【关键词】 子宫肌瘤；腹腔镜；剔除术；术中出血
近年来, 随着越来越多的妇女选择晚生育，并且更加重视子宫的生理功能以及身体的完整性，子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，lm）正在日益增加。子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是保留了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的影响最小，有利于术后患者的身心健康。随着腹腔镜设备的不断完善和腔镜技术的提高与成熟，越来越多的患者选择lm，如何减少术中出血是lm成功的一个关键因素。WWW.133229.coM
1 临床资料
1.1 一般资料
选择洛阳东方医院及洛阳牡丹妇产医院2005～2008年腹腔镜下子宫肌瘤剔除术150例病例，年龄20～48岁，平均30.5岁。均已婚，20例未产,均行妇科检查及彩超检查证实子宫肌瘤。术后统计浆膜下肌瘤86例,肌壁间肌瘤54例；单发肌瘤94 例, 多发肌瘤56 例, 肌瘤数目最多10个，子宫肌瘤最大直径10 cm，最小0.2 cm，平均为5.15 cm。有腹部手术史5例，合并卵巢囊肿6例，异位妊娠2例，术前均排除宫颈及子宫内膜恶性病变。
1.2 手术方法
患者均采用气管插管全麻, 患者取膀胱截石头低臀高位。形成气腹后, 经脐穿刺安放10 mm套管置入腹腔镜，于下腹两侧相当于左右麦氏点水平及耻骨联合上避开膀胱分别安放10 mm或5 mm戳卡3个作为操作孔，从阴道放置举宫器以便术中更好地暴露肌瘤。在腹腔镜下探查子宫位置、肌瘤形态、大小、色泽和肌瘤生长的部位。根据肌瘤生长部位分别采取不同的手术方式剔除肌瘤。剥除之肌瘤测量各径线长度后以子宫粉碎器将肌瘤粉碎逐块取出，冲洗盆腔，排出co2气体，取出器械，拔出戳卡。肌瘤组织常规送病理检查。术时一般子宫体肌瘤处浆肌层注射垂体后叶素6u＋生理盐水10 ml，加强宫缩减少出血，术后静脉滴注缩宫素20 u，共3 d。合并卵巢囊肿者，行卵巢囊肿剥除术并缝合之，切除肿物取出腹腔。合并异位妊娠者，行病灶挖除术或患侧输卵管切除。
1.3 统计学处理
用spss 13.0软件对所测数据进行统计学处理，计量资料用样本均数±标准差（±s）表示，采用t检验分析。
2 结果
2.1 手术效果
本组150例均在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹。其中单发肌瘤94例，多发肌瘤56例；手术均采用缝扎止血为主辅以电凝止血。手术时间40～240 min；平均(100.54±4.35) min，术中出血量5～500 ml，平均(68.28±5.39) ml；术后住院时间4～13 d，平均(7.49±1.95) d，所有病例无术中并发症及术后并发症。术后病理检查均为子宫平滑肌瘤。术后2月常规随访，子宫大小恢复正常。
2.2 肌瘤数目与手术时间及术中出血量的关系
表明肌瘤数目对手术时间及出血量的影响不明显，p>0.05，结果见表1。表1 肌瘤数目与手术时间及术中出血量（±s）（略）
2.3 单个肌瘤不同部位与手术时间及术中出血量的关系
表明壁间深部肌瘤手术时间明显长于前壁肌瘤及后壁肌瘤；术中出血量，壁间深部肌瘤明显多于前壁肌瘤及后壁肌瘤。提示壁间深部肌瘤和后壁肌瘤手术难度较高，p＜0.05，结果见表2。表2 单个肌瘤不同部位与手术时间及术中出血量（±s）（略）
2.4 单个肌瘤大小与手术时间及术中出血量的关系
肌瘤直径大于6 cm出血量明显增多，p＜0.05，结果见表3。表3 单个肌瘤大小与手术时间及术中出血量（±s）（略）
3 讨论
严格选择病例，把握手术适应证是手术中减少出血的关键。150例患者均在腹腔镜下完成手术, 无中转开腹及严重并发症, 这得益于术前适应证的慎重选择。lm 手术适应证应结合肌瘤类型、大小、个数综合考虑，详尽的b超检查非常关键。石一复[1]总结lm 手术适应证有如下：①单发或多发子宫浆膜下肌瘤, 肌瘤最大直径≤10 cm , 有蒂肌瘤最为适宜。②单发或多发子宫肌壁间肌瘤, 肌瘤直径最小≥4 cm，最大≤10 cm。③多发肌瘤者肌瘤数量≤10 个。④术前排除肌瘤恶变可能。
在腹腔镜下进行肌瘤剔除术, 不能像开腹手术通过人手触摸结合b超结果确定肌瘤的部位、大小及数目， 而主要依靠术前b超结果进行确定，因此手术前的b超检查显得十分重要。小的肌瘤可能遗漏，而且子宫切口止血需要较好的缝合技巧，故不适合多发及太大的肌瘤。有人提出单个子宫肌瘤直径>15 cm、多发性肌瘤直径>5 cm超过3个以上、子宫体积超过妊娠16周应为腹腔镜下手术禁忌症[2]。本资料显示，肌瘤直径≥6 cm、壁间深部肌瘤术中出血量明显增多，同时壁间深部肌瘤的手术时间明显延长，提示上述因素可能会增加手术难度，分析其原因可能在于镜下缝合技术和止血技术。我们的体会是于术前加用催产素或垂体后叶素行肌瘤周围注射，以减少剔除肌瘤时的出血；同时注意对切开的浆膜面与子宫肌层进行电凝或内凝止血；对于直径≥6 cm的肌壁间肌瘤，子宫创口出血及关闭应采用娴熟快捷的镜下缝合技术；对于浆膜下肌瘤，采用套扎止血。
【参考文献】
[1] 石一复, 徐开红, 李娟清.子宫肌瘤现代诊疗[m].北京:人民军医出版社, 2007: 102-106.
[2] tulandi t,took. endoscopic myomectomy. laparoscopy and hysteroscopy[j].obstet gynecol clin north am, 1999, 26 (1) : 135～148.
