【摘要】 [背景]探讨营养支持在重症高龄呼吸功能不全病人中的应用效果.[病例报告]将60例高龄重症呼吸衰竭病人随机分为肠内营养(en)组和肠外营养(pn)组，每组各为30例，在摄入相等热量和氮量的条件下进行比较.结果示en组患者血清白蛋白及氮平衡方面明显优于pn组,人工呼吸支持时间及临床费用亦少于pn组，两组患者并发症的发生率间无显著性差异.[讨论]en可更好地满足高龄重症呼吸衰竭行人工呼吸支持患者的需要，人工呼吸支持时间及费用均较少.
【关键词】 肠内营养;肠外营养;呼吸功能不全;老年人
clinical observation on the effects of enteral and parenteral nutrition support in aged severe respiratory failure
yin jinghu1, li xing1, shi jun1*, an jinghua1, li xiangshan1, che chengri2
(1.department of icu;2.department of cardiothoracic surgery:affiliated hospital of yanbian university, yanji 133000, jilin, china)
abstract:backgroundto observe the effects of enteral nutrition (en) and parenteral nutrition (pn) in aged patients with severe respiratory failure.case reports60 aged patients with severe respiratory failure were divided into groups of en and pn, 30 cases in each group, and it was compared between two groups under the condition of intaking equal amount of calorie and nitrogen. the albumin and nitrogen balance in group of en was superior to group of pn, and the time of mechanical ventilation and treatment cost were lower in group of en than in group of pn. there was no statistical difference in the complication rate between two groups.discussionthe en can be more preferable satisfying the needs of aged patients with respiratory failure in mechanical ventilation, and reduces the mechanical ventilation time and treatment cost.
key words:enteral nutrition;parenteral nutrition;respiratory insufficiency;aged
目前，高龄呼吸衰竭患病率逐渐增加，而因呼吸衰竭需行人工机械通气的病人普遍出现营养不良,且长期应用肠外营养可导致胃肠黏膜萎缩.合理应用肠内营养，以及肠内外营养的有效摄入，保证热量和氮量的摄入平衡，将有利于患者的康复，并可降低住院费用.
1 资料和方法
1.1 对象 选择延边大学附属医院icu病房在2006年1月至2006年12月间收治的各种原因引起的因呼吸衰竭而行人工机械通气的高龄病人，共60例，其中男性为39例，女性为21例;年龄为60～75岁，平均为68岁.所有患者均符合如下条件：未合并肝、肾功能衰竭;无消化道出血;人工呼吸治疗时间超过1周;既往无代谢性疾病及炎症性肠道病史.将60例病人随机分为肠内营养(en)组及肠外营养(pn)组，每组各为30例，患者均知情同意.en组患者中男性为19例，女性为11例;pn组患者中男性为20例，女性为10例.en组患者中脑血管疾病者为20例，胸心血管疾病为8例，急性呼吸窘迫综合征为2例;pn组患者中脑血管疾病者为18例，胸心血管疾病为5例，急性呼吸窘迫综合征为7例.
1.2 营养支持方式 积极治疗原发病，控制并发症，并依据harrisbenedict公式推算每日基础能量消耗(bee)，根据呼吸衰竭及发热等实际情况调整校正系数，每日氮摄入量为0.15～0.2g/kg.两组患者在行人工呼吸时均留置胃管，监测胃内容物，给予百普力及能全力，不足部分经静脉给予补充.pn组患者在行人工呼吸24～48h时经深静脉导管均匀滴注给予全合一静脉营养混合液.两组患者的蛋白质、脂肪及糖比例相等，营养支持均持续1周以上.
1.3 监测指标 人工辅助呼吸开始后每日检测氮量、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血清白蛋白、血糖、尿素氮、血肌酐、胆固醇及甘油三酯等，并记录营养支持过程中的费用及脱离呼吸机时间.脱离呼吸机指征为循环稳定，感染得到控制，自主呼吸良好，血液气体分析指标正常.
1.4 统计学处理 统计学处理采用spss统计软件进行，数据均以均数±标准偏差(±sd)表示，组间比较采用t检验.
2 结果
两组患者营养支持治疗前后的营养指标及血液相关指标见表1.给予营养支持治疗后en组患者血清白蛋白水平升高，与营养支持治疗前比较有显著性差异(p<0.05)，与pn组营养支持后比较亦明显升高，相比较有显著性差异(p<0.05).两组患者营养支持治疗前后体重均无显著性改变，血糖值在胰岛素泵控制下均保持相对平稳，pn组胰岛素用量较en组多，颅脑疾病患者胰岛素用量较其他疾病患者多.两组患者尿素氮、胆固醇及甘油三酯等指标间均未见显著性差异.人工机械通气后第3日两组患者均为负氮平衡，en组从第4日起为正氮平衡，pn组从第6日起为正氮平衡，en组患者7d的累积氮量为(72.39±48.62)mg/kg,pn组为(47.21±16.35)mg/kg，两组间比较差异有统计学意义(p<0.05).pn组患者中1例发生穿刺部位严重血肿，en组患者中7例出现不同程度的腹胀及腹泻，经营养液加温及调节输注速度，并加用胃肠动力及止泻药物等，症状得到缓解.en组患者人工机械通气时间较pn组明显缩短，相比较有显著性差异(p<0.05).两组患者1周内成功脱离呼吸机率间比较见无显著性差异，en组2周内脱离呼吸机成功率(90.21%)明显高于pn组(61.21%).en组的临床营养费用为(121.9±83.7)元/日,pn组为(313.21±98.43)元/日，相比较有显著性差异(p<0.05).表1 两组患者营养支持治疗前后的营养指标及血液相关指标比较
3 讨论
高龄呼吸衰竭患者行人工机械通气后消化功能受胃肠道黏膜上皮、ph值、血流及免疫功能等的影响，存在不同程度的营养风险.因此，人工机械通气早期多给予pn支持，不足之处是缺乏食物的有效刺激和需同时补充谷氨酰胺等特殊营养素，易引发肠道黏膜萎缩，通透性增高，肠道细菌移位，可导致肠源性败血症[1].en符合生理功能，可维护肠道黏膜结构及功能的完整性，维持肠道固有菌群.脑血管疾病患者应激性高血糖及低蛋白血症的发生率明显增加(16%～35%)[2]，已成为不良结局的独立危险因素[3].因此，对颅脑疾病患者实施营养支持必须考虑对血糖及血清白蛋白水平的影响.本研究结果表明，en组转为正氮平衡所用时间更短，血清白蛋白增加作用比pn组更明显，营养支持治疗后两组患者血小板计数均明显高于营养支持治疗前，提示en可刺激胃肠道激素的分泌，相对性抑制呼吸衰竭患者的高分解代谢水平，改善呼吸肌的结构和功能，有利于患者早日并顺利脱离呼吸机.据报道，在呼吸衰竭行人工机械通气患者的营养支持治疗中合理的免疫营养素的应用可取得较好的效果[4].高龄患者胃肠道功能衰退，胃液分泌与消化酶活力降低，对营养物质的需求和代谢与青年人不同.本研究中给应用百普力及能全力，先给予半量，尔后逐渐增加，全程监测胃内容物，结果显示en组患者中7例出现不同程度的腹胀及腹泻，将营养液经加温及调节输注速度，加用胃肠动力及止泻药物等，症状得到缓解，顺利完成营养支持疗法.总之，随着营养及代谢支持调理和各种细胞因子、炎症介质及激素分泌调节机制研究的不断深入，早期营养及代谢支持调理治疗日益受到重视，尤其是合理地、均衡地搭配肠外和肠内营养，并辅助给予具有代谢调理作用的物质，则可较好地满足患者营养及代谢支持的需求，并可促进胃肠道功能的恢复，降低并发症，降低致残及病死率，可明显改善预后.
【参考文献】
[1] van nes mc, herrmamn fr, gold g, et al..does the mini nutritional assessment predict hospitalization outcomes in older people[j].crit care med,2001,30(6):221.
[2] davis jp,wong aa,schluter pj,et al.. impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients [j].stroke,2004,35(8):1930.
[3] dziedzic t, slowik a, szczudlik a.serum albumin level as a predictor of ischemic stoke outcome[j].stroke,2004,35(6):156.
[4] 石俊, 元艺兰,玄汉石,等.icu颅脑损伤患者营养支持体会[j].中国临床营养杂志,2003,11(2):151.
