第一篇：中心静脉置管在中医肿瘤科的临床应用及价值
中医肿瘤科包容了肿瘤各期（癌前病变期、围术期、辅助治疗期、巩固和维持治疗期、姑息治疗期）的患者，因此中医肿瘤科对静脉通路的要求异常苛刻，中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）和经外周静脉置入中心静脉置管（peripherally inserted central catheterization，PICC）有效地保障了中医肿瘤科中药静滴、化疗、抢救等多项治疗目的的实施。由于中心静脉穿刺置管数有一定的技术难度，且有一定的并发症发生，目前很多医院的肿瘤科使用不普遍，特别是中医肿瘤科远未发挥其应有的作用。本院肿瘤科开展CVC技术已10年余，CVC和PICC技术已成为本科成熟的、常规的静脉诊疗技术，现将本院中医肿瘤科应用CVC的临床经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院肿瘤科2011年1月～2014年11月住院患者188例，所有患者均经病理诊断为恶性肿瘤（胃癌、肺癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宫颈癌、卵巢癌等），随机分为CVC组和PICC组各94例，CVC组中，男39例，女55例，年龄34～85岁，平均（60.38±11.41）岁；PICC组中，男41例，女53例，年龄30～81岁，平均（57.57±11.78）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 穿刺置管方法
1.2.1 CVC组 CVC组行普通CVC术。常选择锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉。穿刺参照国内通用方法[1]。术前检测患者凝血功能、血小板，首先向患方说明操作步骤，告知可能的并发症，并签署书面知情同意书。检查穿刺准备材料，依据操作人员习惯及患者病情（特别注意穿刺血管周围淋巴结）、配合程度选择穿刺部位。根据选择穿刺锁骨下、颈内或股静脉等不同部位情况，调整患者体位。不同部位采用不同的穿刺点、穿刺方向及深度。碘伏消毒穿刺部位的皮肤后采用利多卡因进行局部麻醉，穿刺针进针时注射器保持一定负压，顺利回血后，判定是否为静脉血（观察有无血液喷出及血液的颜色），自由回抽静脉血通畅后迅速将导丝穿过穿刺针引入静脉，拔出穿刺针，沿导丝用扩皮器扩张各层，退出扩皮器的同时按压穿刺点以防出血和导丝滑出，沿导丝迅速置入中心静脉导管，导管置入血管长度11～16 cm，后拔出导丝，无菌注射器再次自由抽吸静脉血证实导管在位通畅，推注肝素抗凝液1～2 ml，管端连接正压无菌密闭输液接头，固定导管，无菌敷料覆盖，并于贴膜上注明日期，便于每月更换导管。
1.2.2 PICC组 PICC组行经PICC术。患者取仰卧位，选择穿刺点（贵要静脉、次正中静脉、头静脉），置管侧肢体外展90°，测量置管长度，常规进行消毒，铺无菌巾，将导管裁至所需长度，用生理盐水预冲导管，进针后血从针尾处缓缓流出，即为穿刺针已进入血管。压低穿刺针角度，将导丝沿穿刺针送入，直至导丝在体外剩余10～15 cm，停止推送，拔出穿刺针，穿刺点注射利多卡因进行局部麻醉，持解剖刀刺入皮肤，扩大穿刺点，沿导丝穿入扩张器插管鞘后将导丝与扩张器一起拔出，从插管鞘口处置入PICC导管，当导管进入10～15 cm时，让患者头转向操作者，将下颌角贴紧锁骨，防止导管进入颈内静脉，待导管置入预定长度后，接注射器抽回血，无误后用生理盐水进行冲管，连接接头正压封管并固定，行放射定位，导管末端应在上腔静脉中下1/3处。部分患者经彩色超声诊断仪引导[2]。
1.3 留置导管的管理
1.3.1 积极健康宣教 向患者本人及家属介绍CVC的基本知识，使患者及家属认识到CVC的重要性；嘱患者衣着宽松，避免剧烈运动，勿牵拉、挤压、扭曲导管，不能随意触碰密闭输液接头。留心导管体外长度的变化，及时观察异常情况，及时汇报医护人员。
1.3.2 注重人文关怀 肿瘤患者需要医务人员医疗技术的支持同时也需要人文关怀，这就需要医疗人员关心患者的生存状况、了解患者的心灵寄托、尊重每一位患者的生命价值、平等对待每一位患者、充分理解患者及家属的要求，提高患者的生存质量和价值，使患者置管期间最大程度获益和最小程度受到伤害。
1.3.3 加强导管维护 专人常规护理，每日观察其局部和全身情况。保持穿刺点及周边皮肤清洁干燥，严密观察有无红、肿、热、痛、渗出和分泌物等，及时处理。穿刺点皮肤护理需要根据患者不同情况选择、更换敷料。妥善固定导管，尤其在更换敷料、搬运或翻动患者时；掌握正确的冲管方法。及时发现、规范处理置管后并发症。
1.4 观察指标
观察记录两组置管成功率、置管操作时间、留置导管时间、置管期间患者不适感、导管相关性感染、误穿动脉、堵管、脱管、气胸、穿刺点渗血或渗液、静脉炎等情况。
1.5 统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验、方差因素分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者置管情况的比较
CVC组置管成功率为100.0%，PICC组为98.9%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CVC组的置管操作时间、置管留置时间短于PICC组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组置管期间患者不适感差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组患者置管期间主要并发症的比较
两组患者导管相关性感染、堵管、脱管、气胸的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），CVC组误穿动脉、穿刺点渗血或渗液的发生率高于PICC组，静脉炎的发生率低于PICC组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3 讨论
CVC是指任何一条静脉穿刺插管使其尖端到达中心静脉特别是上腔静脉的方法[1]。CVC技术最早是由Werner Forssmann于1929年报道[3]，由于其具有操作简单、易固定、护理方便、活动不受限制、置管时间长、输液种类广泛等优点，20世纪80年代后CVC被广泛应用于临床实践，心脏手术，危重患者抢救，血流动力学监测，胃肠外营养治疗，长期输液治疗，大量、快速扩容，化疗、高浓度、刺激性药物治疗，血液透析、血浆置换术，介入诊疗，外周静脉穿刺困难等[4-7]。CVC已广泛应用于肿瘤科的化疗、营养支持等治疗[8-13]。本研究表明，CVC组在置管成功率、患者不适感、导管相关性感染、导管（堵塞、脱出）、气胸等方面与PICC组无差异，而在置管所需花费的时间、静脉炎的发生方面较PICC有明显的优势。
中医药治疗肿瘤的优势在于在肿瘤治疗中有配合放化疗减毒增效、改善症状、提高生活质量、延长生存期等方面[14]，采用中医、中西医结合的方法治疗肿瘤为广大肿瘤患者带来了良好的治疗效果。本院肿瘤科作为国家级中医肿瘤重点专科，近年来努力从药物、非药物等多种途径发挥中医药治疗肿瘤的特色优势，突出中医肿瘤科的诊疗特点。CVC在中医肿瘤科的应用情况鲜见报道，CVC在中医肿瘤科的应用价值，体会有以下几个方面：①辨证应用华蟾素注射液、康莱特注射液、榄香烯乳注射液、艾迪注射液、斑蝥酸钠注射液等中医药抗肿瘤特色注射剂，最常见的不良反应是静脉炎使患者不能坚持长期中药静脉治疗，从而影响中医治疗效果；特别是华蟾素使用外周静脉剂量偏小的情况下患者静脉炎发生率亦非常高，增加了静脉穿刺的次数及临床工作量，而且给患者带来了痛苦[15]，用药量的减少亦影响了华蟾素抗肿瘤的疗效。②以中医时间学为基础的时辰化疗已逐渐被国际医学界所瞩目，用时间治疗学的原则和方法，采取节律性给药，从而达到降低化疗药物毒性、提高疗效的目的[16]，凡依照中医时间医学给药者均须使用，以供连接程控输液泵按时辰给药，并可保证患者肢体活动、日常生活不受限制。③避免多西他赛、表柔比星、长春瑞滨、米托蒽醌等化疗药外渗到周围组织导致局部组织坏死、溃疡。④凡需持续滴注给药者（如采用氟尿嘧啶持续静滴者），使用CVC不影响患者平时生活，以便患者提高生存质量。⑤输注高渗性和高黏稠度药物者，如20%甘露醇应用于脑转移导致的颅内高压时应用外周静脉易损伤静脉且滴速不能达到要求。⑥晚期患者特别是恶液质者、肠梗阻，行静脉营养支持治疗者，采用CVC以避免长期反复穿刺及对外周静脉的刺激，保证氨基酸、脂肪乳等各种营养液输注畅通。⑦普通静脉留置针、PICC置管失败者，CVC为最佳替代重建静脉途径，临床实践中患者因PICC未能成功置入CVC成功补救，从而使治疗措施得以及时、顺利进行，提高了患者的满意度。⑧躁动不安、意识模糊者、外周静脉无法输液者，CVC需要患者制动的要求较PICC优势明显，CVC为最佳选择。⑨外周静脉条件差特别是有过静脉炎史，避免发生或加重静脉炎，减少患者不必要的负担；多疗程中药治疗或化疗患者不愿承受静脉刺激及反复外周静脉穿刺和上下肢体不能自主活动者，主动要求CVC者。⑩快速扩容者，肿瘤患者常合并消化道出血、大量呕吐、高热后大汗、重度腹泻等严重失血、失液等情况，临床上急需快速补液、输血，此时外周静脉很难寻找亦不能保障快速大量静脉治疗的需求；CVC可有效提供通静脉通路、有效保护血管、减少重复静脉穿刺、避免药物渗漏和静脉炎的发生、及时准确地监测中心静脉压、保证治疗顺利完成、提高医疗安全和减少护理工作量[17-18]。以上CVC在肿瘤内科广泛的应用价值，可满足中医肿瘤科治疗的多种临床需求。
CVC是现阶段或今后一定时期内临床不可替代的静脉输液技术[19]。CVC具有难度大、风险高的特点，经验缺乏或操作不规范者将可能导致严重的并发症[20]，因此要求CVC操作者充分熟悉穿刺部位局部解剖结构，术前充分评估适应证、禁忌证，术中细心操作，术后严格导管管理。鉴于CVC在中医肿瘤科的广泛应用价值，应该成为中医肿瘤科必备技术，值得广大中医肿瘤科临床医师熟练掌握和深入应用。
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中国当代医药 2014年36期 作者：戴小军 徐亮 高晓琴 吴勇健 张晓春
第二篇：中医肿瘤学科现状分析与发展思路
恶性肿瘤是对人类健康和生命危害最为严重的疾病之一，也是医学界长久以来所重视的难题之一，无数医学工作者对其付出了长时间的努力，力图找到解决这一绝症的办法。如今，随着社会的进步和科学的不断发展，人们对恶性肿瘤的基础研究和临床治疗已经取得了极为可喜的进展，各种新型的技术和疗法出现在临床实践第一线，这无疑使人们看到了攻克癌症这一绝症的希望。
当前临床实践中，以手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物疗法和中医药治疗等多种手段共同组成的综合疗法已经成为治疗恶性肿瘤的主流方法。其中，中医药治疗以其无可替代的优势，日益引起人们的关注，也在客观上加大的促进了中医肿瘤学科的快速发展。
1 中医肿瘤学科的发展概况
1.1中医肿瘤学科的理论创新成果 通过这些年不断地研究，我国中医工作者对恶性肿瘤的产生、发病提出了许多新的理论观点，包括毒邪为主说、痰邪为主说、淤血为主说、气郁学说、阳虚学说等学术观点，为中医临床研究提供了全新的思路和方法。
1.2中药制剂的研究 目前，针对恶性肿瘤的中药制剂取得了极大地进步，不仅样式大幅增多，而且品种也日益丰富，如康莱特注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素、片仔癀、复方苦参注射液等。这些药物不仅在临床上推动了肿瘤研究领域的中药研发，而且还极大地提高了临床疗效和患者的生存周期、生活质量，取得了极为显著地成效[1]。
2 中医肿瘤临床研究
中西结合治疗癌症将中西医两者的优势结为一体，使各自的优势得到最大程度的发挥，实现互补结合的中国特色恶性肿瘤临床治疗方式，不仅是现代社会发展的趋势，而且较为符合中国实际。如今，随着中医药日益科学化、现代化的发展，其针对恶性肿瘤治疗的优势和特色已得到了世界医学界的公认，被列为当前世界临床医学界治疗恶性肿瘤的五大治疗方法之一。
2.1中医汤药 和程序化、模式化的西医疗法相比，中医汤药可以实现个体化配伍，根据患者自身的具体情况进行调节，在治疗恶性肿瘤的同时起到了调养身体的功效，促进人体自身对于恶性肿瘤的抵抗力，尤其是和手术结合使用时，更会取得极为突出的成效。中医肿瘤工作者在患者术前、术后对病情进行科学的辨证，而后根据患者自身的具体情况进行具体施治，根据病情的变化及时调整药物和方剂配伍，使患者能够获得最优的治疗效果。
2.2热敷中药 热敷中药是中国传统中医药的精髓之一，其根据癌肿气滞血淤，症瘕寒瘤，以中药蓄积能量产生内热而驱除癌毒，调节免疫。同时和肿瘤热疗学合理配合应用，杀癌中药，随血脉而行，体温升高，直达肿瘤组织内部，于无形中致癌细胞死亡。中药热敷与放疗和化疗结合使用时，能有效降低两者带来的毒副作用，减轻症状和增强体质，改善机体免疫功能，加速术后恢复。
2.3中药和放疗的结合 放疗在杀灭癌细胞的同时，同样会对人体的健康细胞造成一定程度的损害，而合理的使用中医药，则可以将这种毒副作用降至最低。根据中医的相关理论，认为放射线是一种热性物质，会产生"热毒"而影响人体气阴，因此，在临床中常应用沙参、麦冬、玉竹、牡丹皮、生地黄等药物进行益气养阴、凉血解毒的治疗，减轻了放疗所带来的毒副作用。此外，桃仁、红花、赤芍等活血化瘀的中药能够使人体微循环和血液循环得到改善，使病变部位的癌细胞氧含量得到增加，从而提高放疗的临床效果[2]。
2.4中药与化疗的结合 近几年，随着社会科技的发展，新的化疗药物推向了市场，其疗效确切，为提高恶性肿瘤患者生存周期、生活质量起到了极为重要的作用，但众所周知的是，化疗药物极易引起相应的毒副反应，这便在一定程度上限制了化疗药物的临床应用。而大量的临床经验表明，在化疗时同时应用中药治疗，可以在一定程度上使得化疗的毒副作用减少或减轻，还可以使患者的个人机体免疫能力得到增强，最终增强化疗的效果。
2.5阻断癌前病变、预防肿瘤的复发和转移 使用三七、丹参等活血化瘀药物可以使恶性肿瘤患者普遍存在的血液高凝状态得到改善，减少和降低肿瘤的转移和复发，而采取蒲公英、板蓝根等中药进行清热解毒、清除内热的办法还可以使机体的血流更为通畅，整体机能恢复平衡，以此来更好的抑制癌细胞进行繁殖的能力，最终促使癌瘤得到有效控制。
综上可以看出，中医的发展和正确应用在临床肿瘤治疗疗效的提高上具有极为重要的现实意义，有着很深的潜力和发展前景，尤其是在调整机体整体环境、提高机体免疫力等方面有着无可比拟的优势。因此，应用中国传统中医药极有可能成为人类社会在对癌症进行治疗上的新机遇和新突破，也会为患者带来更多的机会和希望。
3 中医肿瘤学科发展中存在的问题
目前经过大量的理论研究和临床实践可以证明，中医药在对癌症患者的治疗中具有无可比拟的优势。但是，作为中医肿瘤工作者，既要认识自身的优势和发展前景，还要对自己的不足有着清醒的认识，在实践中，中医学科发展主要存在以下缺陷。
3.1对文献资料研究不足 我国浩瀚的医学典籍中记载着大量在实践中行之有效的方剂，但是，就目前的中医肿瘤研究现状而言，医学界的重点通常放在了对重要抗癌机理的研究之上，很少或忽略了对传统文献的整理和研究，这样就使得前人许多经验和验方失传。对中医的传陈和发展造成不可估量的损失[3]。
3.2中药抗癌制剂单调且缺乏规范 目前临床中虽然有着大量的抗癌制剂应用于癌症治疗的临床实践中，但实际上大多只是作为辅助治疗用药，这样既无法广泛应用，还会因医师的水平而导致疗效的不确切，对中医的长远发展极为不利。
此外，目前临床中使用中药抗癌制剂缺乏相应的规范进行指导，存在盲目应用的现状，这和"辩证施治"中医基本原则无疑是背道而驰，最终结果是导致中医药疗效的降低。
3.3对中药抗癌药物的研究忽视复方和整体 毫无疑问，单体成分研究是中医发展的方向和突破，但是从理论和临床来看，只有复方才算是真正中医精髓所在，单体成分研究虽然是科学进步的必然，但是却完全脱离了中医理论，因此，复方研究应当是目前中医肿瘤学科发展的关键所在。
4 学科发展趋势展望
4.1中医抗肿瘤新药与新剂型的研究 中医抗肿瘤药物的研究是目前中医肿瘤治疗发展的关键，我们应从辅助用药研究转向特色抗癌中药的研究开发。药物剂型研究应逐步转向新型给药制剂开发，如外用经皮给药制剂、控缓释制剂等[4]。
4.2体质与肿瘤发病的相关研究 应当从中医体质角度探讨患者体质与肿瘤发病的相关性，将为"治未病"提供理论基础，并为预防肿瘤提供新途径与方法。
4.3对文献和资料的整理 作为中医药发展的基石，传统文献资料和经验对中医药发展起到了无可比拟的重要作用，其中汇聚了中国中医药的精髓和先人的思路。因此，现代中医肿瘤学的发展，必须加紧中医文献和经验的整理和研究。
中医治疗恶性肿瘤已经取得了极为显著的成效，但是仍然存在的不足之处，发展任重道远，因此，对于中医肿瘤工作人员来说，将要面临更大的机遇和挑战。
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医学信息 2014年28期 作者：汤保康 汤曙浩
