[摘要]开展医疗联合体（以下简称“医联体”）建设是深化医改的重要步骤和制度创新。2013年，首都医科大学附属北京中医医院托管了北京市顺义区中医医院，在两院间开展了医联体内部中医学科共建。通过明确责权、制度建设、学科同质化建设、针药结合建设、实验平台共建的探索实践，使北京市顺义区中医医院在医疗服务、科研能力、人才培养等方面取得了较快发展。医联体内部中医学科共建促进了两院间的融合，实现了以学科共建模式促进医联体管理模式的完善，促进了分级诊疗和医改顺利进行。
[关键词]中医学科；医疗联合体；学科共建；医改
[中图分类号]R197[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2020）06（a）-0163-04
2017年4月《國务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]明确提出：“开展医联体建设，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。”建立医疗联合体（以下简称“医联体”）由此成为大型公立医院的风向标。医联体可持续发展的关键是探索长效的互动机制，避免核心医院的垄断，这些关键问题主要包括规范运行管理制度、充分利用优质资源、创新医疗卫生服务模式、调整医保支付方式、畅通信息共享途径、动态监测运行效果等[2]。但这些关键问题多依赖政府的主导和政策配套，仅靠医疗机构自身是难以实现的。
有学者指出，“医联体的核心任务是找到一个使上下级医院得以协同、资源上下打通的纽带”，这其中学科建设是关键[3]。成体系的学科建设是提高基层医疗服务水平、实现分级诊疗的必由之路，能够促进核心医院、托管医院、人才团队的深度融合，实现医联体的建设目标。2013年起，首都医科大学附属北京中医医院（以下简称“北京中医医院”）先后对北京中医医院顺义医院（以下简称“顺义医院”）、延庆区中医医院、平谷区中医医院、怀柔区中医医院实施托管，逐步形成了以北京中医医院为龙头、托管医院为核心、涵盖30家社区卫生服务中心的北京中医医院医联体。为了探索医疗机构自身能够实现的医联体建设方案，北京中医医院以第一家托管医院顺义医院为试点，探索了以优势学科为纽带的“医联体学科共建”模式，依托学科共建将北京中医医院的人才、医疗、科研、教学、管理等资源下沉到托管医院，提升顺义医院医疗、科研、教学等方面的实力，促进两院间资源的上下贯通和深度融合。
1医联体学科共建模式
1.1责权分明
明确责任主体，成立由顺义区人民政府、北京市医院管理局、顺义区卫生健康委、顺义区财政局、北京中医医院、顺义医院、顺义医院所在地街道组成的理事会，实行理事会领导下的院长负责制，由北京中医医院派遣执行院长，实现管办分离，责权分明。北京中医医院选派专家兼任顺义医院科主任，顺义医院原科主任改任执行科主任，重大事项实行双主任签字制。
托管后双方启动了“学科共建”，将中医皮肤病学、中医脾胃病学、针灸学、中医心病学、中医肿瘤病学、中医疮疡病学等学科定为双方深入合作建设的首批学科，北京中医医院的学科为“带头学科”，顺义医院的学科为“培育学科”，实行两院间学科“一对一”支援建设。共建学科双方分别成立学科共建领导小组，分别指定一名联絡秘书，并签订学科共建责任书，明确共建学科的总体规划，明确建设目标、建设内容、建设方式、建设成果等。带头学科从科研项目、科研成果、人才培养、学术交流、教学建设等方面指导和支援培育学科。培育学科形成与带头学科一致的研究方向，围绕这些方向与带头学科共同开展临床与基础合作研究、跟诊、查房、病例讨论、联合发表文章、联合申报成果等。
1.2制度化建设
实行医院、职能部门、学科三级管理。两院共同设立了北京中医医院-北京中医医院顺义医院学科共建科研合作基金（以下简称“两院基金”），并制订了《两院基金实施方案》《两院基金经费管理办法》，其中明确要求培育学科人员作为项目组成员参与带头学科人员的相关科研项目申报。实行学科秘书季度例会制度、学科负责人目标责任制、学科年度考核制度，通过制度的建立健全，促进共建学科人员的互联互通。
1.3同质化建设——纵向共建
开展医联体内部同学科的纵向联合建设，以重点病种为抓手，做到学科内同一病种的医疗服务同质化、科研教学同源化。构建“求同存异、和而不同、协同发展”的理念，“同”表现在在相同的目标下协同建设，诊疗规范、临床路径相同，为各院区患者提供同质化、高标准的医疗服务；形成共同的科研、教学团队，实施共建学科内多中心临床研究、在共同研究方向下的协同创新攻关。“异”表现在功能定位差异化、诊疗病种差异化、区域覆盖差异化上，使得两院间同学科各有定位、各有分工、各有侧重、优势互补。
1.4针药结合——横向共建
以重点病种为统筹，开展医联体内部相关学科间的横向联合建设，即探索构建“学科群”协同创新体系建设。以乳腺癌为例，将医联体内部的肿瘤科、乳腺外科、疮疡科、针灸科、病理科、放射科、核医学科、检验科、北京市中医研究所、北京市中药研究所相关科研平台联合建设，形成该病种的统一临床路径和诊疗方案，联合开展临床、基础、新药研发等科学研究，实现内科与外科、临床与基础、药物与针灸、内治与外治相结合的学科间协同发展。在每年两院基金立项时，也会对探索针药并用治疗模式的研究提高扶持比例。
1.5科研平台共建
为了更好地提升共建学科的临床基础全方位发展，解决医院基础研究平台供给能力不足的现实问题，北京中医医院还首次探索在托管医院建设科研平台，利用托管医院的地方优势，建立符合要求的实验室平台。顺义区卫健委累计投入资金1000万元，顺义医院匹配资金1000万元，建立了生物样本库、动物室、细胞培养室、病理室及分子生物室等多个研究平台，配备专职研究人员。实验室建成后，北京中医医院的部分基础研究下放到顺义医院的科研平台实施，一方面解决医院实验室紧缺的困境，一方面帮助托管医院实验室顺利投入使用，完善相关管理工作制度、工作文件，同时依托相关实验的实施带动托管医院实验室专职人员成长。
2建设成效
2.1提升顺义医院医疗服务能力
自实施学科共建以来，顺义医院的医疗服务能力较5年前有了大幅提升，主要医疗运营指标情况详见表1。
2.2提升顺义医院科研能力
顺义医院的科研项目立项数量、获批科研经费、科研成果均较5年前有明显上升，主要科研指标情况详见表2。
2.3实现双赢
北京中医医院拥有人才和技术优势，但地处城市中心受到医院规模的限制，出院患者和门诊量很难大幅提升，而托管医院有床位、区域服务等优势，两者优势的互补促进了资源共享，实现双赢。作为托管方的北京中医医院，人才和医疗技术有了更大空间与平台施展，通过派驻科室主任培养锻炼了一批学科骨干和后备管理人才，通过出诊、教学、科研合作等方式也加快了相关医疗技术在顺义医院及其托管社区的推广；双方深层次的合作也促进了共建学科内部人员的相互了解和工作配合，比松散型医联体[4]更有利于开展分级诊疗和双向转诊，北京中医医院在顺义地区的社会影响力和品牌效应也显著增强。
顺义医院通过深层次的学科共建，更加熟悉和了解了北京中医医院的管理模式和学科内涵，共建学科的人才梯队初步形成，医疗、教学、科研的水平明显提高。在建设实验室平台后，依托该平台，目前已获批3项国家自然科学基金项目立项，实现零的突破，也成为北京区县医院首家获国家自然科学基金立项的单位。学科共建促进了顺义医院的整体发展，托管后的顺义医院实现四升两降[5]，门诊量、出院患者数、患者满意度、职工满意度及绩效明显提升，门诊次均费用、平均住院日下降，并顺利晋升为三甲医院。
3讨论
我国目前的卫生资源主要集中在三级医院，呈现“大医院门庭若市、基层医疗机构门可罗雀”之势，形成了目前百姓“看病难、看病贵”的现状，也造成了基层医疗资源的浪费[6]。实施分级诊疗制度可以提高医疗资源的利用效率，使“基层就诊、就近就诊”成为可能。因此，2017年5月国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，将分级诊疗制度列为医改五项制度建设之首[7]。医联体作为构建分级诊疗制度的四大抓手之一[8]，是我国深化医药卫生体制改革的一项重要举措，其基本内涵为通过各级各类医疗机构间的相互协作、资源共享，优化医疗资源配置，提升整体服务水平，实现医疗机构“1+1>2”的效果[9]。当前，北京市的区域医联体还比较松散，尚未形成合力[10]，存在着建设思路不明确、三级医院“跑马圈地”、医联体“貌合神离”“联而不动”等诸多问题。其原因主要是医联体的利益相关方诉求相异、行为动机不一，医联体内部单位之间如果只是简单的派专家到托管医院出诊，往往容易吸走托管医生固有的患者群，分流托管医院医生的部分绩效，引起医联体托管单位的不配合和抵触情绪[11]。因此找到一个使医联体内部得以协同发展、实现双赢的纽带是医联体建设成败的关键。
2017年7月，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）[12]指出“加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力”。复旦大学医院管理研究所发布的《中国医院专科声誉排行榜》和《中国医院排行榜》里的评价指标，医院专科声誉分值占80%[13]，可见外部评价一家医院首先关注的是其优势学科。学科建设涵盖了一所医院的医疗技术、科研、基础设施、教学、学术交流、人才培养等多方面内容，因此重点学科的数量和水平能够直接反映医院的综合实力和学术地位[14]。随着疾病谱的变化和医疗模式的转变，以攻克和掌控某一疾病为导向，融合临床、基础、中药为一体的中医药学科群建设显得日益重要。因此北京中醫医院在探索医联体建设中选择学科共建为抓手，在开展医联体建设的同时，提升医院的核心竞争力。而5年来的建设成效确实验证了学科共建能够成为医联体上下协同、协作共赢的纽带，在一定程度上确实可以提升托管医院的医疗、科研、人才水平，强化医联体内部的管理模式，促进分级诊疗，实现双赢。
学科共建，特别是横向共建也符合未来的医学发展趋势。美国从1987年就开始推行科学和技术中心计划（scienceandtechnologycenters，STC），支持研究人员在新兴的前沿学科领域长期从事跨学科的合作研究，可以说医学领域的每一次重大突破，都是学科交叉融合的结果[15]。随着国家创新驱动发展战略的提出，科技成果转化成为其实施的重要任务。2016年9月出台的《关于加强卫生与健康科技成果转移转化工作的指导意见》中，明确指出了科技成果化在新时期卫生健康事业发展中的重要意义[16]。而优化学科和人才培养体系是提升医学科研院所成果转化效率的有效措施，因为学科的建设情况能够决定并影响医学科研院所在人才培养、科学研究、社会公益服务等方面发挥的水平[17]。探索针药结合的共建模式，不仅能够促进学科间的交叉和协同创新，也与中医“杂合以治，各得其所宜”的传统治疗体系相符合。“针药并用、内外同治”一直是传统中医常用的治疗手段，在中医典籍中记载非常详尽，现代大量的临床实践也表明针药结合不仅能协同增效，而且能够减轻单一运用针灸或中药的不良反应[18-23]。但现代中医医院的分科在一定程度上限制了针药合治的使用，形成了患者服药到内科，针灸找针灸师的现状，针药结合、内外同治的学科共建能够在一定程度上打破、融合目前的医疗现状，提高患者的医疗体检，提升临床疗效。
医联体学科的共建过程，能够促进学科群之间资源的合理配置，促使相关学科以强扶弱、以老促新、以快带慢，提高承担重大科研项目的能力，并有目的、有计划地产生一系列重大科研成果，从而反哺临床，促进临床疗效的提升。第一，学科共建有利于开展多中心大样本的临床研究，托管医院自然而然成为核心医院的分中心，托管医院的执行科主任自动承担起多中心临床研究的病例入组、随访的部署和协调工作，并在此过程中培养了托管医院相关医生的临床研究能力，使其从参与研究、积累研究基础到最终实现主持科研项目，完成自然过渡。第二，学科共建有利于开展上下转诊。学科建设主要以病种为抓手，在建设过程中以优势病种（专病）分为不同的研究方向，每个研究方向组建了各自的学科团队，学科团队内部成员通过平时的跟师、科研协作增加了解和信任，在临床遇到专病患者时就会无形中实施上下转诊。如导师在遇到托管医院区域内患者时，当患者的疗效稳定就会让该区域的患者到托管医院找自己的学生进行随诊，而托管医院学生在遇到临床疗效不好的患者时就会为这些患者联系到核心医院老师所在的科室就诊。第三，学科共建有利于推进医联体内部的信息化建设，在建设过程中多数共建学科以课题为依托建立了优势病种的多中心注册登记平台，实现了医联体内部该病种患者注册登记、随访的数据汇总，为下一步医联体内部科研临床信息共享对接提供了基础。
在医联体内部进行学科共建，能够为医联体各单位搭建交流合作平台，共同开展科研合作、教育培训、人才培养、成果转化推广，共同打造结构合理、可持续发展的人才梯队，同时也能够促进学科的交叉融合，以学科共建促进医联体管理模式的完善，建立一个上下联动、职责明确的医联体，推动医改顺利进行。
