第1篇：有机磷农药中毒的认识与进展综述
有机磷农药（organophosphoruspesticides，OPS)是我国目前使用最广、使用量最大的杀虫剂，在有机磷农药的生产、运输、保管和使用过程中，稍有不慎，就可发生急性有机磷农药中毒（acuteorganophosphoruspesticidespoisoning，AOPP).有机磷农药对人的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可出现呼吸肌麻瘦（respiratorymuscleparalysis，RMP)和中间综合征（intermediatemyastheniasyn-drome，IMS)而死亡.本文对有机磷农药的毒性认识、实验室检查进展做一综述.
1毒性方面的相关进展
1.1关于有机磷毒作用机理的研究
有机磷的胆碱酯酶抑制学说是早已公认的，但是我国徐海滨等[1，2]为了解决胆碱酯酶抑制剂能否直接作用于胆硷能神经受体，作了大量实验研究。
已知在正常情况下神经——肌肉接点神经末稍的去极化改变神经膜的通透性，使Ca2+进入末稍内，导致突触小泡破裂，放出乙酰胆碱；乙酰胆碱经过突触间隙扩散至终膜，与受体结合形成复合体，此复合体改变终膜对离子的通透性而造成去极化，产生终板电位；终板电位达到一定阈值时作用于肌膜，使其产生动作电位引起肌纤维的收缩.此过程由胆碱酯酶分解乙酰胆碱而解除.通常认为有机磷与胆碱酯酶结合，破坏这一兴奋传递过程造成一系列中毒症状.徐海滨等在非洲爪蟾胚胎神经、肌细胞上用膜片钳技术实验研究了乐果与氧乐果中毒时可兴奋细胞的生物电活动，观察到较高浓度时均降低自发微终板电流的幅度和频率，并以高幅度电流下降为主.对烟碱样乙酰胆碱受体离子通道作用为开放概率下降，开放时间缩短，提高乐果与氧乐果直接作用于突触后膜烟碱样乙酰胆碱受体离子通道，系典型的通道开放阻断剂.这一发现为解决一些胆碱酯酶抑制学说无法解释的现象提供理论依据。
吴强等认为Ca2+作为细胞内第二信使对神经细胞损伤、死亡中起重要作用，因此用PCu细胞探讨了梭曼中毒对钙的影响，结果显示当乙酰胆碱或谷胺酸存在下梭曼中毒时细胞内Ca2+水平升高，如在缺氧条件下，升高更明显，从而认为Ca2+升高是由于乙酰胆碱和谷胺酸介导，间接打开受体操纵性Ca2+通道与电压依赖性钙通道使外钙内流所致，缺氧情况下由于能量代谢障碍，开放细胞内钙释放通道，使内钙释放所致，最终造成Ca2+升高，甚至超载造成神经元损伤.
关于代谢方面的研究，以喹恶磷染毒60天的大鼠中观察到，肝P450、芳烃羟化酶降低1.8～2.5倍；同时肝解毒系统中过氧化氢酶、谷胱甘肽还原酶，超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶都显着增多，如果预先以巴比妥或3—甲胆蒽处理，由于启动解毒酶系统，大鼠死亡率明显减少，反之用氯化钴(解毒酶抑制剂）处理的鼠死亡率升高，从而认为由有机磷诱导的P450系统是一种防护机制.
当有机磷严重中毒时患者体温升高，Gordon—CJ等通过动物试验证实，雄鼠对有机磷的防御功能中睾丸功能很重要，分析有机磷中毒时体温升高的原因[6]可能是毒物激活了C0X—PGE2通路（在引起发热的过程中，中枢神经系统体温调节中心环一氧化酶（COX)的活化及前列腺素（PG)E2的产生是必要的），其激活机制可能是通过诱导细胞免疫应答所致，或与诱导中枢神经系统内的脂质过氧化有关，或是直接的神经化学反应.
免疫学方面的研究，国内林星、郑斌生等[]对急性有机磷中毒患者检测免疫学指标中看到，中毒初（24～72小时）体液免疫指标升高，甲状腺激素下降；恢复期（7～14天）体液免疫指标、细胞免疫指标均下降，因此认为急性有机磷农药中毒时免疫功能受抑制，重度中毒尤甚，并甲状腺激素降低，两者呈正相关关系.
曰本山中等以动物实验研究肥胖与有机磷毒作用的关系，用除线磷染毒三组动物，即成年鼠、老年鼠、老年肥胖鼠，观察胆碱酯酶活性动态变化，组织中除线磷残留含量动态测定.结果看到胆碱酯酶活力下降速度成年鼠最快，老年鼠次之，肥胖老年鼠最慢.并与症状相一致，即正常成年鼠症状最重，但组织中除线磷残留含量下降速度最快，症状消失的也最快.肥胖鼠症状最轻，但症状消失的最慢，肾垫脂肪中除线磷浓度达最高的时间较成年鼠晚24小时.在肝脏中浓度也是肥胖鼠最高，滞留时间最长.赵秀丽等以代谢动力学的方法研究DDVP对chE抑制的代谢动力学与毒效动力学的关系，证明两者动力学线型一致，并看到PAM可使胆碱酯酶抑制效应的半恢复期缩短60%，也看到DDVP抑制chE，部分可以自行恢复，部分老化.而石年等以体外试验观察胺甲硫磷对人红细胞膜chE抑制作用是不可逆的.
1.2关于三个时相的神经毒作用的认识
1.2.1胆碱能危象
1.2.1.1脑中乙酰胆碱酯酶（ache)抑制程度和病情严重程度及病死率的相关性，比周围血中胆碱酯酶(che)抑制更为密切.脑中ache下降至60%以下时，基本均出现中毒症状与体征，此时血中che亦明显下降，但如果只有血che下降，而脑ache仍超过60%时，将不出现中毒症状和体征.用组织化学法测定死于1605中毒者脑中各部位的ache浓度，均明显低于非有机磷中毒的意外死亡者.
12.1.2此期若出现精神障碍（排除阿托品中毒所致）与脑中ach的堆积密度相关，应使用亲中枢的抗胆碱药来治疗.
12.1.3脑中胆碱能受体以m受体为主，且又有兴奋性m受体和抑制性m受体两个亚类，在非中毒剂量下，阿托品主要作用于抑制性中枢m受体，而东黄菪碱则作用于中枢兴奋性m受体，但剂量过大而显着药物中毒时，其作用可翻转，这在选择使用抗胆碱药时，应予注意.
12.1.4有机磷进入脑内，除抑制ache外，对中枢神经尚有直接作用，血压升高和暂时性血糖升高即为此类作用的一个例证.因此，此期急救对中毒性脑病应极为重视，尤其重症病例除传统疗法和药物外，尚应寻求新的途径与药物：如中枢抗交感药可乐定，亲中枢的抗胆碱药（东黄菪碱、开马君、苯那辛等），新型抗胆碱药，国内研究的盐酸戊乙奎醚，国外研究的aprophen、dexetimide、bemzacine等.
1.2.2中间综合征（ims)
由senanayake于1987年首次报告，以前我国称肌无力危象，印度称ii型肌麻瘦.多于中毒后24～96h发病，主要表现为颅神经支配的面部肌肉、颈部肌肉、肢体近端肌肉和呼吸肌麻痹为特征的睁眼困难，眼球活动受限，吞咽困难，声音嘶哑，复视，抬不起头，胸闷、气短，呼吸困难，肢体近端肌肉无力，肩外展和屈髋困难，严重者呼吸衰竭死亡.主要由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端肌、iii?Vii和X对颅神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征，无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险.实验室检查血che下降，血液、csf生化检查、常规脑电图均正常，但神经肌电图于发病后24?48h以50hz高频刺激，肌反应波幅进行性递减，类似重症肌无力改变，低频刺激无异常.病理主要是神经终极处发生了坏死性改变，发生机理尚不够清楚.目前有多种学说，主要均与终极处ach堆积相关.一般于4～18天恢复且不留后遗症，但也有部分病例死于呼吸麻痹.He—F等总结了272名中毒患者中21例诊断为中间综合症，发生率的7.7%，一般轻度有较好的预后，2～7天可恢复.重度患者有呼吸肌麻痹，应立刻作气管插管手术.发生呼吸肌麻痹，死亡率达19%.徐海滨认为中间期肌无力综合症的发生涉及有机磷中毒病程的自身变化，患者的遗传特性及环境条件、有机磷本身的毒物动物学等多种因素有关系.何风生提示有机磷中毒中间期肌无力综合症患者，高频重复刺激周围神经引起肌肉诱发电位波幅递减，类似重症肌无力的表现是由于神经接头突触后传导阻滞的现象，这是否与乙酰胆碱蓄积引起的神经肌肉接头突触后膜的乙酰胆碱受体失敏有关[12].但建议有机磷中毒后1?4天患者出现肌无力症状时，应详细进行神经系统检查，密切观察肌力与键反射的改变.
1.2.3迟发神经毒性
某些有机磷制剂中毒后8?14天出现腓肠肌痉挛性疼痛，肢端手套、袜套样感觉障碍，并向肢体近端发展，步态障碍，共济失调，以至下肢瘫痪；中、轻度患者1?3年才能恢复，重度患者难以恢复，完全丧失自理能力．
关于迟发性神经毒的研究，国内报导的较多，郭斌等对18例迟发性神经病患者测定传导速度，看到35.1%被检肌肉出现失神经电位，运动传导速度减慢，认为神经髓鞘与轴索共同受累.牛好敏等作了神经活检，即取腓浅神经的光镜，电镜检查看到髓鞘脱失，轴索肿胀，吴祖舜等用鸡的甲胺磷中毒实验中观察到，染毒一周出现肌原纤维变性，三周末梢神经变性，到四周时这些病变达高峰，如投与地塞米松，此病理改变推迟，恢复期提前.白金傲观察2例有机磷中毒后格林一巴利综合症合并周围神经病及中毒性肌病.加藤清司等用迟发性神经病鸡测定大脑脊髓、坐骨神经的山梨糖醇脱氢酶、肌酸激酶、3'—环核酸3—磷酸水解酶活性、结果显示均无明显改变.木根FDA1从迟发性神经病鸡产卵软壳现象得到启示，验证了坐骨神经Ca浓度.但即是有严重神经障碍症状的日本鹌鹑中也未见到血浆与神经中、钙、镁的有意义的改变，山内B3B9等用PMSF进行实验性治疗，结果显示，如果染毒前先给足量PMSF有保护作用.而先染毒，后投药，反加强神经毒作用.绀野信弘以鸡脊髓匀浆经5000g离心10min获得膜部分，用3H丙氟磷结合试验证明神经毒物丙氟磷与膜组织特异性结合，其结合部位非单一，但抗毒扁豆碱的结合部位可能是迟发生性神经毒作用的耙.
此毒性主要表现为周围神经病所致肌麻痹，但中枢神经元也可有类似病变.动物试验以鸡最敏感，但人比鸡更敏感.我国调查，发生此毒性最高的品种为甲胺磷，发生率高达10%以上，主要见于经口重度中毒病例.动物试验和临床实践均表明，某些外国学者所称ddvp无此类毒作用应予否定.轴索能量代谢障碍是发生此毒作用的关键，已明确钙调激酶ii和神经细胞骨架蛋白磷酰化，导致轴索变性坏死，继之脱髓鞘致肌麻痹，肌麻痹下肢甚于上肢，远端甚于近端，运动受损甚于感觉，发病约于中毒后的6～14天.停止接触有机磷之后，轴索将开始以非磷酰化蛋白质来补充，使之再生，其功能也随之逐步恢复，故病变难于迅速治愈，但有一定自限性，少数病例会遗有恒久损害.动物试验和临床试用表明，钙拮抗剂有预防和加速此类病变恢复的功效.
1.3杂质和溶剂的毒性
有可能使毒作用变得更为复杂.杂质以三烷基硫代磷酸酯研究较多，应注意其肺损害.溶剂以三苯甲醇较为多见.此外，尚应考虑到代谢物的有关毒性，如1605代谢生成的对硝基酚对肾小管有损害，乙烯利代谢产生的乙烯可致中枢神经麻醉等.所以，有机磷农药中毒常为复合中毒，在临床诊治中也必须予以注意.
1.4对内脏器官的毒作用
1.41心脏中毒性心肌病发病率高，现已明确，有机磷对心脏有直接毒作用，它与干扰心肌细胞膜离子通道作用相关.钙通道阻滞剂可使此毒作用时间缩短.
1.4.2肺早期肺水肿阿托品治疗有特效，但应注意，阿托品过量中毒也可引起肺水肿.迟发性肺水肿和呼吸衰竭（多见于3～8d)临床和病理均与ards相类似，与有机磷中杂质经肺内依赖细胞色素p450、单氧化酶激活所致的迟发肺损害相关，抗毒治疗无预防和治疗作用，应参照ards救治.
1.4.3胰腺少数病例可发生坏死性急性胰腺炎，多见于胆碱能危象之后，成因与胰管痉挛收缩相关.口服有机磷农药中毒引起急性胰腺炎的发生可能为：①有机磷农药进入上消化道直接刺激胰液和胰酶的分泌，使胰管及胆管的分泌压增高.②有机磷农药进入十二指肠引起十二指肠乳头水肿和Odds括约肌痉挛，使胰管内压力上升.③有机磷农药对胰腺的直接损害作用.
1.4.4肝、肾有机磷为非标准肝毒物，有损肝作用，但鲜有发生急性暴发性肝衰者般的肾损易忽略，个别于胆碱能危象后发生急性肾功能衰竭，成因与直接损肾作用、杂质与代谢物毒性、溶血作用及肌红蛋白血症等相关.
1.5其它毒效应
1.5.1有机磷本身有致溶血作用，但应注意与低渗综合征区分.
1.5.2通过中枢神经和增强糖原分解酶的作用，使血糖暂时升高.
1.5.3抑制其他b类酯酶和naH—k+atp酶.
1.5.4摄入对胃有直接刺激和酸蚀作用，由此可致消化道出血，摄入不久出现的恶心、呕吐也主要来自局部刺激作用.
2关于实验室检查方面的进展
2.1血胆碱酯酶的变化及临床意义
AOPP的诊断以及中毒程度的分级一直以来都是以临床表现和ChE作为诊断依据.但临床上发现.ChE的变化并不完全与AOPP程度相平行，其确切的机制仍在探索之中.有学者认为[19]其原因可能是：①在AOPP早期.某些患者ChE活性总体受抑制较严重，但出现临床症状的某些组织ChE受抑制尚不严重，导致出现ChE活性下降较严重而临床中毒程度较轻的现象，另一些患者则刚好相反；②AOPP的临床表现是胆碱能神经和神经.肌肉接头等组织的ChE受抑制所致.而ChE活性的检测不一定能及时地反映该组织(或器官）ChE被抑制的程度；③个体的差异；④临床上各种检验的正常参考值是通过对大批量人群的检测而取得，允许正常参考值在一定范围内波动.但是，相对于某一个人来说，这正常值未必正常，可能与许多人固有的ChE水平有关.张在其等[2°]对全血、血浆、红细胞ChE和在中毒后的不同时间进行测定，研究表明：①全血、红细胞ChE变化与AOPP临床中毒程度及其病情变化呈密切正相关；②血浆ChE受抑制后恢复较快，且易受体液影响，变异系数大，与AOPP临床中毒程度及其病情变化相关性小；③AOPP患者从接触有机磷农药到入院所经历的时间是不同的，所以入院后即刻所测定的全血、血浆、红细胞ChE在同一中毒程度中的个体差异很大.而测定中毒后某同一时刻血ChE，则其个体差异较小.更能反映AOPP病情变化情况.此外，AOPP呼吸衰竭与全ChE活力具有相关性，无论哪种呼吸衰竭的发生都与中毒严重性密切相关.呼吸衰竭发生时AOPP患者有89.3%的ChE<2°%。
2.2心肌酶谱的变化及临床意义
正常情况下，血清心肌酶主要存在于心、脑、肝及骨骼肌中.当这些脏器受损时，血清心肌酶即出现升高.当发生AOPP时，由于有机磷农药是亲神经毒剂，可直接引起心、脑、肝、肾等重要脏器的损害，极易发生多器官功能衰竭.有研究表明[2223]，AOPP患者发病2d内血清心肌酶明显升高，之后逐渐下降，1周后恢复正常；血清心肌酶升高程度与有机磷农药的毒性强度、中毒剂量和中毒程度呈正相关；伴有ECG异常的AOPP患者的血清心肌酶含量高于ECG正常者，而且死亡患者的血清心肌酶含量明显高于存活患者的血清心肌酶含量.肌酸激酶同功酶（CK一MB)在中毒当天即在较高水平，提示该酶在AOPP引起心肌损害的早期诊断中具有重要意义.由于肌钙蛋白.I(cTnl)仅存在于心肌中，且其相对分子质量比CK.MB要小，故心肌受损时更易从心肌细胞弥散出来，是用于急性心肌梗死临床诊断较敏感和特异的指标.由于cTnl持续时间长，故也可了解有机磷农药中毒的预后.朱耀华等[24]研究发现，AOPP患者CTnl第3d血内水平仍然很高，可见在有机磷农药中毒时cTnl水平升高持续时间也较长，而CK一MB则在3d恢复正常.cTnl升高与中毒程度呈正相关，并随病情缓解呈恢复趋势，TnI可作为有机磷农药中毒心肌损伤的一种特异性标志物.
2.3血清淀粉酶（AMYJ的变化及临床意义)
据报道，AOPP患者AMY活性值动态变化规律为重度中毒组显着高于中度中毒组，死亡组48h内显着高于重度中毒组，其机制可能是中毒后肠道平滑肌痉挛，其胰腺管进入十二指肠部也处于痉挛状态造成不同程度的胰管梗阻，加之乙酰胆碱（Ach)堆积，迷走神经兴奋使胰液分泌亢进，胰管及其分支内压力增高导致胰腺泡及胰小管破裂，胰酶溢出，发生胰腺急性出血坏死.48h动态监测AMY不仅可判断病情轻重，而且对预测存活率有重要指导意义.张秀文等的研究亦显示，AOPP患者与正常对照组AMY有明显的差异，病情越重，AMY升高率越明显，其预后越差.但对AOPP患者AMY升高的原因有不同的观点，认为可能是唾液腺分泌增强所致.
2.4肝功能的改变及临床意义
临床上常用的肝功能指标丙氨酸转氨酶（ALT)、天冬氨酸转氨酶（AST)、总胆红素、总蛋白和白蛋白，其中以ALT和AST敏感性较高.AOPP患者出现肝细胞性黄疸者，提示肝功能损伤重，预后差.血清前白蛋白是由肝细胞合成的，在发生肝实质损害时，血清前白蛋白水平可迅速下降，且与肝细胞损害程度一致，往往在肝损害的早期就开始下降.据观察，AOPP血清前白蛋白其敏感性高于ALT和AST.肝损害一般在中毒后即出现，1周左右达高峰，多在2周内恢复而呈一过性损害.转铁蛋白是由肝细胞产生的，是一种负急性时相反应蛋白，在各种急性和慢性感染、组织损伤、心肌梗死等多种疾病时其含量降低.有关研究显示，AOPP患者血清转铁蛋白水平低于正常对照组.其机制可能为：有机磷农药导致机体肝、心、肾、肺、骨骼肌等多种组织器官的损伤，特别是肝细胞的损伤，使转铁蛋白合成减少，这可能是其降低的主要原因；另外，AOPP时，机体蛋白质供应不足，合成转铁蛋白的原料减少，可能也是转铁蛋白降低的一个原因.AOPP后血清转铁蛋白水平于中毒第3d左右降低，并维持低水平至中毒第12d左右，且这种降低与血清ChE活性无关，而与中毒程度相关，中毒愈重，血清转铁蛋白下降愈明显，提示组织损伤愈重.
2.5细胞免疫功能改变及临床意义
AOPP可引起机体多脏器损害以及多种生理、生化指标的改变，既可引起体液免疫功能（IgA)的改变，亦可引起细胞免疫功能受损.李强等研究结果显示，中毒后2d内淋巴细胞亚群均处于最低水平，随时间推移或治疗好转逐渐回升，2周后各指标基本恢复至接近正常水平；轻、中、重度各中毒组受损程度以及受损后所持续的时间长短与中毒剂量明显相关.
2.6P2.微球蛋白（P2.MG)和尿N.乙酰一D—氨基葡萄糖苷酶（NAG)的变化及临床意义
杨桂玲等报道，在60例A0PP患者血、尿&一MG测定结果中显示中毒程度越重，&一MG含量升高越显着.对15例已治愈患者的血、尿&一MG含量再次进行检测，血、尿&一MG含量有非常显着的降低.血清&一MG的变化能准确反映肾小球滤过率，尿中&一MG的变化能反映肾小管损害情况，故血或尿中&一MG变化是观察肾小球滤过率及肾小管功能早期损害的敏感指标.AOPP患者肾功能损害的另一灵敏指标是NAG，于中毒后第3d增高，中毒愈重，NAG活力增高愈明显。
2.7C.反应蛋白（CRP)的变化及临床意义
CRP是一种由肝脏合成的血浆蛋白，属急性时相反应物质.据报道，中毒第1d，中、重度中毒患者血液CRP水平迅速升高，且重度中毒患者CRP水平明显高于中度中毒患者.中度中毒患者于中毒第7dCRP水平较第1、3d已明显降低（接近正常水平），而重度中毒患者第7d则较1、3d显着升高，呈明显上升趋势，考虑可能与血液中WBC、N的增高和机体的免疫反应有关.重度中毒患者，由于中毒严重，体内病理变化复杂，常可造成多器官组织损伤及多种并发症，CRP的增高可能与病情的加重和并发感染有关.CRP可相应随病情好转而下降.
2.8血浆一氧化氮（NO)水平和肿瘤坏死因子（TNF—ct)的变化及临床意义
Ach作为固有型NO合酶（cNOS)的激活剂，其过量存在可能会引起NO合成增加.有关研究结果表明，各中毒组血浆NO水平均有不同程度的增高，且NO升高幅度与中毒程度、ChE活性的降低呈相关关系，中毒越重，ChE活性下降越显着，其NO水平升高幅度越大.此外，还有AOPP患者血浆NO水平和TNF一a相关性的报道，血浆中TNF.a和NO水平均呈正相关，病情越重，TNF.a和NO水平越高，TNF—a对血管内皮细胞的损伤可能为AOPP患者血浆NO大量生成的原因之一.
2.9血细胞的测定及临床意义
2.9.1血小板的变化及意义有机磷化合物作为一种强烈的应激原进入机体，可造成机体的一系列应激反应.贮备的血小板进入循环使巨核细胞增生，血中血小板计数（PLT)和血小板比容（PCT)急性增高等.研究结果表明，随中毒严重程度的增高，血小板参数异常人数百分率也随之增高.AOPP患者血小板平均容积(MPV)较对照组明显减小，血小板体积分布宽度（PDW)明显增大，且随中毒程度加重变化更显着.AOPP患者血小板参数的变化是毒物刺激机体产生的继发性改变，血小板增多本身一般对预后不具有重要影响，只与中毒程度和病程有关.
2.9.2红细胞参数的测定及临床意义AOPP患者RBC、Hb(血红蛋白）和红细胞比容（HCT)的升高可随中毒的严重程度而增高.有机磷农药进入机体，可引起机体发生毒草碱样和烟碱样症状，造成腺体分泌增加、血液浓缩和缺氧改变，使RBC代偿性增高和刺激骨髓造血增强，Hb和HCT升高；中毒第3d，各中毒组较第1dRBC、HGB和HCT均有不同程度的下降，中毒越重，下降越显着；中毒第7d，由于中毒程度不同而呈不同的变化趋势，轻、中度中毒组基本恢复正常，而重度中毒组表现为进一步下降.这些改变可能与机体的应激反应有关.口服中毒患者，毒物经胃肠道吸收，肝肠循环造成机体的持续应激反应，长时间应激可引起低色素性贫血，RBC寿命缩短，其机制可能与单核巨噬系统对RBC的破坏加速有关.中毒第1d轻、中度中毒组平均红细胞体积（MCV)均显着升高，第3、7d基本恢复正常，而重度中毒组从中毒第1d?第14dMCV逐渐增高，考虑可能与毒物对胃肠黏膜的刺激而影响营养物质的吸收和患者进食不足有关，此原因可造成RBC生成原料缺乏，而使过多大体积的网织RBC和部分由于铁缺乏而引起的小RBC释放入血.所以，轻度中毒第7d，中度中毒第3、7d和重度中毒第3、7、14d红细胞体积分布宽度（RDw)也相应增高，提示RBC的体积明显的不均一性，且RDW的升高与中毒的严重程度有明显的一致性.
2.9.3中性粒细胞形态的改变及临床意义所有AOPP患者中性粒细胞均有不同程度的中毒改变，细胞大小不一，同一患者相差可达1倍以上，中性粒细胞中均有毒性颗粒出现，且中毒越严重、病程越长，毒性指数就越高，中毒颗粒在细胞中的分布亦越多，预后越差；胞核有多种形态的核突出现，与正常对照组比较有显着性差异，且病情越重，差异越显着.
2.10甲状腺激素水平的变化及临床意义
研究结果表明，AOPP患者血清三碘甲腺原氨酸（L)显着降低，rT1显着升高，且重度有机磷农药中毒患者较轻、中度农药中毒患者的血清B降低更为明显；轻、中度中毒患者血清甲状腺素（了4)较正常对照组降低，无显着性差异，但重度中毒者血清L与轻、中度中毒相比较有显着性差异，动态观察发现，中毒治愈后甲状腺激素回升；促甲状腺激素（H)与对照组比较差异无显着性.提示测定血清甲状腺激素有助于中毒程度的判断，并可在一定程度上判断有机磷农药中毒的预后.AOPP后出现这种低了104)综合征，其机制目前不十分清楚，可能为：①AOPP后，机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、糖皮质激素和皮质醇分泌增加，抑制了5脱碘酶，使外周组织了4转化L减少，同时应激使了1在组织中利用增加，进一步使了1下降；②有机磷农药中毒时除对ChE抑制的毒理外，对体内很多酶系统部有一定影响，当5脱碘酶活性明显受抑制时，生成减少，转化障碍，可造成血中L下降，rT1增加.这可能是低了1综合征发生的主要原因，并可解释AOPP时发生了]显着降低、rT]显着增高、了4降低不明显的现象；③重度有机磷中毒时由于肺水肿、呼吸抑制等常见.低氧血症常存在，周围组织中了4向的活化途径在缺氧情况下可转变为向rT]的非活化途径，使进一步降低，rT1增加；同时缺氧、应激和甲状腺组织的灌注不足，阻碍甲状腺激素合成与释放，导致了重度有机磷农药中毒出现低T1、T4综合征的发生.中毒后患者血清TSH无明显变化，说明甲状腺激素变化的原因可能不在于丘脑或垂体的损害.
综上所述，在AOPP的诊断和治疗上，有很多可供参考的实验室检查指标.有关真性ChE的特性、ChE的功能、中毒酶的“老化”时间、新生酶的部位和所需时间等，均是较为深入而多为尚未定论的问题.全血和红细胞ChE可能更能反映AOPP临床中毒程度及病情变化.心肌酶、AMY、肝功能、肾功能、细胞免疫功能、CRP、血浆NO、血细胞参数和甲状腺激素水平等的变化，都从不同侧面反映了AOPP的程度和预后，大多数的改变都呈一过性，可随病情的好转而恢复，对AOPP的诊断和治疗有指导作用.但是，还有相当一部分实验室检查参数的改变其意义和机制仍未完全明了，进一步的探讨对AOPP临床治疗具有重要意义。
作者：张呈祥，侯明，鲍海咏，刘梅，吴海涛，宋玉，汪浩杰(青海大学附属医院急救中心，青海西宁810008)
第2篇：有机磷农药中毒的治疗进展
有机磷农药是一种农业杀虫剂，某些有机磷杀虫剂也可应用于人类医学及兽医学。马拉硫磷就可作为皮肤虱病及疥疮感染的外敷药，而对硫磷和其他几种有机磷杀虫剂可作为兽医里的寄生虫杀虫药。有机磷化合物作为杀虫剂曾被应用于战争中，如配制成塔崩、沙林、索曼、V-X等。即使暴露于小剂量的有机磷化合物也会致命，中毒者常常由于横膈膜和肋间肌麻痹以及气道过多的分泌物引起呼吸衰竭而导致死亡。有机磷农药中毒（OPP)是严重的健康问题之每年导致约20万人死亡。此外，事实上，尽管185个国家加入了禁止化学武器这一公约，但仍然存在威胁，那就是在军事和恐怖行动中使用神经毒气和其他有机磷化合物。
有机磷化合物的中毒机制是使乙酰胆碱酯酶的活性位点，丝氨酸轻基磷酸化，使起神经传递作用的乙酰胆碱酯酶失活，导致胆碱能受体位点的乙酰胆碱大量堆积，引起胆碱能神经的持续兴奋，影响中枢和外周神经系统。在人类中毒病例中，常见的中毒明显表现为外周烟碱（N样）和毒蕈碱样（M样）症状。这些症状包括曈孔缩小，大汗，面色苍白，发绀，流鼻涕，流泪，流涎，腹部绞痛，厌食，恶心，呕吐J复泻，大小便失禁，呼吸困难，咳嗽J胸闷气短，喘息，面部肌肉舌部肌肉痉挛，肌颤，心动过缓，心电图改变。这些症状和体征往往伴随着神经系统症状，如头晕，头疼，情绪不稳定，易疲劳，意识模糊，共济失调，感觉异常。严重者癫痫，抽搐，昏迷以及呼吸衰竭。如果中毒后几天患者存活，也可能会出现个人性情改变，情绪波动，性格激进，精神病发作，包括精神分裂反应，偏执型妄想，失眠，幻觉，记忆力和注意力减退，迟发性神经后遗症等。这就是OPP演进的3个阶段包括急性胆碱能危象，中间综合征(IMS)和迟发性神经病（OPIDN)。本文就关于OPP机制和治疗方面最新进展做一介绍。
1中毒机制方面
1.1线粒体功能在OPP中的可能角色线粒体在生产ATP和活性氧（ROS)中，承担着重要的角色，同时也促进细胞的死亡。线粒体损伤可以导致多系统，包括不同的细胞、组织和器官的疾病。因此，线粒体损伤是引起肝、心血管、神经退行性病变和炎症的主要因素。在线粒体呼吸链中电子漏出产生ROS从而引起氧化损伤。这种氧化损伤改变了线粒体蛋白质、脂质及DNA的生物能量代谢，并且诱导细胞线粒体功能和结构改变，使细胞的呼吸和能量产生障碍，从而引起了细胞凋亡和细胞坏死。
最近的研究表明，体内和体外接触有机磷都会改变线粒体的呼吸链中呼吸作用和能量产生过程中酶的活性。一些有机磷是通过降低复合物i、n、m、IV和V活性和ATP合成，诱导ATP水解；通过降低损伤的线粒体膜电位来使线粒体氧化磷酸化失活；有机磷通过加速线粒体活性氧的生成，破坏细胞和线粒体的抗氧化防御功能，加重氧化损伤和细胞死亡；有机磷破坏线粒体膜的完整性，可以诱导线粒体依赖的细胞凋亡和改变细胞结构；有机磷导致的细胞死亡信号是增加线粒体中的钙。研究结果表明，在接触有机磷时，线粒体依赖的细胞凋亡是通过易位的细胞色素C引发的级联反应。所有细胞都需要线粒体作为一个稳定的能量来源，因此任何会导致线粒体功能障碍都会引起多系统障碍。与雪旺细胞和心脏相比，神经细胞更容易受到有机磷的影响。
有机磷复合物的早期的一个重要作用靶点，就是抑制胆碱酯酶活性，破坏线粒体稳态和破坏新陈代谢，从而导致神经肌肉紊乱，引起IMS和OPP迟发性脑病。
1.2IMS机制IMS的发生可能与高脂溶性、持续的乙酰胆碱酯酶抑制、突触后乙酰胆碱受体下调或失敏，肌电图异常的肌细胞损伤和氧化应激有关&0。重复神经刺激、肌肉病变类型和频率可以估计IMS的发生概率。当血浆乙酰胆碱酯酶少于200U和30Hz的神经重复刺激呈现递减反应时，可能是预测IMS—个有用的指标。
2诊断
OPP临床诊断主要基于病史，患者所处环境暴露情况，临床表现以及实验室检查。确定诊断主要依靠红细胞乙酰胆碱酯酶以及血浆胆碱酯酶的测定。这些酶的活性是反映有机磷接触和（或）中毒的生化指标。红细胞胆碱酯酶与靶向器官突触的酶相一致，并且其水平可反映出对靶器官的影响程度。因此，红细胞胆碱酯酶被认为是这类复合物中毒的生物标志物。红细胞胆碱酯酶的恢复依靠红细胞的产生，而脑部胆碱酯酶的重新合成较快。因为健康人的正常范围相对较宽泛，所以应该仔细分析胆碱酯酶活性，除非知道患者发病前的胆碱水平，否则估计个体胆碱酯酶的变化会很困难。胆碱酯酶受抑制与中毒严重程度不成比例。很多有机磷杀虫剂(如毒死稗、内吸磷、马拉硫磷）抑制胆碱酯酶明显强于抑制红细胞乙酰胆碱酯酶，所以，乙酰胆碱酯酶活性可能没有胆碱酯酶降低的明显。
3急性有机磷中毒（AOPP)的治疗
3.1标准的治疗方法是阿托品+肟类+苯二氮卓类+支持治疗，支持治疗包括机械通气，用碱溶液或特殊的方法使皮肤或身体去污染等。阿托品减轻M样症状和体征。肟类通过胆碱酯酶活性恢复缩短呼吸机麻痹的时间。苯二氮卓类控制AOPP导致的癫痫样发作。以前战争时的治疗加吡斯的明。一些非常规的解毒剂，包括可乐定，新鲜冰冻血浆，活性炭，硫酸镁，牛奶和其他家庭救治方法。标准的治疗方法不能对所有AOPP的病例有效，非常规的解毒剂由于科学依据不足，没有引起足够重视。
3.1.1阿托品能用来缓解AOPP所致的下列症状，M样症状：大汗，流涎，流鼻涕，流泪，恶心，呕吐，腹泻，并且能帮助控制心动过缓和循环抑制，能扩张支气管，降低呼吸道分泌物。但它不能拮抗N受体和缓解N样症状。此外，还有证据证明阿托品对于索曼及VX中毒能起到控制抽搐的作用。
有机磷化合物抑制胆碱酯酶以后，阿托品通过阻断胆碱突触处过多的乙酰胆碱起作用。所以，阿托品是治疗AOPP最早使用的药物。硫酸阿托品结合使用吡啶肟类作为传统的治疗方法用来治疗有机磷化合物及有机磷杀虫剂中毒。
阿托品标准剂量取决于有机磷化合物中毒的严重性。初始剂量通常是成人2mg(儿童0.02mg/kg体重），之后每5~10mg加量，直至阿托品化（面部潮红，口、鼻、肺、皮肤干燥，心率80~100次/min，血压正常，曈孔散大），并且持续到进一步的治疗。如果需要的话剂量还可以增加。中毒患者如果阿托品抵抗还需要更大剂量和更长时间的使用。根据美国国家化学品安全规划署的要求，在严重AOPP患者5周阿托品最大剂量可最呙达到30g。
3.1.2安定安定是常用的苯二氮卓类药物，经常应用于AOPP后出现的抽搐患者。阿托品与安定联合使用，治疗AOPP比单独应用阿托品或肟类更能降低病死率。安定能增加小剂量阿托品的临床效果。在胆碱能神经系统里，阿托品似乎能降低突触处乙酰胆碱的释放。苯二氮卓类药物在中枢神经系统作用的主要结果是神经元的超级化，使它们明显不易完成胆碱能诱导的去极化。最终的结果是控制抽搐。对于AOPP患者，苯二氮卓类药物可产生有益的影响，如减少焦虑和不安，控制忧虑和躁动，减少肌肉颤动，防止惊厥，抽搐。当与阿托品和吡啶肟结合使用时，可能减少中毒的复发率和病死率。每当AOPP患者出现抽搐和明显的肌肉颤动时应当给予安定。在严重中毒患者，安定甚至应该在这些并发症出现以前使用。建议在没有惊厥发作时安定剂量是5~10mg静脉注射，而出现惊厥时使用10~20mg静脉注射，可根据需要重复使用。其他苯二氮卓类药物（阿维扎封，咪达唑仑，劳拉西泮）在阻止神经毒剂致癫痫时和安定效果一样。在动物实验中，咪达唑仑比安定效果更好M。美国食品药品监督管理局（FDA)和法国军队正在考虑批准咪达唑仑作为治疗神经毒剂诱导的癫痫发作。
3.2显示很好前景的治疗方法有生物清除剂、血浆和（或）血清的碱化、作用弱的拮抗剂代替作用强的拮抗剂及广谱肟类四种。
3.2.1生物清除剂方法这是一类酶，这类酶能被有机磷竞争抑制或使AOPP减毒，给予外源的酶能减少AOPP对内源酶的抑制，或提高AOPP解毒效率，这类酶称作生物清除剂。主要有2类酯酶：A酯酶和B酯酶。A酯酶能水解有机磷，B酯酶能被AOPP竞争性抑制。A酯酶包括酸酐酶和对氧磷酶等。B酯酶包括胆碱酯酶和羧酸酯酶。运用生物技术和蛋白工程技术合成，这些酶来源于马、牛、细菌的重组体。外源性胆碱酯酶能有效地在AOPP达到靶器官前对体内AOPP进行减毒。动物实验证实：牛胎儿血清乙酰胆碱酯酶，马血清丁酰胆碱酯酶或人类丁酰胆碱酯酶对LD50s的高度AOPP有保护作用。最近，商品化的重组人丁酰胆碱酯酶能在转基因羊的乳汁中表达。
这种方法的局限性：（1)战时对AOPP的预防治疗；（2)引入外源蛋白进入机体免疫系统产生的影响关注不够；（3)大量生产时，酶的稳定性和纯化仍是问题；（4)药代动力学，毒代动力学及免疫学方面的研究资料还很少；（5)长期贮存的稳定性，体内运行稳定性和生物利用度等问题还在探索中。
有机磷化合物解毒的蛋白质药物的发展是一个前景很好的现代毒理学领域。目前，最有前途的是，使用人类丁酰胆碱酯酶、对氧磷酶和人血清白蛋白以及三酯酶和从各种细菌和真核生物中来源的氧化酶。催化抗体的免疫球蛋白特性比那些药物酶存在很多优势，包括降低免疫原性、延长抗体在血液中的半衰期以及把它作为一个与抗原相结合的复合物有效地排出体外，具有免疫球蛋白分子的特征。
产生催化抗体的方法：通过转化状态的衍生物免疫动物、对已知生物酶的活性部分准备抗体、活性免疫，在动物模型诱导自身免疫性疾病，筛选免疫球蛋白基因的噬菌体库。
3.2.2血浆和（或）血清的碱化血液碱化（pH为7.5)，易于有机磷分子破坏。许多学者认为碳酸氢钠作为标准治疗一种补充，有很好前景。碳酸氢钠的有效性是增加钠浓度和血清的碱性。用碳酸氢钠碱化血液增加有机磷分子酯酶部分水解，从而降低其毒性。
碱化引起有机磷水解还是一种假说，碳酸氢钠发挥作用或碱化确切的机制不清楚。可能的机制是：（1)水解有机磷分子。（2)结构不同有机磷分子在酸性条件下显示不同的稳定性。（3)酸碱紊乱加速有机磷分子的破坏。（4)尿液pH在7.5以上促进弱酸药物的排泄，使有机磷从体内清除增加。(5)通过钠泵通道控制心脏的毒性。动脉血pH为7.45~7.55，能逆转对心肌膜的抑制。预防由有机磷导致心脏-呼吸骤停。（6)增加肟类解毒剂生物利用度，增加其有效性。（7)增强阿托品治疗效果。(8)可能直接作用神经肌肉处。（9)碳酸氢盐引起乳酸盐释放入循环M。
这种方法是否对所有不同结构有机磷化合物都有益，尚不清楚。不同结构的有机磷分子对酸性环境有不同的稳定性，对碱性环境反应也不同。碳酸氢盐引起血液碱化是否能纠正与钠成分相关的作用还不清楚。应该连续监测血气分析，如碳酸氢盐或其他生化参数。血液碱化目前处于探索阶段，还有许多问题需要达成共识。
3.2.3弱的胆碱酯酶抑制剂代替强的胆碱酯酶抑制剂用氨基甲酸酯可逆性阻断胆碱酯酶，以阻止在随后的暴露中有机磷神经毒剂进入酶活性中心。FDA批准，在战争中，暴露神经毒剂30min前给予口服吡斯的明（PSTG)对AOPP有预防作用。多数学者认为早期给予吡斯的明治疗，继之再给予标准AOPP治疗才有效。弱的胆碱酯酶抑制剂有硫必利、甲胺呋硫、他克林及亚甲蓝等。有机磷代替神经毒剂的治疗前景有限M。
3.2.4肟治疗肟是高亲核药物，在AOPP治疗中，使被抑制的乙酰胆碱酯酶复活，目前没有广谱肟类化合物对所有AOPP有效。肟类化合物吡啶环季铵氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶阴离子吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成复合物，使其与胆碱酯酶酯解部分分离，恢复酶活性。但是存在一些分歧：有人认为，对于不是严重的AOPP，肟类化合物没有使用的必要。事实上，肟类化合物治疗有—些限制。一种肟类化合物可能仅对某一AOPP有效，对其他种类的有机磷可能无效。不同的有机磷酶老化的时间从几分钟至几天。剂量和治疗时机的选择在对肟类化合物的疗效上起重要作用。
有证据表明，肟的解毒效力主要归因于磷酸化乙酰胆碱酯酶的能力。由于肟对酶的高亲和性和强大的亲核性，通过置换磷基团的酶来激活磷酸化乙酰胆碱酯酶。肟引起的酶的重新活化依赖于许多因素，如与酶结合的磷酸基团的结构、酶的来源、存在于酶活化位点处肟的结构和肟的浓度120-21。AOPP可能对肟类渗透进血脑屏障产生有利影响，高剂量的AOPP患者中发现脑血流增加和持久性癫痫发作。有研究表明0.5~1.0倍半数致死量的沙林在大鼠中毒24h以后，对中脑、脑干、大脑和小脑的血脑屏障通透性引起剂量依赖性增加。
各种肟类的基本结构相似，它们的区别，表现在吡啶环的数量不同（单吡啶肟和双吡啶肟），双吡啶肟2个氮原子连接器的长度及化学结构以及吡啶环所在肟类的位置不同。
双季肟类对完全被抑制的乙酰胆碱酯酶有很高的亲和性，因此，与单季肟类相比，更高效地激活有机磷抑制的胆碱酯酶。上述的结构特点，尤其是肟类吡啶环的位置取决于乙酰胆碱酯酶激活位点的化学结构。在位置4处的肟类激活塔崩抑制的乙酰胆碱的效能比其他位置的肟类更高。而位置2处的肟类对于索曼抑制的乙酰胆碱酯酶的复能效果最好。醛肟基团的数目不是很重要，因为HI-)仅具有一个肟基，但它对索曼抑制的乙酰胆碱酯酶比带有两种醛肟基的双吡啶肟如双复磷、甲肟、双解磷效果更好咖。
近20年，合成了一些新的肟类化合物，如K系列，针对塔崩和神经毒剂有效。K-^7神经毒剂和有机磷杀虫剂可能都有效。
3.3线粒体功能障碍治疗有机磷诱导的线粒体功能障碍可以使用抗氧化剂如维生素E和C，a-生育酣所预防。提供电子和ATP可以通过增加细胞能量来恢复线粒体功能6。只是定量评价方面，不同的报道在有机磷的剂量和暴露方式可能会导致不同的结果。当然，需要更缜密的研究来阐明各种方面的保护线粒体的化合物用于AOPP的定量分析。
作者：赵敏，陈良宏，张志刚，金帅，李聪
