[摘要] 目的 探讨超声心动图对胎儿先天性心脏病产前筛查与诊断临床价值。 方法 选取本院2010年2月～2013年2月行常规超声检查的孕妇2568例，通过超声心动图进行产前筛查，观察胎儿四腔心切面、左右室流出道切面、上下腔静脉长轴切面、三血管气管断面观察、主动脉弓及动脉道弓切面，并对检查结果进行追踪和随访，以便进行验证。 结果 产前超声心动图诊断为先天性心脏病的14例患者均确诊，完全性心内膜垫缺损3例、室间隔缺损5例、房间隔缺损1例、复杂先天性心脏病部分合并心外畸形2例、单心室1例、左右心发育不良2例。漏诊病例为室间隔缺损1例。 结论 应用超声心动图对胎儿先天性心脏病的产前筛查是准确可行的，对围生期临床正确处理有重要的指导作用，值得临床应用和推广。
[关键词] 胎儿超声心动图；先天性心脏病；产前诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0093-02
胎儿先天性心脏病（congenital heat disease，CHD）是胎儿期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形，是所有胎儿先天性畸形中最常见的一种，其发病率占活产婴儿的7‰～8‰[1]，且大部分CHD患儿在儿童期死亡，给孕妇、家庭及其社会造成严重的精神痛苦和经济损失。产前及时准确诊断胎儿CHD，对降低新生儿出生缺陷具有重要意义。超声心动图以其无创、快捷、实时显示胎儿心脏大血管的形态学结构和血流动力学变化的优势，在产前详细地观察胎儿的心脏结构和功能，成为目前诊断胎儿CHD最有价值的技术，并日趋成熟及广泛应用于临床[2]。通过对本院2010年2月～2013年2月应用超声心动图筛查胎儿CHD的结果分析，探讨胎儿CHD的超声检测方法、产前诊断和临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年2月～2013年2月行常规超声检查的孕妇2568例，孕24～36周，平均（27.00±2.65）周，孕妇年龄20～42岁，平均（29.0±2.5）岁。初产妇1872例，经产妇696例。妊娠期间发现48例孕产妇有感冒发热病史或服用致畸药物史，11例孕产妇并发妊娠糖尿病，9例孕产妇并发妊娠期高血压。
1.2 仪器与方法
使用V730Expert超声诊断仪，探头频率为3.5～5.5 MHz，调整仪器获得满意的二维和彩色多普勒声像图。孕妇取平卧位或左侧卧位，先常规检查胎儿及其附属物，了解胎儿发育情况及有无畸形，根据胎头及脊柱的位置明确胎方位。确定胎位后，采用胎儿心脏的5组基本切面扫查法观察胎儿的心内结构，确定胎儿有无CHD[3]。①四腔心切面观察：是胎儿心脏超声检查最重要的一个切面，顺序观察心胸比例，四腔的位置、大小、形态，房室间隔的连续性，房室瓣的位置、形态及开放情况。②左、右心室流出道切面：观察心室与大血管连接，主动脉与肺动脉的关系，半月瓣的活动，测量血流速度，有无半月瓣反流。③上、下腔静脉长轴切面：观察上、下腔静脉与右心房的连接关系。④三血管、气管断面：依次观察肺主动脉、主动脉和上腔静脉三根血管的走向、比例及位置关系。多次观察显示不清晰时，胎儿可能存在大血管畸形。⑤主动脉弓及动脉弓切面：观测主动脉各段的宽度、走向、有无夹层，是否出现上腔静脉异常、主动脉缩窄、动脉导管未闭及主动脉弓离断等异常现象。
1.3 追踪及随访
产前超声心动图检查发现胎儿心脏存在明显的心脏异常，应告知孕妇及家属。综合考虑胎儿的病情及孕妇、家属的意愿选择引产或继续妊娠。对自愿引产者在家属知情并同意的情况下，进行尸体解剖确认心脏畸形。对于选择继续妊娠者产后复查新生儿超声心动图，与产前超声结果比较。
2 结果
2568例孕妇产前超声心动图筛查发现胎儿先天性心脏畸形14例，占总数的5.45‰。出生后复查及手术后随访，均确诊为CHD。其中，完全性心内膜垫缺损3例、室间隔缺损5例、房间隔缺损1例、肺动脉狭窄及闭锁2例、单心室1例、左右心发育不良2例。漏诊病例1例为室间隔缺损。
3 讨论
3.1 CHD
CHD是指在怀孕初期2～3个月，胎儿心脏结构及大血管的形成出现异常，或者新生儿期本应该在一定时期内自然愈合的结构未能闭合造成的心血管异常结构[4]。心脏结构及心血管形成异常使胎儿机体组织、器官出现供血障碍，给胎儿的生长发育带来严重危害[5]：①肺部的血流增加，易加重患儿肺部感染；②血流动力学发生异常，患儿心脏负担加重，易引起心力衰竭而诱发恶性心律失常，甚至猝死；③心脏结构发生异常可导致患儿的局部心内膜结构受到损伤，引起感染性心内膜炎。不同程度的胎儿CHD是新生儿及儿童期的重要死亡原因之一，给个人、家庭和社会带来巨大的痛苦和经济损失。
3.2 胎儿超声心动图
CHD的胎儿心脏以及大血管的解剖结构发生了明显的变化，如心脏的大小、位置和比例等改变[6]，为应用超声心动图诊断提供了解剖基础。应用超声心动图对高危因素的胎儿进行检查，不仅可以较清晰实时地显示心脏各腔室间隔、房室瓣、大血管等结构及其活动情况，而且可较深入地认识心血管畸形的形成和血流动力学的改变，对CHD的诊断有较大的帮助。确定胎位及胎方位后，采用胎儿心脏的五组基本切面扫查法观察胎儿的心内结构，确定胎儿有无CHD。
四腔心切面是胎儿心脏超声检查最为重要的一个切面，主要观察以房室结构畸形为主的CHD，大部分患儿都会在此切面上出现异常表现。观察超声心动图可以看到，单心房、单心室畸形胎儿的四腔心切面没有房间隔与室间隔在心脏的中心汇合形成的“十字”交叉结构。1例单心室胎儿只有1条永存动脉干血管、1组房室瓣。2例心室发育不良胎儿左、右心不对称，且伴有大血管畸形，没有血流信号。3例完全心内膜垫缺损胎儿“十字”交叉结构消失，左、右心房大小异常，房室间隔连续性中断约9 mm，室间隔上段回声失落。左、右室流出道切面和三血管平面主要观察以大血管畸形为主的心脏先天畸形。观察2例肺动脉狭窄闭锁胎儿的超声心动图，肺动脉内无血流信号，在三血管平面显示肺动脉内径明显小于主动脉。当主动脉弓失去柔和的弯曲形状而变得细窄、僵直，三血管切面与肺动脉相连的动脉导管明显增宽，四腔心切面见右心房增大，考虑为主动脉缩窄。通过对本组病例临床资料分析，以四腔心切面、左右室流出道切面、上下腔静
脉长轴切面、三血管气管断面观察、主动脉弓及动脉弓切面为基本的扫查法，联合应用多个切面观察胎儿心脏结构和血流动力学改变，能够对绝大多数心血管畸形做出明确诊断。对于小的房间隔缺损、室间隔缺损、肺静脉异位引流、轻微的主动脉或肺动脉瓣狭窄容易漏诊[7]。本组病例中有1例室间隔缺损漏诊，考虑可能是室间隔缺损处的分流速度较慢，彩色血流显示不敏感所致。
应用超声心动图对胎儿心脏进行检查受孕龄、胎动次数、胎位及孕妇腹壁的厚度等多种因素的影响。怀孕20周前，胎儿心腔结构较小，且心率太快，胎动频繁，对彩色多普勒影响较大，不易观察显示，易造成漏诊、误诊，且孕晚期胎儿的心脏受胎儿脊柱与肋骨的影响而不能清晰地显示，明显影响了心脏结构的观察。一般认为怀孕24～26周为胎儿心脏的最佳检查时期，此时胎儿心脏已发育成熟和完善，可清晰地显示出心脏图像；羊水适中，透声条件好；胎位尚未完全固定，可调整到胎儿心脏的最佳状态，以便各个切面观察[8]。
对孕龄20～26周的孕妇行彩色多普勒超声检查，对有高危因素的胎儿行超声心动图检查，具有无创伤、可多次重复、诊断敏感性和特异性均较高等优点[9]。超声心动图受多种因素的影响，包括超声的频率、孕检时间、探头与胎儿的组织距离等，所以临床应用中超声心动图检查常与其他产前检查相结合，例如经皮脐静脉穿刺取血术、羊膜腔穿刺术及产前生化检查等[10]。妊娠期应尽早发现和确诊胎儿CHD，科学、合理地对孕妇进行围生期监护、治疗和指导，及时对产后心脏畸形的患儿进行手术矫治。
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