钩端螺旋体病治疗研究论文

临床执业医师《传染病学》辅导：钩端螺旋体病的治疗

问题：男性，21岁，下水道工人，因发热，全身酸痛，乏力5天于8月2日入院，查体：结膜充血，皮肤有出血疹，腹股沟淋巴结蚕豆大，伴有压痛，腓肠肌压痛（+），血象wbc ×109/l，n80％，l20％，钩端螺旋体凝集溶解试验阳性（1：400），应首选下列何种药物

a.青霉素每次40万u肌肉注射，每天120万u～160万u

b.青霉素每次80万u肌肉注射，每天240万u～320万u

c.青霉素每次80万u加链霉素肌注，每天2次

d.复方新诺明l9，每天分2次口服

e.螺旋霉素029，每天4次口服

问题1：为什么

答案及解析：本题答案为a。 钩端螺旋体病对于青霉素极度敏感，然而大剂量青霉素能使绝大多数的钩端螺旋体在短时间内杀死，造成菌体内毒素的大量释放，引起赫氏反应，表现为严重的全身不适， 寒颤、高热、 咽痛、胁痛、心跳加速，同时有病变加剧现象，可危及生命。因而青霉素治疗钩端螺旋体病应从小剂量开始。

问题2：不是说可以240到320万单位的青霉素吗？

解析：考虑本题选a无误。可能参照教材版本有差异。

新版教材中有如下描述：青霉素是治疗钩体病首选药物。常用剂量为40万u，每6-8小时肌内注射1次，疗程7天或至退热后3天。亦有主张以小剂量肌内注射开始，首剂5万u，4小时后10万u，渐过渡到每次40万u.或者在应用青霉素的同时静脉滴注氢化考的松200mg，以避免赫氏反应。

其它尚可选庆大霉素和四环素。

相关名词

钩端螺旋体病：leptospirosis

治疗措施 （一）对症治疗和支持疗法早期应卧床休息，给予高热量、维生素B和C以及容易消化的饮食；并保持水、电解质和酸碱平衡；出血严重者应立即输血并及时应用止血剂。肺大出血者，应使病人保持镇静，酌情应用镇静剂；肝功能损害者应保肝治疗，避免使用损肝药物；心、肝、肾、脑功能衰竭者治疗可参考有关章节。 对各型钩体病均应强调早期发现、早期诊断、早期卧床休息和就地治疗，减少搬运过程中出现的意外情况。 （二）抗菌治疗为了消灭和抑制体内的病原体，强调早期应用有效的抗生素。如治疗过晚，脏器功能受到损害，治疗作用就会减低。青霉素应早期使用，有提前退热，缩短病期，防止和减轻黄疸和出血的功效，首次剂量为40万u，以后治疗剂量每日120～160万u，分3～4次肌肉注射，避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同。疗程7天，或体温正常后2～4日。重症病例剂量加大至每日160万～240万u，分4次肌注，合用肾上腺皮质激素。其他抗生素如四环素、庆大霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、多西环素（强力霉素）、氨苄西林等亦有一定疗效。 近年来国内合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗本病取得满意的效果，两种药物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的剂量成人首次1g，以后每日4次，每次，待体温恢复正常后2～4天停药。重症患者可增至每日3g，分3次口服，待病情好转后改为每日2g，平均疗程5～7天。约的病例出现赫氏反应，较青霉素的赫氏反应轻，不需要特殊处理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通过血脑屏障，可作预防用药，主要的副反应为消化道症状、皮疹等。 甲唑醇的剂量成人首次口服剂量1g，以后每日3～4次，每次，疗程5～7天或热退后3天停药。本品治愈率达，无赫氏反应。仅部分病人有头晕、腹痛、肠鸣、偶有皮疹、口干等反应。 赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30分钟～4小时内，因大量钩体被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等，一般持续30分钟至1小时，偶可导致肺弥漫性出血，应立即应用氢化考的松200～300mg静滴或地塞米松5～10mg静注，伴用镇静降温、抗休克等治疗。 （三）后发症治疗一般多采取对症治疗，可取得缓解，重症患者可用肾上腺皮质激素能加速恢复。考试大网站整理 1.葡萄膜炎扩瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日数次，如虹膜粘连不能使瞳孔充分扩大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林结膜下注射或用强力扩瞳剂（1%阿托品、4%可卡因、肾上腺素各）结膜下注射等；使瞳孔扩大至限度，尽量使已形成的虹膜后粘连拉开。扩瞳后每日以1%阿托品点眼1～3次，至痊愈后2周。眼部热敷，每日2～4次，每次20分钟。局部用可的松滴眼或结膜下注射。重症患者可口服肾上腺皮质激素。其他可用1%～2%狄奥宁滴眼，内服水杨酸钠；对后部的葡萄膜炎可用烟酸、妥拉苏林、654-2、碳酸氢钠静滴以及维生素B1、B2等。治疗均无效时可用免疫抑制剂。 2.脑内闭塞性动脉炎多采取大剂量青霉素G、肾上腺皮质激素等。亦可用血管扩张剂如烟酸、氢溴酸樟柳碱（AT-3）、氨茶碱、理疗及针灸等疗法。争取迟早治疗，否则可能遗留不同程度后遗症。 预防 （一）管理传染源疫区内应灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作。发现病人及时隔离，并对排泄物如尿、痰等进行消毒。 （二）切断传染途径应对流行区的水稻田、池溏、沟溪、积水坑及准备开荒的地区进行调查，因地制宜地结合水利建设对疫源地进行改造；加强疫水管理、粪便管理、修建厕所和改良猪圈、不让畜粪、畜尿进行附近池溏、稻田和积水中；对污染的水源、积水可用漂白粉及其他有效药物进行喷洒消毒；管理好饮食，防止带菌鼠的排泄物污染食品。 （三）保护易感人群 1.个人防护在流行区和流行季节。禁止青壮年及儿童在疫水中游泳、涉水或捕鱼。与疫水接触的工人、农民尽量穿长统靴和戴胶皮手套，并防止皮肤破损、减少感染机会。 2.采用多价菌苗在常年流行地区采用多价菌苗，包含当地流行株菌苗有3价（含黄疸出血型、秋季型、蔡罗尼型）、5价（黄疸出血型、犬型、流感伤寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）两大类。均可制成普通菌苗（每毫升含菌约2亿）和浓缩菌苗（每毫升含菌约6亿）两种。被注射者可产生对同型钩体的免疫力，维持1年左右。接种对象为易感人群及疫水接触者。预防接种宜在本病流行前1个月，成人每1次皮下注射1ml，第2次；2～6岁第1次和第2次分别为和；7～14岁按成人量减半。各年龄组2次注射的间隔时间均为7～10天。接种后1个月左右才能产生免疫力。因此预防接种应在农忙前完成（每年4～5月份进行）。对于支逐人员，须全程注射菌苗后1～5天才能进入疫区工作。接种后免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接种必须全程，注射一针免疫效果不显，注射二针才能降低发病率或减轻症状。新的疫区需连续普种3～4年，方能使疫情稳定。 对实验室、流行病学工作人员以及新进疫区的劳动者，疑及感染本病者但尚无明显症状时，可每日肌注青霉素G80～120万u，连续2～3天做为预防用药。 预后 本病因临床类型不同，病情轻重不一，因而预后有很大的不同。轻型病例或亚临床型病例，预后良好，病死率低；而重症病例如肺大出血、休克、肝肾功能障碍、微循环障碍、中枢神经严重损害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日内应用抗生素和对症治疗，则病死率可降至6%以下。无黄疸型钩体病在国内外的病死率最低为1%～2%左右，有眼和神经系统并发症者有时可长期遗留后遗症。

钩端螺旋体病是由钩端螺旋体感染而引起的一种自然疫源性人畜共患传染病。临床上以发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿、出血性素质、皮肤及黏膜坏死等为特征。病原钩端螺旋体有多种血清类型，是一种纤细、规则、呈螺旋状结构的革兰氏阴性菌。我国有49个血清型，鼠、猪是最重要的贮藏宿主。病牛和带菌动物是主要传染源，它们通过尿液等方式向外排出大量病菌，严重污染水源、土壤、饲料、圈舍和用具。易感牛经眼结膜、消化道、生殖道、皮肤创口或泡软的皮肤等途径感染发病。另外，昆虫也是一种传播媒介。犊牛的发病率高。本病呈地方流行或散发。以雨水较多、鼠类活动频繁的季节多发。钩端螺旋体在25～30℃的池塘、河湾中能生存3周以上，对热和日光敏感，不耐干燥，不耐酸碱，常用消毒药能迅速将其杀死。症状本病的潜伏期为2～20天。可分为三种类型：（1）急性型犊牛容易发病，体温突然升高到40～℃，呈稽留热，食欲废绝，精神萎靡。心跳加快，呼吸困难。可视黏膜黄染，有出血斑点。排出红色的血红蛋白尿。1～2月龄的犊牛很快死亡。（2）亚急性体温突然升高到39～℃，食欲不振，反刍减少或停止，产奶量迅速减少，机体消瘦。乳房松软，乳汁成红色或褐黄色，常有凝乳块。排出红色血红蛋白尿，可视黏膜黄染。妊娠母牛发生流产。皮肤坏死。（3）慢性体温呈间歇热，病牛食欲减少，呼吸浅表，消瘦，呈现黄疸和贫血症状，黏膜坏死。反复发作，病牛消瘦，病程3～5个月或更长。本病剖检可见，口腔黏膜溃疡。皮肤上有坏死灶，皮下组织黄染，水肿。肝肿大成黄褐色或红褐色。肺气肿或水肿。肾肿大，表面有灰白色病变或出血斑点，呈现间质性肾炎变化。肠系膜淋巴结肿大，膀胱内有红色积尿。体腔内有出血性液体，胎盘水肿，胎儿皮下水肿。诊断根据症状和流行特点用姬姆萨染液染色时，菌体呈淡紫红色，镀银染色时呈棕黑色，可以确诊。也可进行病菌分离鉴定或免疫学检验。治疗（1）青霉素、链霉素、先锋霉素、四环素、土霉素对本病都有一定疗效，每天肌内注射2次，连续5天为一疗程。配合补充体液，甚至输给全血，疗效更好。对可疑感染的牛，可在饲料中混入土霉素（每千克饲料加～克），连喂7天。（2）可皮下注射免疫血清（100～200毫升）进行治疗；也可进行输血治疗。预防（1）定期监测，及时清除带菌动物，杀蚊灭鼠，杜绝传染源。（2）用漂白粉或2%火碱液消毒被污染的水源、饲料、牛舍、用具等，以防感染和散播。（3）定期预防接种含有当地流行菌型的钩端螺旋体多价灭活菌苗，肌内注射2次，间隔1周，用量10～15毫升。免疫期约为一年。加强饲养管理，提高牛群的抗病力。