【关键词】 肺腺癌 ercc survivin 顺铂
非小细胞肺癌是引起肿瘤相关死亡的主要原因之一，晚期患者如不治疗，中位生存时间仅约4～6个月[1]。肺腺癌是我国常见的一类非小细胞肺癌，因早期诊断困难，多数患者确诊时已到晚期，失去手术根治机会，使化疗成为其主要治疗手段，但化疗耐药的存在使其总治愈率仍低于15％[2]。因此，寻找化疗耐药的分子指标，实现晚期患者的个体化化疗成为研究热点。以顺铂为基础的联合化疗是晚期肺腺癌的一线化疗方案，顺铂主要是与肿瘤细胞的dna结合，形成顺铂dna加合产物，导致dna链间交联或者链内交联，引起dna损伤[3]。wWw.133229.cOm顺铂耐药有多种机制，其中dna损伤修复能力增强是重要分子基础[4]。核酸切除修复（nucleotide excision repair，ner）基因是最常见的修复基因。而在ner家族中，ercc1(excision repair cross complement1)又是非常重要的一员，有研究认为ercc1可能是切除修复的关键酶[5]。survivin是凋亡抑制蛋白（inhibitor of apoptosis,iap）家族的新成员，可参与细胞凋亡和细胞分裂双相调控，在已检测的多种人类肿瘤中均高表达[6],但在肺腺癌中的表达目前报道甚少。本研究利用免疫组化方法研究晚期肺腺癌ercc1、survivin蛋白表达与含顺铂一线化疗方案疗效及预后的关系，以进一步指导临床工作。
1 资料和方法
1.1 临床资料
收集1999年1月～2005年12月在本院使用含顺铂一线化疗方案治疗的、病理确诊为晚期肺腺癌患者的蜡块共80例。其中男性患者58名，女性患者22名。年龄范围为22～81岁，中位年龄为55岁。45名患者确诊为ⅳ期患者，35例为ⅲ期患者（其中ⅲa期11例，ⅲb期24例）。所有患者均接受至少两个周期的含顺铂方案一线化疗（37例采用tp方案：taxol 175mg/m2+ddp 80mg/m2；27例采用np方案：nvb 25mg/m2，d1,8, +ddp 80mg/m2；16例采用gp方案：gemcitabine 1.0 g/m2，d1、8, +ddp 80mg/m2），疗效根据who标准确定。每两个疗程复查ct评价疗效，达到完全缓解（cr）或部分缓解（pr）为化疗有效，稳定（sd）或进展（pd）为化疗无效。有效患者完成至少4个疗程化疗，无效患者换用其他方案或者采用其他治疗方式。从停止治疗后2个月开始随访，每隔2个月重复一次，直到患者死亡。随访1～33个月，中位随访18个月。
1.2 免疫组化试验方法
采用免疫组化方法检测ercc1、survivin蛋白在肺腺癌患者蜡块中的表达。ercc1单抗购自neomarker公司；survivin单抗和二抗试剂均购自dako公司。具体操作如下：石蜡切片脱蜡，3％h2o2室温下孵育10min，以消除内源性过氧化物酶活性。蒸馏水冲洗，pbs浸泡5min，正常血清工作液封闭，室温孵育10min，倾去血清，加稀释后ercc1一抗（1∶100）和survivin一抗（1∶100），4℃过夜，pbs冲洗，滴加二抗，室温下孵育1h，pbs冲洗，滴加辣根酶标记的工作液，室温下孵育30min。pbs冲洗三次，使用dab染色，封片。
1.3 免疫组化结果判断
由资深病理科医生在不明临床资料的情况下进行标本的染色程度判断。ercc1在细胞核中出现棕黄色颗粒为阳性染色，survivin在细胞浆内出现棕黄色颗粒为阳性。随机选取10个视野从染色强度和染色百分比进行评估：胞核染色阳性细胞比例<10%为阴性，10％～50%为阳性,>50％为强阳性。
1.4 统计学方法
使用统计学软件spss10.0进行统计分析，生存资料和时间的比较采用kaplanmeier方法分析。两组间比较采用卡方检验。1年生存率的计算采用life table方法。
2 结果
2.1 ercc1和survivin表达同临床特征之间的关系
80例晚期肺腺癌患者中共有77例可进行免疫组化染色分析，其余3例因组织过少，不能判读结果，77例患者中有26例（33.77％）患者ercc1染色阳性，41例（53.25％）患者survivin染色阳性, 见图1。不同临床分期，不同性别的ercc1和survivin的表达没有差异, 见表1。表1 晚期肺腺癌患者组织中ercc1、 survivin表达同临床特征间关系
2.2 ercc1和survivin表达同化疗疗效及生存时间关系
ercc1阳性组化疗有效率为26.92%(7/26)，阴性组有效率为54.90%(28/51)，差异有统计学意义（χ2=5.437,p＝0.02）。survivin阳性组化疗有效率为36.59%(15/41)，阴性组有效率为52.77%(19/36)，差异没有统计学意义(χ2=2.038,p=0.153)。在77名患者中，两种蛋白均为阳性的有14例，其化疗有效率为28.57％；均为阴性的有23例，有效率为39.1％。一种指标为阳性的有40例，有效率为55％。但是差异无统计学意义（χ2=3.451,p＝0.178）。对两种指标行ttp(time to progression)，pfs（free progression survival）和生存时间的分析发现，ercc1阳性表达的患者ttp、pfs和中位生存时间（15个月）均比阴性表达的患者(中位生存时间16个月)短，并且差异有统计学意义。而survivin阳性表达的患者虽然ttp、pfs和中位生存时间（14个月）较阴性患者（15.5个月）短，但是并没有统计学意义, 见图2～4。进一步分析两个指标共表达同生存的关系发现，虽然全部阳性表达患者生存时间(中位生存时间15个月)比全部阴性患者生存时间(中位生存时间20个月)短，但是统计学也无意义（p＝0.1307）。
3 讨论
含顺铂方案目前用于多种实体肿瘤的治疗，而顺铂耐药也是临床上十分常见的问题。越来越多的研究资料表明ercc1基因同顺铂耐药密切相关。李体远等［7］研究发现，通过重组质粒转染细胞，将反义ercc1探针导入卵巢癌细胞内，可以使细胞内的ercc1mrna水平明显下降，达到封闭ercc1蛋白表达的目的。经不同浓度的顺铂处理，转染反义ercc1基因后，细胞对顺铂造成的dna损伤修复能力明显下降。同样，在大肠癌中也有人报道ercc1基因的多态性同顺铂治疗相关，这种多态性也是和ercc1基因的低表达相关[8]。rosell通过定量pcr分析了肺癌石蜡组织中ercc1 mrna表达，回顾性分析发现其高表达者对顺铂耐药，并且生存率低于低表达者[4]。olaussen在2006年发表的文章研究了 761名手术治疗的肺癌患者ercc1的阳性表达率为44％，并且辅助化疗能够明显延长ercc1阴性患者的生存时间，但是对于阳性病人则无效[8]。
目前对ercc1的研究多数集中在mrna水平上，吴一龙等[8]研究发现ercc1 mrna水平高表达的患者化疗的有效率明显低于低表达患者（37.7% vs 56.6%），差异有统计学意义。而在生存时间和ttp的比较时，虽然低表达患者的生存时间相对较长，但是却没有任何统计学意义。本研究使用免疫组化的方法探讨晚期肺腺癌ercc1蛋白水平上表达程度对含顺铂方案一线化疗疗效的影响。结果显示，ercc1阳性患者的化疗有效率明显低于阴性患者，差异有统计学意义。同时，阴性表达的患者还具有较长的ttp和pfs。但是，ercc1蛋白的表达情况同患者的长期生存却没有相关性。本结果同以往文献报道基本一致。
survivin是新近发现的iap家族成员,在人类常见肿瘤中均有表达,而不表达于正常成人组织，能抑制caspase活性而发挥抗凋亡作用[9]。由于survivin特异表达在ｇ2/ｍ期并与细胞有丝分裂装置相互作用,可能具有选择性的细胞分裂抗凋亡作用,以使转化细胞通过有丝分裂进行恶变[10]。本研究晚期肺腺癌survivin的表达率为53.25%，同文献水平接近。同时进一步分析还发现，虽然survivin的表达同患者的疗效、ttp等没有相关性，但是阴性表达的患者有更好的生存，并且差异有统计学意义。
本研究在77名患者中，共有14名患者同时阳性表达两种蛋白，23名患者不表达任何蛋白，但是进一步的分析显示蛋白的表达同患者的生存时间和化疗疗效并不明显相关。虽然p值并没有统计学意义，但是全部蛋白阳性表达的患者生存时间比全部阴性的患者生存时间相对较长，可能因为本研究入组患者有限，影响研究结果。
总之，晚期肺腺癌ercc1蛋白表达同含顺铂一线化疗方案的疗效密切相关，阳性表达的患者化疗有效率较低，维持时间较短，但是对患者的生存时期没有影响。由于缺乏非含铂化疗方案的对比，本研究ercc1蛋白阳性表达化疗有效率低除了与顺铂耐药有关外，也可能是nvb或taxol或gem耐药的问题。survivin蛋白的阳性表达虽不影响含顺铂方案的化疗疗效，但是阴性表达的患者有更好的生存时间。因此，有必要进行大型前瞻性研究以及与非含铂化疗方案的对比研究，以确定ercc1蛋白、survivin蛋白在晚期肺腺癌化疗中的作用，从而实现肺腺癌患者的个体化治疗。
【参考文献】
［1］ rosell r,felip e.predicting response to paclitaxel/carboplatinbased therapy in nonsmall lung cancer[j].semin oncol, 2001，28(4 suppl 14):3744.
［２］ hirsch fr,franklin wa,veve r,et al.her2/neu expression in malignant lung tumors［j］.semin oncol, 2002,29(1 suppl 4):5158.
［３］ 袁凡，缪小平，张雪梅，等.核苷酸切除修复系统基因多态性与晚期肺小细胞肺癌患者顺铂药物敏感性关系[j]. 癌症，2005，24（12）：15101513.
［４］ 林莉，刘晓晴，宋三泰.dna损伤修复与顺铂耐药研究进展［j］.中国肿瘤，2006，15（1）：2931.
［５］ yang ly,li l,jiang h,et al.expression of ercc1 antisense rna abrogates gemicitabinemediated cytotoxic synergism with cisplatin in human colon tumor cells defective in mismatch repair but proficient in nucleotide excision repair[j].clin cancer res,2000，6(3):773781.
［６］ falleni m,pellegrinii c,marchetti a,et al.survivin gene expression in early stage non small cell lung cancer[j].j pathol,2003,200(5):620626.
［７］ 李体远，yu jj,reed e.封闭ercc1基因表达对卵巢癌细胞耐药的影响[j].中国肿瘤生物治疗杂志，2004，11（2）：9295.
［８］ olaussen,ka,dunant a,fouret p,et al.dna repair by ercc1 in nonsmallcell lung cancer and cisplatinbased adjuvant chemotherapy[j].n eng j m,2006，355（10）：983991.
