支气管扩张症的医学期刊

zhī qì guǎn kuò zhāng zhèng wài kē zhì liáo lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）

《支气管扩张症外科治疗临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

支气管扩张症外科治疗临床路径（2019年版）

第一诊断为支气管扩张症（ICD10:J47）。

行手术操作名称及编码：肺段切除术/肺叶切除术/复合肺叶切除术/全肺切除术（ICD9CM3：）。

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

1.临床症状：反复咳嗽、咳脓痰、咯血，慢性感染或中毒症状。

2.体征：肺部感染较重者或咯血时，可闻及哮鸣音或湿罗音。病变累及双肺时可有呼吸困难、发绀，病程较长者可见杵状指（趾）等慢性缺氧改变。

3.辅助检查：影像学检查显示支气管扩张的异常改变。

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

行肺段切除术、肺叶切除术、复合肺叶切除术、全肺切除术。

1.第一诊断必须符合ICD10：J47支气管扩张症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规+隐血试验、痰培养+药敏试验、24小时痰量；

（2）凝血功能、血型、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、肺功能；

（4）影像学检查：胸部X线片、胸部CT。

2. 根据患者病情可选择的项目：葡萄糖测定、结核病相关检查、纤维支气管镜、超声心动图、CTPA、心肌核素扫描、动态心电图、24小时动态血压监测、心脏彩超、动脉血气分析等。

3.术前呼吸道准备。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。

2.参考痰培养和药敏试验结果应用抗菌药物控制感染。

1.麻醉方式：全身麻醉，双腔气管插管。

2.术中用药：抗菌药物。

3.输血：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。

1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质、胸部X线片等。

2.术后应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。视病情变化可延长抗菌药物用药时间及更换药物种类。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳。

2.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

1.存在影响手术的合并症，需进行相关的诊断和治疗。

2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间。

适用对象：第一诊断为支气管扩张症（ICD10：J47）

行肺楔形切除/肺叶部分切除术/肺叶切除/全肺切除（ICD9CM3：）

患者姓名：            性别：       年龄：       门诊号：      住院号：

住院日期：    年   月   日   出院日期：    年   月   日   标准住院日：≤18天

时间

住院第1天

住院第2～5天

住院第3～6天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成病历书写

□    开化验单及检查申请单

□    主管医师查房

□    初步确定治疗方案，进行经验性抗感染治疗

□    上级医师查房

□    术前评估及讨论，确定手术方案

□    术前准备

□    完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写

□    向患者及家属交代病情及围术期注意事项

□    签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书

□    手术

□    术者完成手术记录

□    住院医师完成术后病程

□    上级医师查房

□    向患者家属交代病情及手术情况术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    胸外科二级护理

□    记24小时痰量

□    抗菌药物

□    祛痰剂，支气管舒张剂（必要时）

□    止血药（必要时）

□    其他医嘱

临时医嘱：

□    血常规、尿常规、便常规+隐血试验

□    肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□    肺功能、动脉血气分析、心电图

□    痰病原学检查及药敏

□    影像学检查：胸片X线正侧位、胸部CT

□    超声心动图（必要时）

□    纤支镜（必要时）

□    其他医嘱

长期医嘱：

□    胸外科二级护理

□    记24小时痰量

□    抗菌药物

□    祛痰剂，支气管舒张剂（必要时）

□    止血药（必要时）

□    其他医嘱

临时医嘱：

□    拟明日全身麻醉下行：肺局部切除术/肺叶切除术/全肺切除术/开胸探查术

□    术前禁饮食

□    备皮

□    术前镇静药（酌情）

□    备血

□    抗菌药带入手术室

□    其他医嘱

长期医嘱：

□    胸外科特级或一级护理

□    禁饮食，清醒后6小时进流食

□    体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测

□    吸氧

□    胸管引流，记量

□    持续导尿，记24小时出入量

□    雾化吸入

□    应用抗菌药物

□    其他医嘱

临时医嘱：

□    镇痛药物

□    其他医嘱

主要

护理

工作

□    介绍病房环境、设施和设备

□    入院护理评估，护理计划

□    辅助戒烟

□    呼吸训练及理疗， *** 引流

□    宣教、备皮等术前准备

□    提醒患者术前按时禁饮食

□    呼吸功能锻炼

□    观察病情变化

□    术后心理和生活护理

□    保持呼吸道通畅

病情

变异

记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4～7天

（术后第1天）

住院第5～17天

（术后第2～11天）

住院第12～18天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程书写

□    注意生命体征及肺部呼吸音

□    观察胸腔引流及切口情况

□    鼓励并协助患者排痰

□    拔除尿管

□    必要时纤支镜吸痰

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程书写

□    复查血常规、血生化及X线胸片

□    拔除胸腔引流管（视引流及肺复张情况）并切口换药

□    必要时纤支镜吸痰

□    视情况停用或调整抗菌药物

□    切口拆线（视切口愈合情况）

□    上级医师查房，明确可以出院

□    向患者及家属交代出院后注意事项

□    完成出院小结、出院诊断书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    胸外科一级护理

□    普通饮食

□    雾化吸入

□    应用抗菌药物

□    记24小时尿量

□    胸管引流记量

□    其他医嘱

临时医嘱：

□    血常规、肝肾功能、电解质

□    其他医嘱

长期医嘱：

□    胸外科二级护理

□    停记胸管引流量

□    停雾化

□    停用或调整抗菌药物

□    停记尿量

□    停吸氧

□    停心电监护

□    其他医嘱

临时医嘱：

□    拔胸腔引流管

□    切口换药

□    复查X线胸片、血常规、肝肾功能、电解质（酌情）

□    其他医嘱

临时医嘱：

□    切口拆线

□    通知出院

□    出院带药

□    其他医嘱

主要

护理

工作

□    观察患者病情

□    心理与生活护理

□    协助患者咳痰

□    术后康复指导

□    观察患者病情

□    心理与生活护理

□    协助患者咳痰

□    术后康复指导

□    帮助患者办理出院手续

□    康复宣教

病情

变异

记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

支气管扩张症外科治疗临床路径（2019年版）.doc

我妈也是得了此病，98年和01年分别做了两次切肺手术，后又做了3次介入(静脉导管导入封闭血管手术--从股大动脉插管封闭肺出血的支气管），（我妈06年5月在广州一个很有名气的医院做这个手术时的费用有所下降：两万多元），但2个月后还是有咯血现象，医生建议她再做第3次切肺手术！06年10月经别人引荐遇到一老中医，现用中药治疗，效果不错，建议不要用固方，因为不同人的身体接受药物的程度不同，有一些人可以用很凉的药，有些人不能用很凉的药，所以还是找个中医看好。

支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性炎性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管炎症，由于破坏支气管壁，形成管腔扩展和变形。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位有关。咯血可反复发作，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与疾病严重程度不一致。 方1 清化止血汤 {处方组成}桑白皮10克、象贝母10克、光杏仁10克、竹沥10克、半夏10克、紫菀10克、阿胶10克、黄芩12克、全瓜蒌12克、仙鹤草15克、栀子10克，每日1剂，分早晚2次服。 {功效}清肺化痰，止咳敛血。 {主治}支气管扩张咯血（痰热壅肺型）。咳嗽气急，痰多，质粘厚或稠黄或有腥味，咯血，口干而粘舌苔黄腻，脉滑数。方2 清肝泻肺止血汤 {处方组成}牡丹皮8克、郁金10克、白芍10克、阿胶10克、紫菀10克、仙鹤草15克、钟乳石3克、小蓟12克、柴胡12克、生地12克。上药水煎服，每日1剂，分早晚2次服。 {功效}清肝泻火，止血镇咳。 {主治}支气管扩张咯血（肝火犯肺型）。咳嗽气逆，咯血鲜红，肋痛善怒，面赤口苦，舌红苔黄，脉弦数。方3 滋阴降火止血汤 {处方组成}仙鹤草15克、牡丹皮6克、生地15克、阿胶10克、紫菀12克、款冬花12克、泽泻10克、黄芩炭6克、山茱萸10克。上药水煎服，每日1剂，分早晚2次服。 {功效}滋阴降火，潜阳止血。 {主治}支气管扩张咯血（阴虚火旺型）。反复咯血，血色鲜红，干咳咽燥，舌红少津，脉细数。支气管扩张是指支气管及其周围肺组织因慢性炎症损害管壁，以致支气管扩张变形的一种病症。以慢性咳嗽、咳吐脓痰和间断反复咯血为主要临床表觇。在呼吸系统疾病中，其发病率仅次于肺结核。现代西医学除采用控制感染和清除痰液外，尚乏根治之法。支气管扩张在中医学中，可归属干“肺痿”、劳嗽”等范畴。肺痿之病名，首见于《金匮要略》：“其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”《诸病源候论》对肺痿的成因、转归作了探讨。唐代孙思邈将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷两类。明代王肯堂《证治准绳?诸气门》所述“用帝痿或咳沫，或咳血”，与支气管扩张症颇为相似。明代戴原礼在《证治要诀》中亦有介绍：“劳嗽，……所嗽之痰，或脓，或时有血腥臭异常。”也比较符含本病症的表现。清代医家，重点探索了辨治之法，如张璐将肺痿的治疗要点归结为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊痰，补真气。”而李用粹在《证治汇补》中强调：“治宜养血润肺，养气清金。”总之，古代医家已积累了一定经验。现代中医治疗支气管扩张，最早应用的是针灸，见于1956年。60年代初出现多篇中医药治疗的临床资料，其中有的还积累了一定的样本数。用白芨等治疗亦取得较好效果。但自此以后直至70年代中，这方面的文章所见不多。从80年代开始，有关临床报道迅速增加。这一时期主要做了两方面的工作：一是应用辨证分型、专、方专药及针灸等疗法进行了大置的治疗观察；二是将不少传统方剂，诸如凉膈散、旋复代赭汤、龙胆泻肝汤等等，引进本病症的治疗，使疗效有所提高。在这一基础上，对本病症的中医治疗规律有较深入的认识。如通过对固定处方、辨证施治及中西医结含三法治疗的对照观察，结果发现以固定处方疗效最好。从目前临床来看，确有以专方治疗为主的趋势。也有主张在发作期辨证施治，缓解期用专方治疗。从总体情况看，中医治疗支气管扩张的总有效率平均在90％左右，但临床痊愈率仍较低，而有关机理的研究，做得很少，主要还是从传统中医学理论进行探讨。均有待于今后加强。