随着CT、MRI等神经影像学的发展，临床对高血压性脑出血（HICH）早期血肿扩大的发现有了很大提高。早期血肿扩大致死率、致残率高，危害性大，引起早期血肿扩大的因素目前并不十分明确。本文通过对脑出血患者相关危险因素进行探讨，寻找引起血肿扩大的可能原因。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月-2014年1月于笔者所在医院住院的HICH患者208例。全部患者均在发病24 h内入院，且在24 h内行首次头颅CT检查，符合第四届全国脑血管病会议制定的脑出血诊断标准;排除外伤、动脉瘤、血管畸形、Moyamoya病、肿瘤、血液系统疾病等所致的脑出血及单纯脑室出血、蛛网膜下腔出血和出血性脑梗死。
1.2 方法
血肿体积计算：按多田氏公式，t=π/6×长轴×短轴×CT扫描阳性层面数。血肿扩大标准：依据Brott标准，血肿体积增长超过前次33%以上者，为早期血肿扩大。分组：血肿稳定组和血肿扩大组。血肿稳定组155例，男91例，女64例，年龄50～78岁，平均（63.04±4.59）岁;血肿扩大组53例，男39例，女14例，年龄48～80岁，平均（63.40±5.76）岁。记录两组患者年龄、性别、吸烟史（平均吸烟>10支/d）、酗酒史（平均饮酒>100 g/d，持续>2年）、糖尿病史、高血压、病程、抗凝史、首测脉压、肝功能异常、GCS评分、血肿部位、血肿形态、甘露醇使用等情况，探讨引起血肿扩大的危险因素。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0统计软件包对所收集的数据先进行单因素分析，计量资料采用t检验，计数资料采用字2检验。以血肿扩大为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，建立回归模型，进行二分类多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
共纳入208例HICH患者，血肿扩大组53例（25.5%），血肿扩大发生在起病6 h内40例（75.5%），发生在起病后6～24 h内13例（24.5%），血肿稳定组155例。两组性别、年龄、吸烟史、糖尿病史、抗血小板史、首次出血量及GCS评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而酗酒史、高血压病程、肝功能异常、首次脉压、血肿部位、血肿形态及6 h内使用甘露醇等因素比较，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析
对单因素分析结果有显著差异的指标进行多因素分析，酗酒、高血压病程、肝功能异常、首次脉压、血肿出血、形态及6 h内使用甘露醇是早期血肿扩大的危险因素，详见表2。
表2 早期血肿扩大的多因素Logistic回归分析
相关变量 P值 OR值 95%CI
酗酒 0.010 4.115 1.412～11.997
高血压病程 0.005 1.233 1.067～1.425
肝功能异常 0.007 4.281 1.475～12.423
首次脉压 0.000 1.113 1.065～1.164
血肿部位 0.019 3.011 1.197～7.575
血肿形态 0.005 4.368 1.571～12.142
6 h内使用甘露醇 0.001 5.330 1.996～14.447
3 讨论
长期以来，学者们认为，脑出血后致血肿形成，由于血肿对血管破裂口机械压迫及血液凝固作用，出血停止血肿不再扩大[1-2]。随着医学影像学发展，越来越多的血肿扩大被CT检查确认。本文发现，HICH早期血肿扩大发生率25.5%，低于国内外学者报道的35.5%～52%[3-4]。
本研究结果显示，长期酗酒、肝功能异常与高血压脑出血早期血肿扩大密切相关，与既往有关研究一致[4]。酗酒产生的危害有肝功能异常、凝血功能障碍，以及造成营养障碍、维生素缺乏、血管壁通透性增加而使早期血肿扩大。对于有长期酗酒史的患者，应注意监测肝肾功能，是否使用维生素K和止血，防止早期血肿扩大发生，尚待进一步研究。
本研究结果发现，高血压病病程、首测脉压与早期血肿扩大具有相关性，与国内王修军报道一致[5]。患者高血压病程越长，导致动脉粥样硬化程度越重，血管壁弹性越差。病程长者在受到相同剪切力作用时，更易引起血肿增大。脉压反应了动脉管壁的顺应性。HICH患者多发生在老年，其脑动脉的顺应性差，脉压增大时，易再发出血致血肿扩大。研究表明，脉压≥80 mm Hg可以作为引发心脑血管意外的独立危险因素[6]。
甘露醇是有效的脱水降脑压药物。研究发现，早期使用甘露醇，致血肿与脑组织间的压力梯度增大，易促使早期血肿扩大发生[7]。HICH患者早期病情恶化多由血肿扩大导致，超过48 h后则主要为脑水肿影响。本研究发现，早期使用露醇者血肿扩大发生率明显增高。因此，HICH患者如无明显颅内压升高表现，发病24 h内应谨慎使用甘露醇脱水降颅压。
本研究结果发现，HICH早期血肿扩大与出血部位，血肿形态存在相关性。Fujii等[8]发现，丘脑出血、血肿形态不规则患者早期血肿扩大明显增多。丘脑靠近中线，出血后由于脑室侧缺乏支撑，造成局部压力差增大，血肿容易扩大。血肿形态不规则考虑由于多根血管破裂出血，血肿周围组织压力差不均衡，容易发生血肿再扩大。
既往研究认为，糖尿病史、抗血小板药物应用、GCS评分与早期血肿扩大有关[9]。而本研究并未显示，考虑可能与病史提供不够详细、样本量小有关。
综上所述，当HICH具有酗酒史、长期高血压、肝功能异常、脉压差大、丘脑出血、血肿形态不规则等危险因素时，应早期复查头颅CT，观察有无血肿扩大，积极救治。
参考文献
[1] Herbstein D J，Schaumberg H H.Hypertensive intracerebral hemtoma an investigation of the intial hemorrhage and rebleeding using chromium Cr 51-labeled erythrocytes[J].Arch Neurol，1974，30（2）：412-414.
.Neurology，1988，8（1）：754-757.
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[4]诸晓凡，曲松淀，石锋.高血压脑出血继续出血问题研究[J].中风与神经疾病杂志，1998，15（1）：25-26.
[5]王修军.高血压性脑出血早期血肿扩大的相关危险因素研究[J].神经损伤与功能重建，2011，6（5）：340-342.
[6]孙璩，林青，梁伟，等.中老年原发性高血压患者脉压与心脑血管病事件的相关性分析[J].上海医学，2008，31（7）：470-473.
[7]谭戈，周冀英，毛元潮，等.脑出血患者急性期甘露醇每日使用量的临床研究[J].中华医学杂志，2008，88（13）：889-891.
