糖尿病合并高血压讨论文献

糖尿病的非药物治疗【关键词】 糖尿病；,,非药物；,,治疗据WHO报道，糖尿病已成为全球第三位威胁人类的慢性非传染性疾病［1］， 无论是发达国家还是发展中国家其患病率均呈逐年上升的趋势。1997年全球有糖尿病病人亿，到2000年大约有亿，2025年将剧增至亿［2］初步估计，我国现有糖尿病病人约3 000万人，其中2型糖尿病约占90%~95%，糖尿病已成为我国重要的公共卫生问题［3］。国际糖尿病联盟（IDF）提出的糖尿病综合治疗（饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育）［4］，其中非药物治疗占了4个部分。现对糖尿病的非药物治疗的研究概述如下。1 糖尿病教育 糖尿病教育的对象糖尿病患者和家属，以及有糖尿病家族史者、广大医务工作者及普通人群。 糖尿病教育的形式由于教育对象年龄、职业、文化层次不同，对糖尿病知识的接受能力、理解能力不同，因此糖尿病教育可采取多种形式如： ① 分发糖尿病知识手册及订阅有关书籍、报刊、杂志；②门诊咨询，对患者进行个别教育，随时回答患者提问；③开座谈会、病友会的形式相互探讨，交换治疗心得；④利用墙报、漫画、知识讲座等通俗易懂形式定期进行宣教。总之可以根据不同内容、不同层次开展多种形式的健康教育［5］。 糖尿病教育的内容①糖尿病基础知识，用简单易懂的语言解释与疾病有关的症状、诱因等；②让患者正确认识糖尿病及其并发症的危害并掌握其正确的治疗方法，使患者积极地配合治疗；③使用药物治疗过程中的注意事项，尤其是使用胰岛素治疗时使用方法、注射部位、剂量及药物的保存［6］；④进行尿糖、血糖监测的重要性，了解低血糖、高血糖的症状及发生时相应的处理方法；⑤糖尿病病人的心理指导，使患者充分认识糖尿病不是不治之症，调整心态，树立战胜疾病的信心和决心。2 饮食治疗糖尿病发病主要是胰岛素的绝对和相对分泌不足导致血糖升高引起的代谢紊乱的疾病。降低血糖，控制血糖的水平是糖尿病治疗的最终目的，而饮食治疗则是糖尿病治疗的基础。首先，向患者说明饮食治疗的重要性，使其主动遵守饮食计划，定时定量进餐。其次，指导患者制定合理的饮食。在三餐的饮食上应按照身高、标准体重、实际体重、工作强度、血糖水平等算出总热量，进行合理的分配。如表1所示。值得说明的是总热量的摄入以达到和维持理想体重为标准［7］ 。糖尿病饮食三大营养素中碳水化合物的比例不宜过低，太低可引起体内脂肪的过度代谢，可导致酮症酸中毒，对糖尿病患者要小心选择含糖食物，尤其是含有天然糖分的水果容易被吸收，应选择含糖指数较低的食物如燕麦片、甘薯、豌豆、酸乳酪、花生米和柚子等。脂肪在糖尿病饮食中不可缺少也不能过量，应多吃含多链不饱和脂肪的食物如瘦肉、鸡蛋，尽量减少动物脂肪及含饱和脂肪的食物［8］。蛋白质摄入量过高易增加基础代谢同样会引起酸中毒，肾功能不全者，每日蛋白质摄入量应酌减。糖尿病并发高血压、冠心病、心肌梗死、肾功能损害等，食盐严格控制在2 g/d左右为宜［9］。有些食物还有降糖作用，如苦荞麦、嫩南瓜、绿茶、人参蛋清汤和枸杞子等［10］。3 运动治疗 运动的作用合理的运动不仅能降低血糖、改善肥胖和胰岛素抵抗性，对代谢综合征发挥治疗和预防作用，更重要的是运动能调节机体的整体机能，提高生活质量。 运动调节糖代谢，降低血糖Boule等［11］通过14项临床试验meta分析发现，在体重不减轻的情况下，50%~60%最大摄氧量的踏车练习使2型糖尿病病人的氧化血红蛋白水平下降。由此运动持续时，肝脏和肌肉内的储存糖原分解成葡萄糖，为运动提供能量，不断消耗，血糖逐渐下降，高血糖状态得以缓解。表1 糖尿病患者饮食参照表(略) 运动降低血脂和控制肥胖Aiello等［12］实施60%最大摄氧量，3次/周、1 h/次，共6个月的运动使2型糖尿病人血脂明显下降，高密度脂蛋白－c水平上升，从而延缓糖尿病并发症的发生发展。同时，长期而适当的运动能增强脂肪细胞中酶的活性，加强脂肪的分解，促进多余脂肪消耗，促使减肥［13］。 运动增强胰岛素敏感性2型糖尿病进行高强度的有氧运动3次/周，持续2个月，其胰岛素的敏感性提高46%。利用葡萄糖钳夹技术即使不伴体重下降，葡萄糖利用率、胰岛素与其受体结合率也会增加，胰岛素抵抗改善［14］。 运动改善心肺功能运动能增加血管壁的弹性，直接改善心肺功能。Maiorana A等［15］对2型糖尿病人进行8周的50%~60%最大摄氧量耐力运动，结果发现患者每膊输出量增加，血压下降，休息时心率下降，延缓和预防血管并发症的发生。 运动提高机体适应性UKPDS“英国糖尿病前瞻性研究”资料显示，运动能使毛细血管与肌纤维比值增加而改善体力。从运动中获得心理功能的改善可增加对日常活动的信心，消除紧张应激状态，积极改变不良的生活方式，增强社会适应能力。 运动疗法的适应证与禁忌证美国运动医学会以及我国的研究人员吴毅等［16］经过大量实践，认为运动疗法的适应证可分为绝对适应证和相对适应证。见表2。此外，也有学者提出稳定期的1型糖尿病，在病情得到较好控制后也可以进行运动锻炼。运动也有危险性，特别是已有糖尿病并发症的人，则可能使冠心病加重，运动中血压升高，视网膜出血，尿蛋白增加，神经病变进展，进行性关节病加重，以及发生低血糖等，所以需严格遵守禁忌证和限制运动指征。见表3。

王增武，武阳丰，赵连成，等.中国中年代群高血压患病率及知晓率控制率的演变趋势[J].中华流行病学杂志，2004，25（5）：407澳门镜湖高血压调查组，澳门地区高血压调查分析[J].中华预防医学杂志，1998，32（4）：219任伟，张素华，李革，等.重庆市3717例人群糖尿病及相关疾病的调查[J].重庆医学，2005，1（34）：7刘力生，龚兰中，中国高血压防治指南[J].高血压杂志，2000，8（1）：94顾东风，Jiang He,吴锡桂，等.中国成年人高血压患病率、知晓率、治疗和控制状况[J].中华预防医学杂志，2003，37（2）84周北凡，我国成人体重指数和采围对相关病症危险因素异常的预测价值，适宜体重指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志，2002，23（1）：5王馨，自惠芙，马克敏，高血压防治相关知识对患者血压控制状况的影响[J].中华流行流学杂志，2003，24（12）：1082

我导读

糖尿病和高血压是大家比较熟悉的两种病，现多见于临床。若单独而论，这两种病也时常让人觉得棘手，治疗起来有一定难度。若两种病合并起来，那岂不是难上加难？虽说有难度，但不要怕，总会有解决办法。我们就来看看于世家教授是怎么对付糖尿病合并高血压的吧。

01 病因病机

糖尿病合并高血压的基本病机是 肝肾阴虚 ，病性为 本虚标实 。 本虚以阴虚为主，兼有气虚、阳虚；标实为痰浊、血瘀、热邪等交互为患。 临床上主要表现为口干多饮、多食、消瘦、眩晕、头痛、心烦易怒、耳鸣、失眠多梦等。

02 辨治经验

在临证治疗中，于世家教授 多以平肝潜阳为主，配合补益肝肾、清热泻火之法。方选天麻钩藤饮为主方加减 。方中天麻平肝阳，息肝风，善治眩晕；钩藤清肝热，息风止痉；二药相伍以平肝息风。石决明平肝潜阳；山栀、黄芩清热泻火，使肝经之热不致上扰。牛膝引血下行，以利肝阳的平降。益母草的主要作用是活血利水，入心、肝二经，与牛膝配伍既可引血下行，又可使火热之邪从小便排出，而且在《本草汇言》中特别提到益母草能治“血贯瞳仁及头风眼痛”。杜仲、桑寄生补益肝肾，二药配伍牛膝可以加强补肝肾、强筋骨的作用。夜交藤、茯神安神定志，以解失眠多梦之症。诸药配伍，共奏 平肝潜阳、补益肝肾、清热泻火 之功。临床常用于治疗肝肾阴虚、肝阳偏亢之高血压患者。

于世家教授注重辨病、辨证、辨人施治，治疗时注意个体差异，依据不同患者的自身情况在组方上灵活变通、随症加减。本病以肝阳上亢证为主，兼有其他证时，可随症加减。

如兼有阴虚证 ，可表现为口燥咽干、五心烦热、失眠、多梦、潮热、盗汗等，口燥咽干者，可加养阴生津之沙参、麦冬、玉竹；失眠多梦者，可加黄精、珍珠母、酸枣仁、远志等。黄精补气养阴、健脾、益肾，且现代药理研究证明黄精不但具有降压作用，还有降低血脂、改善动脉粥样硬化、抗氧化、降低血糖的作用；珍珠母平肝潜阳、安神定惊，现代药理学研究证实珍珠母亦有降压的作用；酸枣仁有养心益肝、安神之功效；远志有安神益智的作用。潮热盗汗者，可加滋阴潜阳、退热除蒸之鳖甲，凉血除蒸之地骨皮，清热凉血、养阴生津之生地黄。

如兼有瘀血阻络证 ，可表现为四肢麻、凉、痛甚，可加入丹参、赤芍、川芎。丹参有活血通经之功，与原方中的牛膝配合应用，有活血通经、养血安神、引血下行之功，遵从了古人“治风先治血，血行风自灭”之意；赤芍有活血通络之用；川芎行气活血，有“气为血之帅，气行则血行”之意。

如兼有阴阳两虚证 ，主要表现为腰膝酸软、后背畏寒、四肢欠温、夜尿频数等。因阴阳互根，相互依存，所以病程日久，阴损及阳，治疗不当，过用苦寒伤阳之品，终致阴阳两虚。于世家教授善用巴戟天、菟丝子等温和之品，而不选肉桂、附子等峻补之品，治疗阴阳两虚证时选用枸杞子、山茱萸以滋阴助阳，以期“阳得阴助而生化无穷”；而选用巴戟天、菟丝子补阳，则体现了“阴得阳升而泉源不竭”。

如兼痰湿证 ，加用泽泻、猪苓、车前子等以利尿祛湿，因糖尿病合并高血压患者中存在很多肥胖的患者，而“肥人多痰湿”。

综上，以天麻钩藤饮为基础方随症加减，以平肝潜阳、清热泻火、益气养阴、滋补肝肾、活血通络、宁心安神等，从而使诸症消失、血压下降。 同时，于世家教授认为糖尿病合并高血压只重视血压是否达标是不够的，更要注重降压过程中血压是否平稳，从而减少脑卒中等终末事件的发生率。

验案举隅

孙某，男，58岁。因“头晕、头痛1年余”就诊。

患者素体虚弱，3年前诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸及二甲双胍（具体用量不详）治疗，后自行停药，亦未监测血糖。近1年来，无明显诱因出现头晕、头痛，遂来就诊。

入院时症见： 口渴多饮，乏力，面红目赤，头晕头痛，失眠多梦。

查体： 血压148/95mmHg，双足背动脉搏动尚可，舌红，苔黄，脉弦细。

理化检查： 随机血糖，糖化血红蛋白；血常规正常；尿糖阴性；便常规正常；甲状腺功能检查正常；肝、胆、脾彩超无明显异常。

中医诊断： 消渴；眩晕（肝肾阴虚，肝阳上亢）。

西医诊断： 2型糖尿病；高血压。

治法： 平肝潜阳，宁心安神。

处方：天麻30g，钩藤30g，石决明20g，杜仲25g，桑寄生25g，牛膝25g，菊花25g，白芍15g，丹皮15g，珍珠母50g，茯神15g，夜交藤15g。 每日1剂，水煎分3次服。

西药治疗予拜阿司匹林，每日1次，口服；甘舒霖30R注射液，早10U、晚8U，饭前30分钟，皮下注射。

治疗3天后，头晕头痛、面红目赤症状明显缓解，但仍有两目干涩、腰膝酸软、舌红少津、脉弦细诸症，监测血压、血糖均在正常范围。故原方去珍珠母、茯神、丹皮，加熟地黄15g，黄精40g，枸杞子25g。

继服6剂好转，遂停服中药。

出院后，随访2个月，症状无加重。

按语： 本案患者久病体虚，消渴日久出现肝肾阴虚，肝阳上亢，从而导致面红目赤、头晕头痛、舌红苔黄、脉弦细诸症。治疗时于世家教授采用平肝潜阳、宁心安神的天麻钩藤饮加减治疗。服药3天后，头晕头痛明显缓解，而两目干涩、腰膝酸软、舌红少津之阴虚证明显，故加入黄精、枸杞子、熟地黄补益肝肾，养阴填精。

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本文部分内容选自《益气活血治消渴——辽沈糖尿病三杰经验集》（中国中医药出版社出版，郑曙琴 高天舒 王丽主编），最终解释权归原作者所有，由 悦读中医 推荐发表。未经授权，请勿转载！

2012年高血压参考文献