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脑血管痉挛的内科防治进展

2015-10-04 15:08 来源:学术参考网 作者:未知

摘 要:

关键词:
  脑血管痉挛(Cerebrovascular Spasma,CVS)是蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH)的严重并发症,其最直接的后果是引起剧烈头痛发作,或意识障碍,或迟发性脑缺血(Delayed Cerebral Ischemia,DCI),并产生相应的局灶性神经功能缺失症状。一旦出现上述情况,不少临床医生为了解病情及制定治疗方案,往往会多次为患者行脑部影象学检查(如头颅CT,DSA等),从而使不少患者承受不小的精神负担和经济负担。目前普遍认为,SAH发生后CVS的发生率约为10%~60%左右,可见仍有相当不少SAH患者不会发生CVS。因此积极探索哪些SAH患者易于发生CVS,并尽早采取预防和治疗措施仍具有十分重要的意义。本文就这方面的进展状况进行综述。
  1 CVS的危险因素
  1.1  低龄:低龄是CVS易发的独立危险因素。研究发现,年龄<50岁的低龄人群易发生症状性脑血管痉挛[1-2]。Reilly等认为,年龄在4O~59岁的SAH患者更易发生。低龄者不仅易发CVS,而且一旦发生,往往较为严重[3]。陈高等发现,重度CVS组的年龄明显小于无CVS组和轻中度CVS组的年龄,并认为年龄与CVS程度呈弱负相关[4]。出现上述情况,主要是因为低龄者不存在脑动脉硬化或较轻,对引起脑血管收缩的物质如内皮素,5-羟色胺等较为敏感所致。这是目前的普遍看法。
  1.2  出血量大(Fisher分级≥Ⅲ级):出血量大不仅是引起CVS发生的危险因素,同时也影响CVS病情的严重程度。目前,多采用Fisher分级(头颅CT扫描所见,Ⅰ级:未发现血液;Ⅱ级:血液厚度<1 mm,遍及整个蛛网膜下腔:Ⅲ级:出血层厚度>1 mm;Ⅳ级:伴脑实质血肿或脑室积血)判断出血量之大小。罗勇等发现,Fisher 分级Ⅲ~Ⅳ级患者CVS发生率明显高于Fisher 分级Ⅰ~Ⅱ级者[5]。而发生重度CVS的患者中,发现有脑内血肿即Fisher Ⅳ级者远高于轻中度CVS及无CVS者[4]。因此,遇到Fisher分级≥Ⅲ级的SAH患者务必引起重视。
  1.3  动脉瘤:颅内动脉瘤是SAH最常见的病因。邵连彬等发现,107例有动脉瘤的SAH患者中,发生痉挛66例,占61.7%;非动脉瘤性SAH患者39例,发生痉挛2例,占5.1%,两者差异明显,因此认为CVS的发生与动脉瘤的存在密切相关[6]。
  2 CVS的内科防治
  2.1  药物防治
  2.1.1 钙离子拮抗剂:尼莫地平是目前防治CVS最常用的Ca2 +拮抗剂。该药可以通过抑制Ca2 +内流,松弛血管平滑机发挥抗CVS作用。新近荟萃分析显示,尼莫地平能够显著减少SAH后DCI症状及CVS所致的死亡和伤残[7];且尼莫地平防治SAH后CVS安全有效[8]。此外,法舒地尔作为一种新型的Ca2 +拮抗剂,在防治CVS方面与尼莫地平效果相当,甚至优于尼莫地平[9-10]。
  2.1.2 自由基清除剂:依达拉奉是目前应用较为广泛的自由基清除剂,近年来用于防治CVS也收到了良好效果。动物实验表明,依达拉奉能有效防治CVS[11]。临床研究发现,该药可有效的降低氧自由基水平,缓解迟发性CVS[12];并且改善SAH患者神经功能缺失症状和伤残程度[13]。
  2.1.3 其他:罂粟碱是一种鸦片类生物碱,对血管,心脏或其他平滑肌具有非特异性松弛作用,可以扩张血管,解除血管及平滑肌痉挛。该药用于防治CVS取得良好效果。动物实验表明,早期鞘内注射罂粟碱对SAH后实验性CVS有治疗作用[14]。Gupta等发现,鞘内注射罂粟碱不仅可以明显减轻CVS,改善大部分患者的DCI症状,并且是安全的[15]。国内近年研究发现,鞘内应用罂粟碱对大部分的SCVS有效,并且无明显不良反应[16]。
  2.2  非药物防治
  2.2.1 亚低温:亚低温治疗脑出血及脑梗死疗效确切,用于CVS的防治也取得了令人鼓舞的效果。动物实验表明,33℃~35℃亚低温能够显著降低SAH后CVS的频度和强度[17]。研究发现,34℃~36℃亚低温可以减少SAH患者CVS的发生率,缩短CVS持续时间,防治CVS[18]。然而,到目前为止,对亚低温防治CVS的临床报道并不多见,其确切的作用机制也尚不明确。但权峥嵘发现,经亚低温治疗后SAH患者血浆中的内皮素-1水平显著下降,并推测,亚低温可能是通过抑制内皮素-1的分泌而缓解CVS的发生和发展的;邢红霞等认为,亚低温可能通过促进降钙素基因相关肽(CGRP)mRNA表达上调而达到防治SAH后CVS的作用的。但上述两人的观点并没有得到更多研究证实。因此,目前对亚低温防治CVS仍需进一步研究。尽管如此,亚低温疗法无疑给CVS的防治开辟了新的思路。
  2.2.2 脑脊液引流、置换:临床观察发现,早期脑脊液置换可以迅速改善剧烈头痛症状,降低CVS发生率。Kwon等认为,脑脊液引流能很好的预防CVS,并改善神经功能和预后。对脑脊液引流置换,目前较普遍做法是:常规腰椎穿刺,测颅内压。对颅内压正常者,缓慢放出脑脊液5.0 ml,缓慢注入等量生理盐水,如此反复置换2~3次,最后鞘内注射地塞米松2.0~5.0,mg,拔出针心,穿刺部位加压包扎固定。当颅内压>300 mmH2O时,立即快速静脉滴注甘露醇250 ml,待颅内压降到300 mmH2O时以下后再予引流置换。一般每1~3天1次,视患者具体情况,可酌情置换5~7次。该方法简单、方便、经济,疗效可靠,便于各级医院采用。
  3 展望
  随着对SAH后CVS认知水平的不断提高,防治CVS的方法越来越多样化。临床上,单纯采用哪一种办法和措施,效果有时不甚满意,因此多采用综合治疗。科学技术在日新月异的发生变化,相信今后在防治CVS方面会有更多、更好的药物和措施不断涌现。
参考资料:
[1] Rabb CH,Tang G,Chin LS,et a1.A statistical analysis of factors related to symptomatic cerebral vasospasm[J].Acta Neurochir(Wien),1994,127(I/2):27.
[2] Tamatani S,Sasaki O,Takeuchi S,et a1.Detection of delayed cerebral vasospasm,after rupture of intracranial aneurysms,by magnetic resonance angiography[J].Neurosurgery,1997,40(7):748.
[3] ReillyC,AmideiC Tolentino J,et a1.Clot volume and clearance rate as independent predictors of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2O04,1Ol(23):255.
[4] 陈  高,张建民,李  珉,等.动脉瘤性SAH继发重度脑血管痉挛相关因素研究[J].中华神经外科杂志,2005,11(2l):665.
[5] 罗  勇,吴立权,陈谦学,等.动脉瘤性SAH迟发性脑血管痉挛的多元因素分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(9): 525.
[6] 邵连彬,高欣光,刘彭华,等.自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的病因分析[J].河北医药,2009,31(20):2740.
[7] Dorhout Mees SM,Rinkel GJ,Feigin VL,et al.Calcium antagonists for aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,18(3):277.
[8] 李  峰.尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(24):22.
[9] 刘庆彦,张广东.法舒地尔治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察[J].中国实用医药,2009,4(15):172.
[10] 高功臣.盐酸法舒地尔防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察[J].中国误诊学杂志,2008,8(16):2844.
[11] Nakagomi T,Yamakawa K,Sasaki T,et a1.Effect of edaravone on cerebral vasospasm following experimental subarachnoid hemorhage[J].J Stroke Cerebrovase Dis,2003,12(1):17.
[12] 董秀杰,李聪慧,叶建亚,等.依达拉奉防治蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的疗效观察[J].临床荟萃,2009,24(18):1590.
[13] 马丕勇,高宇飞,赵  勇.依达拉奉治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床观察[J].疑难病杂志,2007,6(4):211.
[14] 李  俊,贺道华,秦尚振,等.鞘内注射罂粟碱对脑血管痉挛的治疗作用[J].中华实验外科杂志,2005,22(l2):1528.
[15] Gupta A,Mehta VS,Kurve A.Intrathecal papaverine therapy for the treatment of delayed ischemic deficits following intracranial aneurysm surgery[J].Program Abstract,2002,23(4):92.
[16] 冯东侠,徐卫东,周新民,等.鞘内应用罂粟碱治疗动脉瘤术后症状性血管痉挛[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(2):122.
[17] 杨绮帆,李铁林,钱锁开,等.亚低温防治脑血管痉挛的实验研究[J].现代诊断与治疗,2001,12(4):196.
[18] 苗海锋,肖卫民,李润雄,等.局部亚低温对蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(13):35.

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