【摘要】 目的初步建立重型肝炎中医证型辨证标准。方法选择2005-06～2007-06于广西中医学院第一附属医院等4家医院肝病科收治入院的重型肝炎患者，采用临床流行病学和医学统计学方法,研究建立重型肝炎中医证型辨证标准。从多角度实现变量的筛选和证候标准的制定,为该病的中医证型辨证确定较可靠的依据。结果八十多个症状条目经6种方法筛选,最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。结论该研究所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况有较好的一致性。
【关键词】 重型肝炎； 辨证规范化； 中医证型
中医辨证的证候诊断是由特定的症状、舌象、脉象组成的，属定性的“软指标”范畴，传统证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究。20世纪80年代以来应用临床流行病学方法开展证候标准研究，因研究方法不尽成熟和样本量等问题，结论一直有争论。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度，通过对重型肝炎证型证候标准的研究，从方法学进行探讨，为重型肝炎的证候标准提供依据。
1 方法及步骤
1.1 证候调查表的编制
1.1.1 症状、体征的规定由有关专家、教授、医师组成研究小组,广泛参考国内重型肝炎证型与证候有关的症状，初步提出包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的八十多个条目，对症状、体征的测量和量化等级做了明确的规定。wWW.lw881.com
1.1.2 证型证候标准的确定参照广西中医肝病治疗中心与湖南国家肝病中医药治疗中心单病种质量目标管理讨论稿制订。前3个中医证型［毒热炽盛型、热毒入营（血）型、热入心包（痰热闭神型）］最早见于《肝炎论治学》［1］，第4个证型（湿浊蒙蔽痰迷心窍型）见于《中医传染病学》［2］，第5个证型（寒湿发黄型）见于《中医肝胆病学》［3］。其它：凡入选病例不能按上述5个证型辨证时，先参照1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中证候标准归纳证型，若失败则参照毛德文等［4］关于病证结合模式执行。
1.2 研究对象选择选择2005-06～2007-06间，就诊于广西中医学院第一附属医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西北海市第二人民医院及广西扶绥县中西医结合医院肝病科住院486例病例。全部病例经理化、影像学检查，确诊为重型肝炎患者。排除兼有其他脏器有严重疾病者,符合条件者共412例。
用“相对辨证标准”对160名重型肝炎患者进行预调查和证型辨证。流行病学调查结果是由4位高年资的副主任医师逐一访问受试者并填写,对部分不典型病例的辨证,由研究小组讨论后确定。本研究共确定412人数据资料。经辨证分型： 毒热炽盛型86例，热毒入营（血）型47例，热入心包（痰热闭神）型43例，湿浊蒙蔽（痰迷心窍）型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。
1.3 建立证型证候标准的方法
1.3.1 证候标准建立的原则［5～7］①代表性：即应较全面地包含某类证型的常见症候群情况。②特征性：某些症状体征的出现，提示很大的可能是某类证型。③可操作性：症候群项目不能太多，鉴别作用小的变量无必要在标准中。
1.3.2 变量筛选及方法本次研究证型辨证的变量有80项，因此应剔除对鉴别作用小的变量。①因子分析:对各症状体征变量做因子分析，并做最大方差旋转，得到各变量因子的载荷系数，因子载荷系数≥0.5 的变量，认为是对证型分类贡献大的变量；②数据挖掘技术中决策树分析：用已知证型分类做y 和各症状体征为x ，采用决策树分析方法，筛选出对证型分类贡献大的变量,通过比较训练集和校验集样本数据的分类，决策树筛选的变量对不同证型正确分类为91.54%和85.43% ，说明筛选的变量对证型的辨证有意义；③单因素χ2检验：用已知证型分类与各症状、体征做单因素的χ2检验，如 p< 0.05 ，认为某变量在证候分类上有辨证意义；④专家重要性评价法：本次课题研究邀请了18 名课题组外中医有关的专家，请专家们对症状、体征在各证型中重要性做排序，最重要排序为1，依次递减。计算重要性评分(如平均数分及标准差)；⑤各症状、体征出现率评价法：计算各症状特征的频率，如某症状在某证型出现率≥50%，认为是某证型中常见的症状、体征；⑥logistic回归：用已知的证型分类做y ，单因素χ2检验结果p＜0.10 的变量做x ，采用logistic 回归方法，筛选出对各证型鉴别有意义变量(p≤0.05 认为对证型鉴别有意义)。本研究规定如某变量在辨证中排序平均分≤4，而且标准差较小，认为该指标对证型辨证的重要性大。
其中方法①～③、⑥找出对证型辨证特征性和贡献较大的指标。方法④和⑤找出对辨证常见的和重要性大的指标，结果见表1。
1.3.3 证候标准的建立采用6种方法对重型肝炎中医证型包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的80多个症状体征进行计算和筛选，4种及以上的方法都认为有意义者，作为证候标准中必选的项目，只有3种方法有意义者， 结合专业知识酌情考虑。
2 结果
2.1 变量的筛选见表1。表中用“+”表示按上述筛选方法和筛选标准被认为有意义的变量。其中方法①～ ③是对全部变量(不分证型)进行筛选的结果，方法④～⑥是按证型分类进行变量筛选的结果，由于篇幅的关系，仅列出毒热炽盛型 (a)和热毒入营（血）型(b)的最后选择结果，见表最后两列。
八十多个症状经6种方法筛选，最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3 种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。
2.2 证候标准
表1 重型肝炎中医证型症状体征变量筛选结果（略）
方法①主成分分析，方法②决策树分析，方法③χ2检验，方法④专家重要性法，方法⑤频率评价法，方法⑥logistic 回归
2.2.1 毒热炽盛型的症状①主症：起病迅速，发热或高热，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：精神萎靡，头晕沉，可昏睡或躁动不安，肢体困重，极度乏力，食欲大减，恶心呕吐，胁腹胀满疼痛，大便秘结或粘滞不爽，小便黄赤。③舌脉象：舌质红绛，苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或弦数。
特征性症状体征：重度身目尿黄，迅速加深，极度乏力，大便秘结，腹胀满，舌质红绛、苔色黄和厚(其中舌苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺在几种统计方法中都显示对热毒炽盛型的作用最大) 。
2.2.2 热毒入营（血）型的症状体征①主症：发热不退或入夜热甚，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：小便短赤，心烦不寐，神志时清时昧，时有谵语，腹胀如鼓，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，可闻及肝臭。③舌脉象：舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉弦细数或细数。
特征性症状体征有：入夜热甚，重度身目尿黄，迅速加深，时有谵语，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉数。
3 讨论
目前确定中医证候标准的方法很多，但尚未达成共识。本文采用临床流行病学和医学统计学方法对证候标准的建立进行了探索性研究，笔者认为证型辨证在缺乏金标准前提下，标准的建立应采用临床流行病学的方法与专家问卷相结合，从大量研究对象群体角度上，结合统计学的方法，找出证候的分布和组合规律，客观的制定出证候标准，结果才具有可靠性和科学性［8］。
重型肝炎（肝衰竭）属中医“五衰”之一，为临床上的急危重症，具有发展迅速，并发症多，病死率极高等特点。经过几代肝病学者的潜心研究，中医、中西医结合治疗重型肝炎取得了令世人瞩目的成果，可是当我们仔细揣思以上成果背后更深层次的问题时就不难发现，在重型肝炎的中医药治疗中仍然存在着许多急待解决和需要深化的领域，其中重型肝炎中的“三化”（症状及体征的标准化、辨证规范化、疗效评价的客观化）研究无疑首当其冲，而建立症状及体征的标准化为重中之重，急中之急，成为限制中医在重型肝炎领域发展的瓶颈。迄今为止，针对本病的研究，由于其证候群丰富，变化多端，在辨证过程中常较难把握，因此国内中医界尚无统一的辨证分型标准，临床报道较为混乱，互有抵触，不利于本学科的交流及发展。
建立证型辨证标准将对规范中医、中西医结合治疗重型肝炎的诊疗实践起到示范性指导作用；对开展重型肝炎的中医、中西医结合的研究工作提供一个技术平台；对提高中医药治疗重型肝炎的临床疗效提供技术支撑。我们对此项工作做了大量有意义的尝试，采用几种统计学方法相互验证结果和相互补充相关信息的思想，来筛选变量和寻找出对辨证贡献大的指标；同时还采用外部标准即多个有关专家对各证型症候群的评分，验证证候的标准，从多角度实现变量筛选和标准的制定，为证型证候标准提供了较可靠的依据，也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。该研究中所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况比较一致。
【参考文献】
［1］ 钱 英,冷方南,程绍恩.肝炎论治学［m］.北京:人民卫生出版社,1988:165.
［2］ 李家庚.中医传染病学［m］.北京:中国医药科技出版社,1997:328.
［3］ 王伯祥.中医肝胆病学，第1版［m］.北京:中国医药科技出版社,1993:24.
［4］ 毛德文,谌宁生,孙克伟,等.重型肝炎中医治疗特色分析及疗效观察［j］.中国现代实用医学杂志,2002,1(5):53.
［5］ 申维玺. 论中医“证”的现代医学属性和概念［j］.中医杂志,2001,42(5):307.
［6］ 朱克俭,黄一九. 常见病中医证候临床流行病学调研思路［j］.中国医药学报,1999,14(1):62.
［7］ 朱咏华,朱文锋. 中医症状的规范化研究［j］. 湖南中医学院学报,2002,22(3):35.
［8］ 吕爱平. 关于中医基础理论现代化研究几个问题的思考［j］.中医杂志,2001,42(2)：113.
