第1篇：浅谈抗菌药联合应用的效果
怎样正确合理地联合应用抗菌药，使之在临床发挥更大作用，我试谈几点看法。
1抗菌药联合应用的指征
(1)病因未明的严重感染或败血症。（2)单种抗菌药不能有效控制的混合感染。（3)感染部位一般抗菌药不易渗人者。（4)容易出现耐药性的细菌感染。如结核杆菌与绿脓肝菌感染等。
2抗菌药联合运用的依据
由于抗菌药的作用原理逐渐得到阐明，为合理联用提供了有力的理论依据。
(1)繁殖期杀菌剂：PCs、CEPSS、VCM、BC等抗菌药能阻碍细菌胞壁粘肽的合成。（2)静止期杀菌剂：AGS抗菌素对静止期细菌具有杀灭作用。（3)两期杀菌剂：PLs、NYS和等抗菌素能作用于细菌的胞浆膜，f响膜的表面活性，改变膜的通透性。（4)抑菌剂：①速效抑制菌剂：TCs、CMs、MLS、LCM等抗菌素也作用于细菌的核糖体，但其作用是可逆的，主要是迅速抑制菌体蛋白质的合成，使细菌生长繁殖停止。②慢效抑菌剂：SNs抗菌药属于慢效抑菌剂，它们通过抗叶酸代谢而发挥抑菌作用。（5)核酸抑制剂：RFP、NB等抗菌素能抑制细菌核酸（DNA、RNA)的合成，使RNA(tRNA、mRNA、rRNA)指导控制蛋白质合成的功能及细胞生长繁殖的DNA的复制、转录、翻译三个基本过程终止，从而发挥杀菌或抑菌作用。
3抗菌药联合应用的效果
正确合理地联合应用抗菌药是控制感染、提高疗效的有力措施。抗菌药联合应用的效果是：两药联合的效果若大于两药单用的效果之和，称为增强作用；若等于两药单用的效果之和，称相加作用；若仅相当于其中具有较强作用的抗菌药的效果，则称无关作用；若联合后效果反而降低，称拮抗作用。联合应用抗菌药是希望获得增强或相加作用，避免发生无关或拮抗作用。
3.1繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂联用可获得协同作用，使药效增强。如PCG和SM联用可获得菌体细胞内外结合的协同杀菌作用。
ABPC或CBPC与GM联用，可获得协同作用，对于所有与临床有关的G(—）菌和所有的G(+)菌都有效。由于PCs结构中的(3-内酰胺环可使SM和GM失效，在联用时应分别注射或间隔使用为宜。
3.2两种抑菌剂联用可获得协同或累加作用。
如SMZ加TMP可使抑菌作用变为杀菌作用，扩大抗菌范围，增强抗菌效果。欲减少耐药菌株的产生，CM与EM联用可获得协同作用，用于耐药金葡菌感染最有效。但抗菌谱基本相似的抑菌药联用时，应慎重。如EM与LCM(抗菌谱相似）联用，非但未提高疗效和扩大抗菌范围，却因竞争与50S核糖体结合而产生拮抗。
3.3静止期杀菌剂与抑菌剂联用可获得相加作用。如SM与EM联用能共同抑制菌体蛋白质的形成，使抗菌作用增强，疗效提高。但SM和TCs—般不可盲目并用，因SM可使细菌核蛋白聚合体分解，而后者则能稳定核蛋白聚合体，并阻止SM进人菌体杀菌。
3.4两期杀菌剂（PLs)与繁殖期杀菌剂（PCs)或抑菌剂（TCs)联用均可获得协同或累加作用。如PL+BPC；PL+TC。
3.5繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用可使药效增强。如治疗化脓性脑膜炎时，常将PCG与SD联用以提高疗效。
3.6繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用多发生拮抗作用。如PCG与TC联用，抗菌效能降低。故在临床上不主张将它们联用。若确属病情需要，应先完成繁殖斯杀菌剂的治疗后，再用速效抑菌剂为妥。
3.7抗菌药与抗真菌药联用，可防止二重感染。
3.8结核性脑膜炎和结核杆菌的细胞内感染，采用SM与易透入细胞内的INH联用可增强疗效。
3：9对长期应用抗结核药的结核病患者，采用SM与PAS或RFP与EMB联用，可防止或延迟抗药性并发挥协同抗菌效果。
3.10有相同毒性作用的抗菌药不联合使用。
因其联用在药理上并不产生协同作用，而在毒性上产生双重毒性。联合应用可加重听N和肾脏的损害，并可引起肌无力与呼吸抑制。因此，抗菌谱一致的同类抗菌药或抗菌谱虽不一致，但毒性作用相同的同类抗菌药，除非为了增强疗效和减轻各自的毒副作用，否则一般不联合使用。 .
综上可知，抗菌治疗和抗菌药之间的相互作用是一种复杂的关系。联合应用时，应权衡利弊，正反比较，既要考虑疗效，又要尽量减少或防止毒副作用。
作者：贵州省赫章县妈姑卫生院，邱道录
第2篇：浅谈加强对抗菌药滥用的管理对策
在20世纪40年代，第一个天然抗生素青霉素应用于临床，开创了人类用微生物药物治疗病原微生物所致疾病的新纪元。60年来，人们通过各种微生物寻找到并应用临床的抗菌药有250多种。这使严重威胁人类健康的感染性疾病，得到了很好的控制。据《〈中国医药报》有关资料报道，人类平均寿命因此至少延长了10年。但是，随着抗菌药普遍使用，特别是自觉或不自觉地违背科学原理滥用，带来了耐药性不断增多的问题。如果，不能有效遏制抗菌药的滥用，人类可能还会回到20世纪以前无抗菌药使用的年代。本文从抗菌滥用成因，引发的问题及应对的措施等方面，对抗菌药滥用问题作初步的思考。
1.抗菌药物滥用问题的成因
1.1抗菌药品种多，应用广，货源足，易获得，是产生滥用抗菌药问题的基本条件。
1.1.1品种多，青霉素的发现和应用于临床，使人们通过各种途径寻找抗菌药物的热情从未停息。目前的抗菌药物可谓品种多，门类齐全。以抗菌谱分有：抗细菌的抗生素，抗真菌的抗生素，抗肿瘤的抗生素，抗病毒的抗生素等；以用途分有：医用抗生素、农用抗生素，家畜饲养和兽医用抗生素，林用、渔用抗生素，食品保藏用抗生素；以来源分有：天然抗生素，半合成或全合成抗生素；以作用维持时间分有：短效、中效和长效抗生素；以医学临床综合分类或以剂型分类，外用、口服、肌注和静脉注射等抗菌药。
1.1.2应用广
1.1.2.1抗菌药在临床上应用十分普遍.在人类同疾病的斗争中，特别是同传染病的斗争中，抗菌药起了很大的作用。在内科、外科、妇科、产科、儿科、传染科、五官科、皮肤科等科室的门诊或住院一般都要用到抗菌药。例如，我国住院患者的抗菌药物应用率为79%，这一数字高于英国的22%和各国平均水平的30%。
1.1.2.2抗菌药在农业生产上的应用越来越广泛，农业为基础产业，用来防治农作物病虫害的抗菌药有数十种，例如灭瘟素、春雷霉素、链霉素、放线酮及灰黄霉素等，在防治水稻、果树、牧草、蔬菜、棉花、烟草等病害方面效果很好。例如，在美国每年生产23，000吨抗菌药，其中一半用于人类，另一半用于农业。近些年抗菌药又可作为杀菌药在清洁剂中使用。
1.1.2.3抗菌药在家畜饲养和兽医中使用也相当普遍。这是由于在饲料中添加高浓度抗菌药又可以提高畜禽曰增重量和饲养转化率。对幼禽生长的刺激作用，就能使仔猪、雏鸡、鸭和犊牛长得快。
1.1.2.4抗菌药在食品保藏方面的应用也较多.因为，人们日常食用的鱼类、肉类、水果、蔬菜等，易被微生物的作用而造成腐败和变质，用消毒灭菌的方法来保藏食品效果较好。比如，用金霉素冷藏鲜鱼可延长保藏期一倍以上。
1.1.3货源足
抗菌药在我国城乡的医疗院所，社会零售药店、畜牧兽医站、生产资料公司、商场药品保健品柜台均有销售，购买抗菌药品就象购买日常生活品一样方便。自今年七月一日起，虽然对抗菌药的使用，政府下发了限售令，凭处方购买，滥用抗菌药的现象有所收敛，但是对非医疗行业滥用抗菌药根本无法监管。
1.2监管不力，利益驱动，相关知识普及不足是抗菌药滥用的重要原因。
1.2.1监管不力加剧抗菌药滥用.
目前，我国药品监督机制尚处于不完善阶段，对医药市场的监管难以到位，甚至存在一些盲点。这导致药品，特别是抗菌药在供销的各个环节都存在管理上的漏洞。
具体来说：社会药店大多数无执业药师。这导致难以从销售环节上控制抗菌药滥用。我国目前有药品生产企业6000多家，药品经营企业130，000多家.药品使用单位320，000多家.如果以每个单位配备一名执业药师计算，起码需要456000多人，而我国目前仅有执业药师7.94万，131平均每个药店不到一人。况且这些人员绝大多数分布在县级以上医院、药品生产企业、医药研发、药检、药政、教学等部分。有的县执业药师屈指可数，多数零售药店根本无执业药师。这显然与药品管理法的要求不符。在这样的情况下，抗菌药自然会“滥售”，必然导致滥用。
一些城镇社区卫生服务中心，尤其是农村诊所“药店化”，导致难以从使用环节上遏制抗菌药滥用。抗菌药对于许多基层医院和诊所来说，药品的差价是其收入的来源。比如，某地区药店与诊所之比例为1：5。诊所自然可开处方。抗菌药品销售没有“障碍'诊所即使肆无忌惮地卖药，药品监管部门难以到位。清查一家诊所，40张处方竟然37张有抗菌药，占90%以上，不合理的联合用药十分突出。
1.2.2利益驱动加剧抗菌药滥用很多科技含量低的医院所，“以药养医”的问题十分突出。个人收入往往与处方金额多少相挂钩。这样就造成一些医生对抗菌药的滥用现象；可用可不用的非得使用；能肌肉注射非得静脉点滴；能用“低档”抗菌药非得用“高挡”抗菌药；能几毛钱或几元钱解决得了的问题非得数拾元或数百元；能门诊治疗非得住院治疗。
1.2.3知识普及不足加剧抗菌药滥用.医患之间对抗菌药知识了解的程度往往决定着对抗菌药是否滥用。因此，在抗菌药的使用方面，下列认识误区和错误习惯往往导致抗菌药滥用。
1.2.3.1感冒首选抗菌药：感冒基本上是由病毒引起的，抗菌药对其病毒是无效的。我国门诊感冒患者有75%应用抗菌药。在社区和农村其使用比例更高。感冒一年四季均可发生，且在同一人身上可反复发生的常见病。如果每年以总人口三分之一的人次患感冒去门诊治疗计算，用于治疗感冒的抗菌药数量十分惊人。
1.2.3.2新药总比老药好.凡是能在临床长期立足的抗菌药，都是经反复证实其疗效可靠，不良反应少。使用方便，价格便宜。比如磺胺嘧啶和青霉素，被应用于临床己有60余年历史，是抗菌药家庭的鼻祖。至今二者仍是治疗脑膜炎的首选抗菌药。这说明老药不一定比新药差。而许多医务人员和患者往往认为新药比老药好，治疗常见感染性疾病时首选新型抗菌药。
1.2.3.3价格贵的药总比价廉的好.抗菌药的好否不能以价格的高低来衡量，要因病因人而异。初次使用抗菌药的患者，使用几毛钱一支的或使用数元一支的治疗效果没有什么不同。其实有些贵药是廉价药基础上改变了包装或形态而己，在疗效上并没有什么质的差异。
1.2.3.4注射给药比口服的好.给药途径不是决定抗菌药疗效的依据。其原则因人而异，能简单给药则不复杂给药，能口服给药不要注射给药，尤其是静脉给药，因注射给药要求高，操作不慎能引起第二次感染。比如，呼吸道的早期炎症的治疗，口服复方新诺明并不比注射青霉素差。联合用药比单独用药好。
1.2.3.5抗菌药是否被联合应用，要根据具体情况而定，能使用普通抗菌药则不使用高级抗菌药；能单种应用则不联合应用。能使用窄谱抗菌药则不使用广谱抗菌药。有的人习惯于联合用药，多种抗生素、激素、维生素与大型液体，即所谓“三素一汤”一起点滴。这样不仅造成了不必要的浪费，而且又容易造成耐药性的产生。药物的副作用常常是与同时使用药物的品种和数量多少成正比的。最近，我有亲身经历，低烧一天，去医院看医生“三素一汤”同时点滴，且用的是高级抗菌药。我告知自己很少用抗生素和激素，医生说这样使用效果好，使我哭笑不得。
1.2.3.6使用广谱抗菌药比窄谱抗菌药可靠。大多数人所患感染性疾病并非都是混合感染，仅选用窄谱抗菌药便能奏效。如果使用广谱抗菌药，特异性不强，仅为窄谱抗菌药一半的疗效。与此同时广谱抗菌药容易把人体内对健康有益的敏感菌杀灭掉，对不敏感的对健康有害的致病菌大量繁殖起来，造成菌株失调症，形成新的难以治疗的感染性疾病。
2.抗菌药滥用导致的危害
抗菌药的滥用，其间接给人类带来的副面效果往往大于为人类防治感染性疾病的正面效应。
2.1消耗大量的食粮。许多抗菌药的生产需要一整套大型而复杂的设备，还需要消耗掉大量人类耐以生存的粮食作培养基。例如每生产一吨青霉素，就要花费几十吨甚至更多的粮食。如果一个国家每年生产成千上万吨青霉素，消费的粮食是十分惊人的。
2.2抗菌药本身就有很多不良反应。17如果滥用抗菌药会加剧其不良反应的发生率。
2.2.1毒性反应：抗菌药对人体许多系统有毒性，概括为肾毒性、神经系统毒性、血液系统毒性、肝脏毒性、胃肠道反应等。
2.2.2变态反应，几乎每一种抗菌药应用后均可引起该反应。最多如皮疹，其它有药物热，血管神经性水肿，溶血性贫血，再生障碍性贫血，甚至有过敏性休克等。
2.2.3二重感染：应用抗菌药，尤其是广谱抗菌药后，体内敏感菌被抑制或杀灭，而未被抑制的非敏感菌及外来细菌可乘机大量繁殖，造成新的感染.
细菌耐药性：长期反复地不合理应用抗菌药，使细菌产生耐药性，并可以代代相传，甚至传给不同的菌种，使细菌的耐药性极为复杂，应用了某一种抗菌药、病菌会同时对其它数种抗菌药也耐药。对抗耐药性最简单的办法是加大剂量，但是用久了同样也无效。比如，青霉素开始应用时，数10至100单位就可以挽救感染者的生命，现在某些感染用数100万单位也不一定有效。这就必须用更高级的抗菌药。开发新的抗菌药的速度没有细菌产生耐药快。一般抗菌药的开发时间要10-15年，而抗菌药的滥用，几年内便可以产生耐药微生物。
长期应用抗菌药可能致癌18美国科学家经近20年的实验表明，长期使用抗菌药，会导致人体免疫力降低，不但容易导致癌症，而且可能引起多种疾病。几年前芬兰对1000名女性的跟踪研宄也得出相似的结论。
2.3非医用抗菌药滥用引起的问题会危害人体健康.
随着养殖业不断发展，许多地方在鸡、鸭、猪等饲养中掺杂抗菌药以防禽畜病瘟或促进“速长'一方面这类动物体内残留的抗菌药因食用而转到人体，另一方面在这种饲养环境中生长的动物体内，可能产生目前仍无法消灭的耐药菌变种，这种耐药菌变种，可以从动物身上因食用转移到人体。很多能引起无药可治的感染性疾病。其次，农、林、牧、渔，水果、蔬菜等农作物和保鲜业使用抗菌药，也使抗菌药残存于其中，侵害和污染食物来源，蓄积危害人体健康。
3.加强对抗菌药滥用的管理对策
3.1全民总动员，提高对滥用抗菌药危害性的认识^对非典老百姓己有足够高的认识，并有防范意识。抗菌药滥用对人类隐形危害不亚于非典，而对这一点大多数人没有一个正确的认识，滥用抗菌药容易产生耐药性。细菌耐药性是21世纪全球关注的热点，它对人类生命健康所构成的威胁绝不亚于艾滋病、癌症和心血管疾病。因此，要防止抗菌药滥用，首先必须提高全民防范意识。新闻媒体、文化站、市民学校、医院、药店、卫生防疫机构和其它社会部门应通过多种途径开展医药科普知识宣传教育活动，使人民群众对抗菌药的利弊有所了解，改变滥用抗菌药的习惯。
3.2充分发挥政府职能，狠抓抗菌药生产、销售、使用链中三个环节的监管力度。
抗菌药的生产，包含原料药的生产，剂型的再生产。这是抗菌药的源头。对抗菌药生产环节的监管，应根据市场情况，自然生态情况，做到指导与指令相结合，合适的产量与合适的品种相结合。在品种比例上，以窄谱抗菌药为主，广谱抗菌药为辅；以医用抗菌药为主，以非医药抗菌药为辅，防止量大、品种多成灾，诱导滥用成灾。
3.2.1抗菌药的销售，这包括医药卫生部门、社会零售药店、农业生产资料公司、畜牧兽医站、药品批发公司等，对这些单位，要建立好工作职责和范围，行风行规。不允许在价格上无序竞争，以免刺激抗菌药滥用上升。尤其是对社会零售药店要严格执行“限售令”，凭处方销售抗菌药，要依法管理，政府有关部门要加大对有禁不止者的处罚力度。
3.3抗菌药的使用，对使用环节的监管，应坚持“科学指导，谨慎使用”的原则。农业、林业、食品、蔬菜、水果保藏业最好不使用抗菌药；家禽家畜饲养业最好尽量少用抗菌药；对医疗活动中，某些病人到底该用或不该用抗菌药，是否该不该联合用抗菌药，均应按医生根据病情需要而定。
3.3.1狠抓医德医风建设，强化医务人员科学用药意识.
病人在医生面前常常是弱者，看病用不用药，用什么样的药医生说了算。病人对使用抗菌药中的一些误区也往往是医生造成的。有的医生甚至受单位和个人利益的驱动滥用抗菌药。解铃还得系铃人，要有效防止抗菌药滥用，关键是要加强医德医风建设。强化医务人员“病人利益至上”的观念。在具体医疗活动中，坚持科学用药，合理用药，做到不为个人利益或小团体利益滥用抗菌药，不能忽视病人病情需要盲目使用抗菌药。
3.4成立药学服务咨询机构：在综合性医院、传染病医院、社区卫生服务中心，有条件的要利用条件，无条件的要创造条件成立，由执业医师、执业药师、执业护师、检验师等技术力量组成的药学服务咨询机构，指导临床合理用药，并向人民群众提供用药咨询服务。
3.5加强国际交流与合作。上世纪五六十年代被称之为抗菌药的‘黄金时代”。当时，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，到了1999年却上升到2000万。比如，美国1982—1992年死于感染性疾病的人数上升了40%，死于败血症的人上升了89%，造成这一问题的主要原因是耐药菌带来的用药困难。如果不能有效控制抗菌药的滥用，没有新药杀灭耐药菌，那就会引起全球性的健康危机。因此，必须加强国际交流与合作，扬长避短，互相学习，共同防止抗菌药滥用，并努力探索解决抗菌药滥用所带来的一系列问题的有效途径和方法。
作者：郭华(鄂州大学医药系，湖北鄂州436000)
