毒征象明显好转，意识清楚，突然病情急剧恶化，再次出现中毒症状者称为“反跳”。其发生主要和有机磷农药的“肝肠循环”有关。唐雄修等认为，使用间断反复洗胃联合负压引流后可以减少反跳和中间综合征的发生。究其原因，主要在于：（1）延长了洗胃时间，保证原有胃肠道尚未吸出的毒物持续的清除；（2）阻断肝肠循环。因此，在患者恢复期也应该密切观察病情变化，防止过早或过快兼用或停用阿托品类药物。宁景湛和岑孔兰认为，中间综合征抢救关键在于严密观察病情，强调对瞳孔、心率、胆碱酯酶活性的动态观察。同时应注意中间综合征主要并发症呼吸衰竭的发生，一旦发生呼吸骤停，应气管插管辅助呼吸。 AOPP患者的心理护理：多数学者认为AOPP患者多有各种原因的隐情，对治疗不配合，或畏惧洗胃。因此，正确的心理疏导是必要的。要介绍清楚各种治疗的必要性和重要性，使患者在短期内达到心理顺应状态；鼓励患者倾诉，为患者隐私保密；对于急诊就诊，身无分文患者，应达到良好的医患沟通，先救人，再谈经济问题，取得家属的配合也是抢救成功的重要环节。 洗胃术有关的阿托品使用 静脉推注阿托品是抢救AOPP的重要措施。传统的阿托品给药方式为5～10min静脉推注阿托品5～10mg，直至阿托品化。其弊端是护理工作量大，准确性差。同时静脉推注给药可造成瞬间血药浓度过高，患者容易发生阿托品过量表现，干扰对病情的判断。因此，近年来国内众多学者使用微量泵给药的方法注射阿托品，使用时分为静脉推注和维持两个阶段，分别根据医嘱调节输液泵速度，经与对照组比较，治疗组无阿托品中毒或过量表现，抢救成功率明显提高。其优点是节约医疗资源，减少工作强度，提高治疗精度，避免误治过量。

一、 有机磷农药概述 有机磷农药是我国目前使用最广、使用量最大的杀虫剂，大多为磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物，常用的有：辛硫磷，对硫磷（1605），马拉硫磷（4049），敌敌畏，敌百虫，内吸磷（1059）和乐果等。 1.理化特性 除少数品种如敌百虫外，有机磷农药多为油状液体，具有类似大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有机溶剂及动植物油，对光、热、氧较稳定，遇碱易分解破坏。敌百虫为白色晶体 能溶于水遇碱可转变为毒性更大的敌敌畏。 2毒理 有机磷农药能通过呼吸道、 消化道及完整皮肤和黏膜吸收进入机体，并随血流迅速分布至全身各组织器官，其中以肝脏含量最高，其次为肾、肺和脑等组织器官。有机磷农药的毒作用机理主要是抑制乙酰胆碱酯酶活性，造成胆碱能神经末梢释放的化学递质乙酰胆碱（che）不能被及时水解而大量积聚，导致胆碱能神经的高度兴奋，表现出一系列的毒蕈碱样、 烟碱样及中枢神经症状等。 3临床表现 有机磷中毒大多为急性中毒，主要表现为⑴毒蕈碱样症状: 由平滑肌收缩和腺体分泌亢进所致，出现较早。瞳孔缩小、多汗、恶心呕吐、呼吸困难等，严重时可发生肺水肿，甚至呼吸衰竭。 ⑵烟碱样症状: 主要因骨骼肌神经肌肉接头的过度兴奋或麻痹所致。表现为肌肉纤维震颤，严重者出现肌无力、全身瘫痪，最终因呼吸肌麻痹而窒息死亡。 ⑶中枢神经症状: 因中枢神经细胞间突触处乙酰胆碱积聚所致。如头昏头痛、言语障碍，严重者出现昏迷、癫痫样抽搐等，最终因脑水肿致呼吸、心跳停止而死亡。 4. 诊断: 根据有机磷农药接触史、临床表现，结合全血胆碱酯酶活性降低以及患者体表、呼出气或呕吐物中具有特殊的类似大蒜臭味，并排除其他中毒和疾病后，进行综合分析，即可做出诊断。 5. 急救与治疗 由于有机磷农药中毒尤其是急性中毒大多发病急、变化迅速，严重者数分钟内即可死亡，必须分秒必争，积极抢救。 ⑴迅速清除毒物，终止毒物的继续吸收 ⑵尽快给予特效解毒药 常用的解毒有抗胆碱药（如阿托品）和胆碱酯酶复能剂（如解磷定、氯解磷定等）两类。 ⑶对症治疗、加强护理、积极防治并发症 二、 有机磷农药中毒少见并发症 据不完全统计，1994~2003年《中华劳动卫生职业病杂志》等115种中文杂志报道有机磷农药中毒的病例计323例，其中少见并发症130例，占。少见并发症主要包括中间综合征26例（严重者致呼吸肌麻痹7例，占中间综合征），占；急性胰腺炎15例，占；迟发性神经病14例，占；呼吸衰竭13例，占；心律失常7例 ，占；腹膜炎6例，占；双目失明5例，占；阿托品中毒4例，占；急性肾衰4例，占；阿斯综合征3例，占；其他34例（其中癫痫、肠梗阻、血红蛋白尿、甲亢、急性肝衰竭、消化性溃疡穿孔各2例， 肝损害、心肌炎、心绞痛、心肌梗塞、红斑性肢痛症、木僵、中脑旁中央综合征、呼吸道慢性中毒、下消化道慢性中毒、gullain-bana综合征、脑出血、横纹肌裂解症、高血压危象、急性涎液潴留、腮腺炎、胆囊炎、乙肝、心源性脑缺氧、脓胸、听力减退、帕金森氏综合征各1例），占。 1. 中间综合征（ims） ims是由急性有机磷农药中毒引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。因其在发病时间上居于有机磷中毒后的急性胆碱能危象和迟发性周围神经病之间而得名。由senanayake1987年首先报道。 ims发病机制：本病发病机制尚未阐明，一般认为是乙酰胆碱脂酶活力被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的n受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。ims的发生与个体差异有关，有些人n受体特别容易失敏，这可以解释同样服毒，为何仅极少数人发病。 ims临床表现：⑴多发生于急性有机磷农药中毒7天内；⑵首发主要症状为胸闷；⑶以第ⅸ、ⅹ对颅神经支配的肌力弱多见，表现为吞咽困难，声音嘶哑，抬头无力，眼球运动受限，呼吸肌麻痹并有腱反射减弱或消失；⑷ims引起的呼吸肌麻痹发生和发展非常迅速，一般于数分钟至数小时内出现紫绀，呼吸逐渐停止，常危及生命；⑸ims的最突出特点为出现呼吸衰竭后立即进行人工呼吸，一般于数分钟后紫绀消失，神志转清，患者可作动作或书写表达意愿，但不能作自主呼吸，部分患者可以在治疗期间短暂恢复自主呼吸，持续数小时后病情再次恶化；⑹ims持续时间为2～18天，常因病程长，出现肺部感染等并发症而死亡。 ims诊断：急性有机磷农药中毒时，在急性胆碱能危象症状消失后2～7天出现以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减弱或麻痹为特征的一组临床表现。全血胆碱脂酶活力持续减低可以辅助ims的诊断。特征性肌电图改变为发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅递减，类似重症肌无力，提示神经肌肉传递障碍。 ims治疗：ims的治疗以对症治疗为主。对呼吸肌麻痹者，抢救成功的关键是及时建立人工气道，进行机械通气，防治肺部感染，并根据血气分析及时调整呼吸机各项参数。胆碱脂酶复能剂虽可直接改善神经肌肉传递，但其用量与ims发病间的关系有待进一步研究。