目的 通过对有反复流产史的夫妇进行细胞遗传学检查，分析染色体异常与反复流产的关系。方法 采用外周血淋巴细胞培养和染色体G显带进行染色体核型分析。结果 1158对(2316例)患者中共检出异常染色体核型213例，异常率为9.20%。其中相互易位28例，罗伯逊易位10例，倒位5例，重复3例，数目异常2例，多态性变异165例。结论 反复流产的重要原因之一就是染色体的变异。对有反复流产史的夫妇进行外周血染色体核型分析，有助于诊断和分析其病因，避免盲目治疗，为其生育提供指导。
一对夫妇发生两次或两次以上的自发性流产称之为反复流产，是妇科常见疾病，病因复杂。导致反复流产的原因很多，其中染色体异常为重要因素之一。本院遗传室对1158对反复流产患者进行了染色体核型分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 选自2010年1月～2014年7月在大连市妇产医院生殖门诊就诊的病例，共1158对夫妇，均有两次或两次以上不明原因的自然流产史。流产次数为2～5次，平均为2.18次，患者年龄为22～45岁，平均31.6岁。
1.2方法 采用RPMI 1640培养基对外周血进行培养72 h，之后加入秋水仙素继续培养4h;终止培养，按常规收获，G显带。一般每个患者计数15～20个中期分裂相，挑选3～5个显带较好的核型进行分析，如为嵌合体时，计数50～100个分裂相，分析5～10个核型。按ISCN-1995作出诊断结果。计数资料采用了χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
1158对反复流产的夫妇中，共检出异常染色体核型213例，异常率为9.20%。其中相互易位28例，占异常总数的13.15%;罗伯逊易位10例，占异常总数的4.70%;倒位5例，占异常总数的2.35%;重复3例，占异常总数的1.41%;数目异常2例，占异常总数的0.94%;多态性变异165例，占异常总数的77.46%，分析结果见表1。各种异常(多态)的具体核型，见表2。
1158对夫妇中，有2次自然流产史的983对，异常发生率8.95%;有3次的145对，异常发生率9.31%;有4次的23对，异常发生率17.39%;有4次以上的7对，异常发生率14.29%，分析结果见表3。各流产次数组的染色体异常发生率间并无显著性统计学差异。(各组之间行χ2检验，P值均≥0.05)
3 讨论
3.1反复流产患者中染色体异常几率 反复流产夫妇染色体异常频率，各家报道不一，高者可达12.5%，低者仅0.8%，可能与各自选择的对象、染色体异常识别的水平以及染色体检查指征的设置有关[1]。本文1158对患者中共检出异常染色体核型213例，异常率为9.20%，高于Fryns综述中5%～7%[2]的平均值。
3.2染色体异常种类及其与反复流产的关系
3.2.1相互易位 相互易位是反复流产中最主要的染色体异常类型。相互易位的群体频率约0.195%[3]，本文检出率为1.21%，与许多文献报道相近。在形成生殖配子的减数分裂过程中，易位染色体将通过同源染色体间的配对形成特有的四射状体，共可产生18种配子，它们与正常的配子受精后可形成18种合子，其中仅有一种合子是正常的，一种合子是相互易位携带者，其余16种合子将形成单体或部分单体，表现为畸胎、死胎、流产等不良妊娠结局[4]。
3.2.2罗伯逊易位 罗伯逊易位是平衡易位的一种特殊形式，本文检出10例，检出率为0.43%，占异常总数的4.7%。罗式易位携带者与正常人结婚，生殖细胞减数分裂时可形成6种不同的配子，一种正常染色体，一种为罗式易位染色体，而其余4种均为异常染色体，表现为流产、死胎及畸形，均无法成活。
3.2.3倒位与重复 倒位是另一种引起流产的重要原因，本文检出30例，涉及3、10、12和13号染色体。倒位分为臂间和臂内倒位两种，临床上以臂间倒位多见，本文共检出臂内倒位3例，余下25例均为臂间倒位。倒位发生后，染色体的结构发生了重排，在减数分裂前期I中，正常染色体与倒位染色体之间会形成倒位环，这样才能完成同源染色体各同源片段之间的相互配对。在倒位环内，可形成4种理论上不同的配子：一为倒位染色体，一为正常染色体，另两种为重组染色体，其带有部分片段的重复及部分片段的缺失，这两种重组染色体各有一个着丝粒，属于异常的稳定性畸变，可传递给后代。一般来说，发生倒位的片段越短小，那么其剩下的重复和缺失的部分就越长，它形成得配子和合子能正常发育的可能性就越小，婚后引起不育、早期流产和死产的比例就越高，分娩出子女的可能性就相对低。本文发现3例重复核型，均为9号染色体长臂的部分片段重复。
3.2.4数目异常 本文检出1例47，XYY，有研究显示，47，XYY核型变异率为1‰，额外的Y染色体肯定来自父方精子形成过程中第二次减数分裂时发生Y染色体的不分离。47，XYY男性一般是能生育后代的，但能导致胚胎畸形而引起流产。
本文有1例患者核型为47，XX，+mar，多了一条额外小标记染色体，在一定程度上会导致胚胎停育或流产。
3.3染色体多态性变异与反复流产的关系
3.3.1大Y 大Y指Y≥18号染色体。本文检出大Y核型26例。Y染色体长度的变异是其长臂(Yq)远段的结构异染色质部分长度差异造成，该区主要成分是Y染色体特有的串联重复序列DNA，此DNA序列的重复复制、缺失、易位或螺旋化程度的改变均可引起长度的变异。有研究表明，有反复流产史的女性，其配偶大Y发生率明显高于正常人群[5]。有文章指出，大Y中的DNA重复序列可能会使合子在早期细胞分裂时得有丝分裂发生错误，或者影响与相关基因的调节及细胞的分化。
3.3.2小Y 小Y指Y≤21号染色体。本文检出小Y核型40例。有学者推测小Y染色体多态性变异的机制有以下3种可能：①由于Y染色体过分紧密排列可影响基因转录，从而导致基因功能不能正常发挥;②异染色质的部分或完全丢失，而引起常染色质排列松散，导致基因功能丧失;③由于Y染色体发生了部分丢失，造成基因功能不能发挥。
3.3.3 9号染色体臂间倒位 有报道称9号臂间倒位在人群中的发生率高达1%[4]，属于染色体多态性变异，本文检出25例9号染色体臂间倒位核型。inv(9)的作用一直就有争议，有学者认为它没有遗传物质的丢失，不影响患者的表型，与不育、流产、死胎无关。但多数学者认为其并非是一种正常的多态现象，与临床症状有一定相关性，并产生一定的遗传效应[6]。
3.3.4次缢痕增大 次缢痕主要存在于第1、9和16号染色体。次缢痕的增长是高度重复的DNA序列增加所致，本文检出24例次缢痕增大的患者，由于高度重复的DNA序列增加，影响了细胞分裂，造成同源染色体配对的困难，可能会产生不平衡的配子，形成非整倍体的子代而发生流产或不平衡的配子不能受精而死亡造成不孕不育。
3.3.5随体增大 D、G组染色体短臂多态同样可引起一定比率的自然流产和胚胎死亡。本文检出随体增大的核型50例，其机制可能就是细胞分裂的同源染色体配对时，染色体多态部分造成同源染色体配对困难，从而影响细胞分裂而导致胚胎发育障碍，导致流产、胚胎死亡或子女染色体异常。
3.4反复流产次数与染色体异常检出率的关系 有学者提出，多次的连续性流产可能是由于母体本身的持久因素(如免疫因素、解剖因素等)，并不是由于染色体重排的缘故。由此可见，流产次数与发现异常核型的几率之间似无关联。
综上所述，染色体异常是引起反复流产的重要原因之一，对不明原因的流产夫妇进行染色体检查，不仅是病因诊断的需要，而且对检出的携带者指导生育，进行产前诊断，以避免染色体异常患儿出生，从而达到优生的目的。
作者：张雪瑞 裘娟 刘群 邵小光 来源：医学信息 2015年5期
