楔状缺损是一种常见的口腔牙体缺损疾病，严重时往往累及牙髓，易发生牙冠横折。临床上对于那些牙周退缩不重，冠根比例协调，无松动或松动不明显的重度楔状缺损患牙，应及时行桩核冠修复。桩核冠修复时楔状缺损方悬突牙体去除与否，楔状缺损龈壁下方牙本质肩领的制备与否，这两方面对修复后牙体抗折强度与折裂模式的影响，目前还少有研究。本文即针对这两方面进行探讨，比较不同牙体预备方法对重度楔状缺损牙体桩核冠修复后抗折特性的影响，为修复治疗提供依据。
1 材料和方法
1.1 样本选择及处理
选择2010年8—9月就诊于山东大学口腔医院和山东省立医院正畸患者的因正畸原因而拔除的新鲜下颌第一前磨牙64颗为研究样本。患者年龄18～22岁。所选样本牙要求牙根形态相似且牙根较直，根尖发育完成且为单根管；10倍放大镜下观察无隐裂，无龋坏，无任何形式的牙体缺损，未行根管治疗。离体牙拔除后常温下保存在0.9%的生理盐水中。清除离体牙表面残留的牙周膜和牙石等污物。采用精确度为0.02 mm的游标卡尺（上海量具刃具厂）测量各离体牙的牙体和牙根长度，釉牙骨质界处的颊舌径和近远中径，距根尖4 mm处牙根的颊舌径和近远中径，每组数据测量3次，取平均值，所有数据测量均由同一操作者完成。对各组数值进行正态性检验、方差齐性检验及方差分析，结果显示64颗样本牙各项指标均无统计学差异，样本均质性好。
对所有离体牙进行根管治疗，拍摄X线片，确保充填效果符合要求。根管口用热牙胶封堵，根管治疗完成后离体牙保存于室温下生理盐水中。
1.2 样本分组
将64颗样本牙按楔状缺损方悬突牙体去除与否，楔状缺损龈壁下方牙本质肩领制备与否，金属铸造桩核或纤维桩核修复随机分为8组，每组样本数为8，各组样本数及分组内容见图1，牙本质肩领制备示意图见图2。各组样本牙的牙体和牙根长度，釉牙骨质界处的颊舌径和近远中径，距根尖4 mm处牙根的颊舌径和近远中径的差异均无统计学意义（P>
0.05），排除了组间差异对实验结果的影响。
1.3 重度楔状缺损模型的建立
分别在样本牙颊面釉牙骨质界中点正下方1 mm（图3中a点）、颊面釉牙骨质界中点正上方2 mm（图3中b点）、釉牙骨质界近中面中点正下方1 mm（图3中c点）、釉牙骨质界远中面中点正下方1 mm（图3中d点）4个位置做标记点，将4点连线（图3A、B），用慢机轮状砂片沿c、b、d和c、a、d连线片切离体牙，建立重度楔状缺损模型（图3C、D）。此时，楔状缺损最深处已达髓室。根据实验分组，楔状缺损模型建立后A组离体牙用FX-Ⅱ（日本松风公司）按粉液质量比2.6∶1.0的比例调拌40 s后充填于楔状缺损部位，B组牙体缺损部位用热牙胶充填，充填完成后继续保存于生理盐水中。
1.4 冠模具的制作
经测量，64颗样本牙釉牙骨质界以下牙根长度均值为14.66 mm，由于楔状缺损龈壁位于釉牙骨质界下缘1 mm，保留4 mm根尖封闭，此时桩长度可达9.66 mm；为遵循桩核冠修复冠根比协调的原则，且满足至少1.5 mm高的牙本质肩领才能产生明显的箍效应[1]的要求，本实验设计颊侧无牙本质肩领组铸造冠高为8 mm，牙[第一论文网专业提供写作论文和论文写作服务，欢迎您的光临www.dylw.net]本质肩领高度为1.5 mm。
在楔状缺损模型建立之前，选取一颗牙颈部最大的样本牙为模型，分别以牙体距颊尖顶8 mm处和9.5 mm处垂直于牙长轴做标记线，用硅橡胶印模材（Heareus Kulzer公司，德国）制取牙冠阴模（图4），保证冠修复后各分组间牙冠高度一致。沿一侧邻面中心点与面中心点的连线用手术刀将硅橡胶阴模切开，以利于冠蜡型制作时脱模。将硅橡胶阴模留待备用。
1.5 牙体预备
1.5.1 按分组要求进行牙体制备 A组不去除楔状缺损方的悬突牙体，B组平行于牙长轴去除楔状缺损方的悬突牙体及牙胶暂封材料，其中，A1和B1组以釉牙骨质界下缘1 mm连线（颊侧为楔状缺损的下缘线）为冠修复体的边界，A2组和B2组以釉牙骨质界下缘2.5 mm（颊侧为楔状缺损下缘线以下1.5 mm）连线为冠修复体的边界，按全冠基牙预备的要求进行牙体预备，使预备完成后的牙体颊高、舌高、近远中高分别为：A1组为6.0、4.0、3.5 mm，A2组为7.5、5.5、5.0 mm，B1组为0、4、3.5 mm，B2组为1.5、5.5、5.0 mm。所有牙体预备均采用高速涡轮机（NSK公司，日本）在持续水冷状态下进行，肩台均设计成0.8 mm宽的直角肩台。
1.5.2 桩道预备 保留4 mm根尖封闭，依次用1、2号PESSO钻按工作长度对各样本进行桩道预备，再用3号钻预备桩道中上2/3，最后用2号钻按工作长度修整桩道侧壁。
1.6 桩核制作及黏固
铸造桩核的制作：用嵌体蜡制作A1-1、A2-1、B1-1、B2-1各组样本牙的桩核蜡型；保证B1-1、B2-
1组颊侧蜡型核高度6.0 mm，B1-1组颊侧保留0.8 mm肩台宽度。蜡型桩核制作完成后即刻包埋，失蜡法铸造钴铬合金桩。铸造桩核经调磨完全就位后黏固面喷砂10 s，干燥根管桩道，玻璃离子水门汀（日本松风公司）指压法使桩核就位，待黏固剂完全凝固后去除多余黏固剂。
纤维桩核的制作：选取末端直径为0.9 mm的锥形玻璃纤维桩（3M公司，美国），用配套专用钻对A1-2、A2-2、B1-2、B2-2组进行桩道预备，冲洗根管，棉捻擦净；35%磷酸酸蚀需与核树脂接触的牙面，Adper single 2预处理牙面，RelyX U100通用树脂型水门汀（3M公司，美国）黏固纤维桩，光照
10 s；然后用Z350通用复合树脂（3M公司，美国）分层堆核光照，保证B1-2、B2-2组颊侧树脂核高度6 mm，B1-2组颊侧要保留0.8 mm肩台宽度。本实验所有铸造桩和纤维桩均于24 h内完成黏固。
1.7 预备体的修整
铸造桩核和纤维桩核黏固24 h后修整预备体桩核外形，平行研磨仪控制核的聚合度为4°，抛光。
1.8 铸造冠的制作黏固
将熔融的铸造蜡倒入预先制作完成的冠的硅橡胶阴模中，离体牙桩核表面涂石蜡油，冠方朝下插入硅橡胶阴模中，使牙长轴与阴模长轴，离体牙肩台与阴模边缘一致。铸造蜡冷却后从离体牙上取下，包埋铸造钴铬金属全冠并黏固。
1.9 样本[第一论文网专业提供写作论文和论文写作服务，欢迎您的光临www.dylw.net]的包埋
为减少实验误差，所有样本牙包埋前用浸蜡法在冠边缘以下2 mm至根尖范围内模拟一层0.3 mm厚度均匀的
牙周膜。自凝塑料制作包埋试件及测试底座，使底座长轴与水平面成60°角，包埋样本牙试件放置于底座时要求牙长轴与底座长轴平行。
1.10 抗折性能测试
用电子万能试验机（深圳市新三思计量技术公司）以1 mm·min-1的加载速度对桩核冠修复后的样本牙进行抗折性能测试。加载点位于牙冠颊尖顶偏颊侧约0.5 mm的位置，记录牙根发生折裂时的抗折载荷，10倍放大镜下观察样本的折裂模式。根据冠根比例和桩核冠修复的要求，将颊侧楔状缺损下方无牙本质肩领组牙根折裂至冠边缘下1.5 mm以内，伴或不伴有桩脱位、桩折断者定为可修复性折裂，其他折裂方式定为不可修复性折裂。颊侧楔状缺损下方有牙本质肩领组桩脱位或折断且牙根无折裂者定为可修复性折裂，其他方式定为不可修复性折裂。
1.11 数据分析
用SPSS 13.0统计学软件对各样本抗折载荷及折裂模式进行统计学分析，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
8组样本牙的抗折载荷和折裂模式见表1。对抗折载荷的原始数据进行正态性检验，各组P值均大于0.05，方差齐性检验F=1.538（P=0.173），抗折载荷服从正态分布且方差齐。
采用方差分析对各组抗折载荷进行统计学分析，结果显示：8组间抗折载荷的差异有统计学意义（F=3.863，P=0.002），进一步用LSD法进行两两比较，A1-1组>B1-1组，A1-2组>B1-2组，B2-1组>B1-1组，B2-1组>B2-2组，上述差异均有统计学意义（P<0.05）。用Fisher确切概率法对不同折裂模式的比例进行统计学分析，8组间折裂模式的差异有统计学意义（P=0.03）。由表1可见，A1-2和B1-2组可修复性折裂比例相同，均为37.5%，其余各组可修复性折裂比例均为0。需要指出的是，铸造桩核修复组牙根折裂线位置与纤维桩核组相比更接近根中下2/3部位。
3 讨论
重度楔状缺损患牙本身牙颈部牙体组织的完整性遭到严重破坏，根管治疗后根管壁牙本质会进一步丧失，这使得牙体的抗折强度降低，应尽早行桩核冠修复。楔状缺损按形态可分为月型、碟型、三角型、不规则型，按深度可分为浅型、中型、深型。本研究所建立的楔状缺损模型从形态上归为三角型，从深度上归为深型。
3.1 铸造桩核系统和纤维桩核系统对重度楔状缺损
牙体抗折特性的影响
桩核的弹性模量与牙本质弹性模量的匹配度决定了桩核修复后牙体内的应力分布及折裂模式[2]。当由弹性模量不同的材料[第一论文网专业提供写作论文和论文写作服务，欢迎您的光临www.dylw.net]组成的系统受力时，应力由高弹性模量材料向低弹性模量材料传递，最终低弹性模量材料破坏，应力得以释放[3-4]。本实验中使用了高弹性模量的铸造钴铬合金桩和低弹性模量的玻璃纤维桩两种桩核系统。研究[5-7]发现，相同条件下金属桩抗折裂载荷明显高于纤维桩，但折裂的方式表明纤维桩更有利于保护剩余的牙体组织。
由本实验结果可知，除了去除颊侧悬突牙体并设计颊侧牙本质肩领时，铸造桩核组牙体抗折载荷大于纤维桩核组（即B2-1组大于B2-2组）外，相同条件下，桩核系统的不同对修复后牙体抗折载荷并无明显影响；这可能是由于颊侧牙本质肩领及楔状缺损方悬突牙体保留与否的综合作用结果。折裂模式方面，无论是否去除悬突牙体，当颊侧不制备牙本质肩领时，纤维桩核组可修复性折裂比例大于铸造桩核组；而颊侧制备牙本质肩领时，桩核系统的不同对折裂模式无明显影响。这是因为制备牙本质肩领组桩核冠修复后牙体已达冠根比临界值要求，任何形式的冠边缘以下牙根折裂都是不可修复性折裂；但是，与纤维桩核组相比，本实验铸造桩核修复组牙根折裂线的位置更靠近根中下2/3部位。
3.2 牙本质肩领对重度楔状缺损牙体抗折特性的影响
研究[8-9]表明，剩余牙体组织足够时，牙本质肩领能产生明显的箍效应，使作用在牙体上的应力得以部分抵消，增强牙体的抗力性；但若剩余牙体组织较少，勉强预备出牙本质肩领不一定能增强牙体抗力。Gegauff [10]认为，残根采用铸造桩核修复时，用冠延长术制备牙本质肩领组牙根抗折载荷小于无牙本质肩领直接修复组。本实验中，去除颊侧悬突牙体并用铸造桩核修复时，颊侧有牙本质肩领组抗折载荷大于无肩领组；而纤维桩核修复时，牙本质肩领对抗折载荷无明显影响。笔者分析出现这种现象的原因在于，有牙本质肩领组经铸造桩修复后，由于存在箍效应，因此应力分布更均匀，牙颈部应力集中向根中下部转移，牙颈部与无肩领组相比可承受更大的力，这种作用因素的影响力大于制备牙本质肩领使牙体抗折力减小的因素；而纤维桩修复组因受力时牙根内的应力分布情况无明显改变而无此作用。当保留颊侧悬突牙体时，无论选择哪种桩核系统，无肩领组抗折载荷与有肩领组的差异无统计学意义，这可能与样本量略小有关。
对折裂模式进行分析，可见颊侧有牙本质肩领组均为不可修复性折裂，而无牙本质肩领组可修复性折裂比例明显更高，这与有牙本质肩领组牙冠较长致使牙根折裂后再修复冠根比失调有关。
3.3 颊侧楔状缺损方悬突牙体去除与否对重度楔状
缺损牙体抗折特性的影响
三维有限元分析认为，随着牙体剩余量的增加，牙根内应力水平降低[11]。本实验中，在颊侧无牙本质肩领的情况下，无论用哪种桩核修复，不去除颊侧悬突牙体组的抗折载荷均大于去除悬突组。笔者分析可能与以下因素有关：桩核冠修复牙体后桩—牙本质界面和牙颈部为应力主要集中区，楔状缺损悬突牙体不去除时，桩颊侧可保留一大部分牙体组织，柱状桩除在楔状缺损尖部很小面积不与自身牙体接触外，其他部分均由自身牙体包绕，桩—牙本质接触面积大；去除悬突牙体组桩颊侧无自身牙体包绕，桩—牙本质接触面积相对[第一论文网专业提供写作论文和论文写作服务，欢迎您的光临www.dylw.net]较小，牙体受力时桩—牙本质界面应力集中程度较保留悬突牙体组大，使牙体更易发生折裂。在颊侧有牙本质肩领的情况下，无论采用哪种桩核修复，悬突牙体保留与否对抗折载荷的影响无统计学意义。在临床上，建议重度楔状缺损牙体进行桩核冠修复时应尽量保存颊侧悬突牙体组织。
分析样本牙的折裂模式可以看出，颊侧悬突牙体保留与否不影响牙体折裂方式。单从牙体抗折载荷方面考虑，重度楔状缺损患牙修复时，保留颊侧楔状缺损悬突牙体对承
受抗折载荷有利，但此时牙本质肩领的设计与否，选择铸造桩修复还是纤维桩修复对牙体抗折载荷没有明显影响。从折裂模式方面考虑，有牙本质肩领组折裂模式均为不可修复性折裂，对抗折不利，故重度楔状缺损患牙修复时不建议颊侧设计牙本质肩领。铸造桩折裂方式不利于折裂后牙体的再修复，而纤维桩可修复性比例高，且断桩在牙根内容易取出。由此可见，临床上重度楔状缺损患牙桩核冠修复时应综合分析，根据需要选择合适的牙体预备方法。
[参考文献]
[1] Libman WJ， Nicholls JI. Load fatigue of teeth restored with cast posts and cores and complete crowns[J]. Int J Prostho-dont， 1995， 8（2）：155-161.
[2] Fokkinga WA， Kreulen CM， Vallittu PK， et al. A structured analysis of in vitro failure loads and failure modes of fiber， metal， and ceramic post-and-core systems[J]. Int J Prostho-dont， 2004， 17（4）：476-482.
[3] Assif D， Bitenski A， Pilo R， et al. Effect of post design on resistance to fracture of endodontically treated teeth with complete crowns[J]. J Prosthet Dent， 1993， 69（1）：36-40.
[4] Fernandes AS， Dessai GS. Factors affecting the fracture resistance of post-core reconstructed teeth： a review[J]. Int J Prosthodont， 2001， 14（4）：355-363.
[5] 陈湘涛， 李晓娜， 关振群， 等. 桩核材料对牙本质应力分布的影响[J]. 中华口腔医学杂志， 2004， 39（4）：302-305.
[6] Newman MP， Yaman P， Dennison J， et al. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with composite posts
[J]. J Prosthet Dent， 2003， 89（4）：360-367.
本文选自《华西口腔医学杂志》2014年第2期，版权归原作者和期刊所有。
