关于皮肤结核病论文摘要

许多古文明中，太阳是文化的焦点，因为它带来了光明和生命。然而，现代医学的前身，就是用光来治疗疾病，尤其是1903年诺贝尔医学奖获得者Niels Ryberg Finsen率先使用光疗法治疗，攻击面部和颈部皮肤的结核病。

皮肤结核是什么？

皮肤结核常见于暴露部位，以手背，手指背部最多见，其次为足，臀，小腿等处，损害多为单个，少数可有2～3个。并通常有坚硬的紫红色丘疹，初起会有圆形或椭圆形黄豆大小的紫红色丘疹，质硬。而后丘疹逐渐扩大，以后表面粗糙角化，呈 *** 状突起，被有灰白鳞屑，境界明显，周围有暗红色浸润，融合成斑块，基底明显浸润，中央层角化增厚，表面粗糙不平，缓慢发展呈疣状或 *** 状隆起，表面覆以灰白色粘著性鳞痂，损害处有多数小脓疡(粟粒脓疡)，加压时可见少许脓液从 *** 沟缝溢出。在1903年以前，医师面对皮肤结核患者始终束手无策。

光疗法的开端

诺贝尔奖得主Finsen医师，患有先天性罕见疾病。他出生在北纬61度，靠近北极圈的丹麦法罗群岛(Faroe island)，那里每天的日照平均不到3小时，是世界上云雾最多的地方。体弱多病的Finsen相信太阳光可以改善自己的健康状况，当夏日来临，沐浴在明媚阳光下的群岛处处充满生机，也正是对阳光的热爱，引领他开始了光疗相关的医学研究。

集中紫外线光束治疗狼疮患者

Finsen让皮肤结核患者每天接受1~2小时的紫外线光疗，光疗集中在1~3厘米直径的圆形范围内，待该患部出现好转后再将治疗区域转到其他患部如此逐点治疗。Finsen一共治疗了59名患者，其中58名患者临床症状都出现明显缓解：23名患者痊愈，30名患者还在疗程中，剩余6名因为非医疗因素提前放弃接受治疗。Finsen也指出这个治疗方案最大的缺点是十分耗时，有时候需要花3-4个月时间才能见到疗效，但Finsen相信未来改良紫外线装置后，可以缩短疗程。

「紫外线可以杀菌」是我们现在认为是再普通不过的常识，但在一百多年前，在Finsen完成他的「Finsen light装置」之前，Finsen的重要发明、发现，不仅为皮肤结核和其他皮肤病患者带来希望，同时也撬开了医学界光疗这扇重要学科的大门。

现在光疗的用途

光疗法可以用作缓解疼痛的非侵入性治疗，其可以是家用装置的形式，或者在医疗机构中提供。它可以用于治疗关节炎，运动损伤，颈部和背部疼痛等。该疗法深入渗透到组织中 – *** 血液循环，减少炎症并缓解肌肉痉挛。

光疗还可以帮助治疗季节性情感障碍（SAD），一种通常在秋季和冬季发生的抑郁症。在较短的日子和减少的阳光照射下，SAD可以带来迟钝的感觉并妨碍日常活动。一种模仿自然室外光线的光疗盒被认为通过影响与情绪和睡眠相关的大脑化学物质来缓解SAD的症状。

pí fū jié hé

tuberculoderma

皮肤性病科

皮肤结核是结核菌感染皮肤而引起的，且大部分是人型结核菌引起少部分由牛型结核菌引起，此病常常是全身结核病的一种皮肤上的表现，其中肺结核占多数。它发病的诱发因素是人体抵抗力下降，全身状况差，结核菌通过血流和淋巴回流感染皮肤而发生。

皮肤结核可以有两种传染的方式：一是外感染，二是内感染。所谓外感染是在皮肤损伤或其他外伤以后，结核菌直接感染伤口而发生皮肤结核病。所谓内感染，即是病人本来存在的组织器官结核病灶的结核杆菌通过血液运行，淋巴系统的淋巴液回流，或者临近组织器官结核病灶的结核菌直接蔓延到皮肤组织，有的甚至通过人体的自然腔道，如消化道，带到了周围皮肤所致，如肠结核病人的结核菌通过粪便而使 *** 周围的皮肤发生感染。

皮肤结核为结核杆菌侵犯皮肤或其它脏器的结核病灶所继发的皮肤损害。病程慢性，可迁延数年或数十年之久。

本病像肺结核或其它器官的结核一样，其发生与发展与人民生活条件有很大的关系。由于我国社会主义制度的优越性，对结核病的防治工作极为重视，普遍设立了结核病防治机构，开展了防痨普查、普治和卡介苗预防接种工作，结核病的患病率已大大减少。

皮肤结核的名称和分类方法很不统一，现根据多数学者的意见，分类如下：

(一)、原发性皮肤结核  为结核杆菌直接接种于未感染过结核病的患者，或内脏结核病患者在全身抵抗力降低的情况下，结核杆菌经血行播散全身而引起的皮肤结核，属于此型者有原发性皮肤结核综合征及全身性粟粒性皮肤结核。

(二)、再感染性皮肤结核  在曾患结核病而获得了免疫力的患者，结核杆菌再次直接从皮肤损伤处侵入，或由邻近结核病灶蔓延到皮肤，偶或由体内结核病灶经血循环或淋巴液传至皮肤而发生皮肤结核。此型包括寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核和溃疡性皮肤结核。

(三)、血行性皮肤结核或结核疹  目前一般认为此类皮肤结核是结核杆菌从病灶经血行播散至皮肤且在皮肤上迅速被消灭所致。但事实上多数病例不能发现活动性结核病灶，而且对抗结核治疗无明显效果，有自然消退的倾向，因此对某些结核疹是否属于结核病尚有异议。属于此类者，目前比较公认的为瘰疬性苔藓、丘疹坏死性结核疹和硬红斑。

此外，过去认为属血行性皮肤结核病，但目前认为系非结核性，其虽有结核样皮损表现，却无结核病的特征性改变，且病因未明，暂无一定归属的有：颜面粟粒性狼疮、酒渣鼻样结核疹及苔藓样结核疹。

皮肤结核是由结核杆菌所引起。它是一种抗酸杆菌，以抗酸染色法染成红色，有人型、牛型、鸟型、鼠型和冷血动物型，目前尚发现非洲型。对人类有致病性者有人型、牛型及非洲型。而皮肤结核大多由人型所致，其次为牛型。人型结核杆菌约占皮肤结核的70％，牛型在北欧由于牛乳污染，常在乳幼儿发生淋巴结核及寻常狼疮。

感染途径：

1、外来感染  少数患者由于皮肤有轻微损伤，结核杆菌或结核杆菌污染的物质可直接由患处侵入皮肤产生疾病，如疣状皮肤结核。

2、自我感染  绝大多数皮肤结核病是由此途径感染的，其中有：

(1)、经血液循环传播的，如丘疹坏死性皮肤结核和硬红斑。

(2)、由淋巴系统传播的，如继发性瘰疬性皮肤结核。继发性瘰疬性皮肤结核可由血液循环传播而产生，由于淋巴系统和血液循环系统之间关系密切，故常称淋巴血液传播。

(3)、由邻近的局部病灶直接传播到皮肤，如寻常狼疮。

(4)、自我接种，通过腔道将结核杆菌带至腔口附近皮肤或粘膜，如肠结核患者的感染肛周而引起结核性溃疡。

皮肤结核虽发病于皮肤，但应看作是整个机体感染结核病的一个部分，本病的1／3病例伴有其它脏器结核，尤其肺结核最多，占1／4以上。Stuewpke分析了429例皮肤结核病人死亡原因，有48％死于肺结核。故皮肤结核非局部疾患，应视为全身性的结核感染。

当结核杆菌侵入机体后，首先遭到中性粒细胞的吞噬，但结核杆菌并不能被中性粒细胞消灭，且能在白细胞中继续繁殖，反而会把细菌带到体内深部。由于白细胞寿命较短，一旦破溃后，细菌散出，则又被体内巨噬细胞所吞噬。但由于机体此时还没有抗结核杆菌的特异性免疫，巨噬细胞还不能将吞入细胞内的结核杆菌杀死消灭，细菌在细胞内继续繁殖，因而引起细胞浸润，形成慢性肉芽肿。此时细菌抗原分别 *** B淋巴细胞及T淋巴细胞，产生抗体及致敏淋巴细胞。由于细菌多潜藏于细胞内，以致抗体不能进入细胞内抗御细菌，所以抗体对之免疫防护作用不强。但致敏的淋巴细胞与结核杆菌或含有结核杆菌的吞噬细胞接触时，即释出一系列免疫效应因子，主要是巨噬细胞游走抑制因子(MIF)、巨噬细胞激活因子(MAF)及趋化因子等，吸引巨噬细胞聚集在结核杆菌和致敏淋巴细胞的周围，使巨噬细胞活性增强，细胞内消化酶如溶菌酶和水解酶增多，成为激活的巨噬细胞，能把潜藏在细胞内的细菌杀死和消灭。

正常未曾感染过的豚鼠皮内注射适量的结核杆菌，经过8～12d后，局部出现硬性结节，不久破溃形成溃疡。在接种后10～14d，此种溃疡组织学上显示有大量中性粒细胞的急性炎症浸润，且有很多结核杆菌，并可出现组织坏死区。到第3～4周时，接种部位的组织象可渐渐发生改变，即有单核细胞及上皮样细胞出现，代替了中性粒细胞。在接种第4周后，则出现明显的结核结节，即中心有干酪样坏死，其四周由上皮样细胞构成的细胞浸润区，其间有多少不等的郎罕巨细胞，其外围再绕以密集的淋巴细胞所组成的浸润带。此时结核杆菌迅速减少，因此可根据此种典型结核结节作为诊断的依据。事实上在皮肤结核的组织中，此种典型结核结节不易见到，而是一种结核样结构或仅为含上皮样细胞的增生性慢性炎症浸润，但是其病理变化结合临床表现，对诊断、治疗及预后估计仍具有较重要的意义。

皮肤结核的诊断可根据其临床表现、细菌学检查、组织病理改变、结核菌素试验、有无伴发内脏结核及对抗结核治疗的反应等进行。

(一)、临床表现  各型皮肤结核的临床表现虽变化很大，但有其共同的表现，如：

1、皮肤损害

(1)、皮损特点

狼疮结节：见于寻常狼疮、颜面粟粒性狼疮。狼疮结节在玻片压诊下，呈黄褐色，半透明状，但此临床表现并非皮肤结核所特有，凡真皮内形成肉芽肿的疾病，如结节病、麻风、梅毒、深部真菌病等等，皆可发生类似的损害。

溃疡、瘢痕：见于瘰疬性皮肤结核、寻常狼疮、溃疡性皮肤结核、硬红斑、原发性综合性皮肤结核等。结核性溃疡为苍白易出血的肉芽组织，边缘为潜行性。

脓疱、小瘢痕：见于颜面粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、 *** 结核疹。

丘疹：见于颜面粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、 *** 结核疹、瘰疬性苔藓、全身性粟粒性皮肤结核。

(2)、好发部位

颜面：寻常狼疮、颜面粟粒性狼疮。

颈部：瘰疬性皮肤结核。

躯干：瘰疬性苔藓、全身性粟粒性皮肤结核。

四肢：丘疹坏死性结核疹、疣状皮肤结核、硬红斑、原发性综合性皮肤结核。

皮肤粘膜交界处：寻常狼疮、溃疡性皮肤结核。

外生殖器： *** 结核疹、瘰疬性皮肤结核、原发性综合性皮肤结核。

(3)、经过  原发性及再感染性皮肤结核呈慢性经过；新疹成批出现者为结核疹。

(4)、伴有全身症状者  原发性皮肤结核综合征、全身性粟粒性皮肤结核、溃疡性皮肤结核、丘疹坏死性结核疹、硬红斑等可有发热、倦怠、关节痛等全身症状。

(二)、细菌学  检查皮肤结核的结核杆菌检查，较呼吸系及泌尿系结核的结核杆菌检查复杂得多，因此很少作为常规检查。

因一些皮肤结核病，特别是血行性皮肤结核病的皮损中，用一般的检测方法不易测得结核杆菌，近年来发展了一种新的分子生物学的诊断技术，用聚合酶链反应快速检测结核杆菌DNA。该法具有高度特异性和敏感性，含有很少的结核杆菌即能测出，组织学方法和组织培养阴性也可测得。该方法仅对结核杆菌的反应呈阳性，而对堪萨斯分枝杆菌、海鱼分枝杆菌和偶然分枝杆菌都不起反应。

(三)、病理反应  有结核性肉芽肿的皮肤结核：原发性综合性皮肤结核、寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核、瘰疬性苔藓、 *** 结核疹、颜面粟粒性狼疮、硬红斑。

呈非特异性炎症反应的皮肤结核：原发性综合性皮肤结核、疣状皮肤结核、溃疡性皮肤结核、全身性粟粒性皮肤结核、丘疹坏死性结核疹。

(四)、结核菌素试验常用的试验物有旧结核菌素(OT)或结核菌纯蛋白衍生物(PPD)，前者是将培养于甘油肉汤中的结核杆菌浓缩，加热杀死并过滤而得，后者仅含免疫活性的结核蛋白而将其它非特异性物质去除。

1、皮内试验  又称Mantoux试验。常用10TV(1个TV等于或)或∶1000的OT。

2、划痕分级试验  又称Pirguet试验。用一系列较淡浓度的OT，如1％、10％、50％、100％系列或1％、5％、10％、25％系列的OT进行试验。对100％结核菌素试验阳性者只说明有结核感染，对25％结核菌素阳性则说明有结核存在，是皮肤结核还是肺结核病则不清楚。皮肤结核病对低浓度的结核菌素阳性率高，而非皮肤结核病患者的阳性率极低。

3、斑贴试验  又称Moro试验。用50％的结核菌素作斑贴试验，其方法与一般斑贴试验相同。

4、实验结果

(1)、局部反应  48～72h看结果。

局部无红晕硬肿；

±红晕及硬肿直径＜；

+红晕及硬肿直径为～；

++红晕及硬肿直径为1～；

+++红晕及硬肿直径＞2cm；

++++除有红晕及硬肿外，还有疱疹或坏死。

(2)、病灶反应  局部病灶及皮损恶化。

(3)、全身反应  可有头痛、发热、疲倦、食欲减退及肌痛等症状。

皮肤结核的治疗与其它系统的结核病相同，注意适当休息，增加营养，提高患者的抵抗力。为了提高疗效，可联合应用几种抗结核药物，但要注意药物的副作用和结核杆菌的耐药性。必要时还需配合局部治疗，如外科疗法，物理疗法等。皮肤结核的具体治疗方法包括下列各点：

(一)、支持疗法  适当安排休息、活动和劳动，合理的营养等。

(二)、抗结核药物治疗

1、异烟肼对各型皮肤结核均有良效，尤其对寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核效果最好，对血行播散性结核效果次之，为抗结核药物中首选药物。异烟肼能抑制结核杆菌独有的分枝菌酸合成酶，从而抑制结核杆菌生长所需的分枝菌酸的生物合成。异烟肼对结核杆菌兼有抑菌与杀菌作用。异烟肼的用量为每日3～6mg／kg，成人口服每日3次，每次100mg，至临床痊愈后2个月为止。常与其它抗结核药合并应用。异烟肼的主要不良反应有头痛、眩晕、失眠、感觉异常，甚至肌肉抽搐和周围神经炎等，有肝、肾功能障碍者应慎用或忌用。

2、异烟腙为异烟肼的衍生物，对皮肤结核病疗效很好，作用、适应证与异烟肼相似，但毒性低，与异烟肼之间有交叉抗药性。剂量为成人～，每日3次。

3、链霉素对各类皮肤结核病均有效，尤其是对寻常狼疮、疣状皮肤结核、皮肤粘膜结核性溃疡及瘰疬性皮肤结核等疗效尤佳。链霉素有抑制结核杆菌繁殖的作用，高浓度时有杀菌作用，但不能渗入到细胞内，因此对细胞内的菌体作用很小。临床上可与异烟肼等抗结核药联合使用，应用时注意副作用。链霉素常用量为成人每日肌内注射，总量约60～100g。

4、对氨水杨酸钠对结核杆菌有抑菌作用，但无杀菌作用。单独使用其疗效次于异烟肼或链霉素，但与异烟肼或链霉素合并应用时有协同作用，可缩短疗程及延迟抗药性。对瘰疬性皮肤结核及各种结核性溃疡效果较好。常见的副作用主要为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，少数患者尚可发生蛋白尿、肝炎、白细胞减少或皮疹等。成人剂量每日8～12g，分4次服用，一疗程总量为100～1000g，临床上常与其它抗结核药合并应用。

5、利福平系半合成抗生素，其能高度选择性地抑制细菌的依赖DNA的RNA聚合酶，从而抑制细菌mRNA的合成。对结核杆菌和金黄色葡萄球菌有良好的杀灭作用，各型皮肤结核皆有效。利福平和异烟肼、乙胺丁醇等联合应用时，有效率达90％以上。利福平的毒性较小，少数病人可出现食欲减退、恶心、呕吐或腹泻等胃肠道症状，有的病例可出现一过性血清转氨酶增高和血小板减少，故有肝、胆疾患的病人，忌用利福平。剂量为每日口服600mg。

6、利福喷丁为长效利福霉素类衍生物，抗菌活性强，对结核杆菌活性比利福平强2～6倍，现认为利福喷丁每周给药2次和利福平每日给药的治疗效果相同，且不良反应少。利福喷丁的成人量每次为600mg，每周2次，空腹服用。

7、乙胺丁醇抗结核作用优于对氨水杨酸钠，近似链霉素，对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用，临床用于对链霉素或异烟肼等有抗药性的结核菌仍有效。主要和异烟肼或利福平合用。一般副作用少见，如胃肠道反应、过敏反应及肝功能损害。剂量过大，长时间用药(每日25mg／kg)可致严重的视神经炎，引起弱视、视野缩小和红绿色盲等。目前所用剂量每日15mg／kg时，视神经炎很少发生，即使出现也很轻微，停药后可恢复，治疗中应定期检查视力。

8、吡嗪酰胺对细胞内的结核杆菌有较强的抑菌作用，其抗菌机理可能是进入菌体后转变为吡嗪酸而发挥作用，对结核杆菌的作用较异烟肼、链霉素和利福平弱，但较对氨水杨酸钠强。不良反应较多，主要是肝脏损害，偶可引起寒战、发热、血尿酸增加等。成人剂量每日1～，分3次服。

9、乙硫异烟胺化学结构与异烟肼相似，能抑制结核杆菌蛋白质的合成，对耐异烟肼、链霉素、对氨水杨酸钠的耐药菌株仍有抑菌作用。单药使用时细菌很快产生耐药性。不良反应有胃肠道反应，个别患者有精神抑郁、周围神经炎等，少数病人有肝损害，引起血清转氨酶升高。成人每日500～800mg，分3次服，每月测肝功能1次。

(三)、中医疗法  中医对皮肤结核的治疗有各种不同的治疗法则，常用治法约可归纳为下列几种：

1、补气益血、活血化瘀法  如：①加减十全大补汤：黄芪、桂枝、生地、当归、半夏、陈皮、红花、苍术、鸡血藤、茯苓、升麻、甘草。②健脾活血方：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、赤芍、红花、牛膝、鸡血藤、甘草。

2、清热化痰、软坚散结法  如：①消瘰丸：玄参、牡蛎、贝母。②海藻玉壶汤加减。③内消瘰疬丸：玄参、天花粉、甘草、青盐、白蔹、当归、海藻、枳壳、桔梗、象贝母、制大黄、薄荷、连翘、生地、夏枯草、玄明粉。

3、温阳消疽、散寒通滞法  如阳和汤加减。

4、清热解毒法  如复方金荞片：蟾酥、百部、一见喜、鱼腥草、野荞麦根。每日2次，每次6～8片。

5、各地报告用单味中药治疗淋巴结核及瘰疬性皮肤结核有效者，如夏枯草、功劳叶、山慈菇、芫花、独角莲、狼毒、黄连、猫爪草等内服药。又黄连煎液注入瘘管或麝香注射液局部注射，皆有一定疗效。南通中医院用海马拔毒生肌散配合红升丹作药捻，治疗结核性瘘管，有良好的疗效。

(四)、外用药物疗法

1、局部外用抗结核药物  如应用异烟肼粉末或用％～％异烟肼软膏或15％～20％对氨水杨酸钠软膏外敷等。

2、药物腐蚀  如5％～20％焦性没食子酸软膏对结核病变组织有破坏作用，先从5％开始，逐渐加大浓度。此外有纯石炭酸、三氯醋酸、乳酸、硝酸银棒等将损害腐蚀、烧灼。

3、局部病灶注射  有用链霉素(每次～)加普鲁卡因混合局部病灶注射，每4～6d一次。亦有用普鲁卡因加异烟肼病灶周围注射有效。

(五)、外科手术切除  皮肤结核早期损害很小时，可应用外科手术将损害完全切除。但必须注意，一定要在损害外的正常皮肤处切开，深度宜切到肌膜。

(六)、物理疗法

1、X线照射  可促进结核组织的吸收，使肥厚增殖性损害变平，促进溃疡痊愈，并可使瘢痕疙瘩软化。

2、紫外线治疗  紫外线及日光浴可增加机体的抵抗力，降低对结核杆菌的易感性，促进局部皮肤的血液循环，增强神经系统的作用和改变新陈代谢过程，从而促进结核组织的吸收。

3、电凝固法、冷冻疗法、激光疗法  这三种疗法是利用冰冻或高温毁坏结核组织，而促进组织愈合。

感染性强，应当进行隔离治疗。患上结核性皮肤疾病之后，传染性是比较强的。此种疾病是由于感染了结核分枝杆菌导致的，所以需要在患病之后，进行积极的隔离治疗。可以坚持外用药物和内服药物相结合进行治疗，用药时谨遵医嘱，主要选择的是抗结核类药物。在患病期间如果与他人接触，应当戴上口罩，因为疾病会通过飞沫进行传播。还需要多吃一些高蛋白质和高维生素的食物，能够增强人体的免疫机能。