摘要：如何利用传统医学发挥初级卫生保健作用，达到全民健康覆盖和人人享有卫生保健等战略目标，是当前传统医学在全球发展面临的重要议题。世界卫生组织呼吁卫生系统回归30年前正式发起的初级卫生保健制度，并将全民健康覆盖列为2014-2019年工作总规划的总体目标之一，倡导传统医学纳入初级卫生保健系统，以促进全民健康覆盖。同时，在回归“基本卫生保健”制度的新形势下，我国中医药发挥基本卫生保健服务作用积累了丰富经验，中医药服务已被纳入国家基本公共卫生服务，基层医疗机构中医服务能力在良好政策引导下得到明显提高。
关键词：传统医学；世界卫生组织；初级卫生保健；全民健康覆盖；传统医学战略
初级卫生保健是社区内的个人和家庭能够普遍获得的基本卫生保健，是人人都应享有的基本人权，也是国家卫生体系的核心组成部分。传统医学作为初级卫生保健服务的重要资源，是实现世界卫生组织（WHO）“全民健康覆盖”目标、“人人享有卫生保健”战略目标，以及联合国“千年发展目标”的重要途径。自20世纪60年代末，WHO开始关注传统医学在初级卫生保健中发挥的重要作用，至今，WHO制定了一系列政策以推动传统医学发挥初级卫生保健服务作用。我国在利用中医药发挥初级卫生保健作用方面拥有丰富的经验，而在新时期、新形势下如何利用好中医药资源，回归基本卫生保健制度仍然面临很多挑战。笔者通过对WHO相关决议的回顾总结，为我国在新时期如何将中医药这一宝贵资源融入“人人享有卫生保健”及“全民健康覆盖”等相关计划的战略研究提供借鉴。
1世界卫生组织呼吁回归初级卫生保健
20世纪60年代和70年代，许多发展中国家刚刚获得独立，对医疗、教育等方面的需求大大提高，但不同国家、地区之间医疗资源分配严重不均衡。农村大部分医疗服务是由教会医院、诊所或由城市医院提供的巡回医疗服务承担，大部分人口仍然依靠传统疗法[1]。此时，WHO开始关注传统医学的发展。1969年，主题为“发展中国家药品生产建设”的第22届世界卫生大会通过WHA22.54决议，认识到传统医药在很多国家被广泛使用，该领域有可能研发出很有价值的医药产品。此后，中国、坦桑尼亚、苏丹和委内瑞拉向WHO提供了本国基本医疗卫生服务覆盖农村贫困人口的成功案例[2-3]。1975年，WHO联合联合国儿童基金会对9个发展中国家采用传统医学满足基本卫生保健的成功案例进行了调查，并发表了研究报告《替代方法来满足发展中国家基本健康需求》[4]，第一次提出了初级卫生保健。
1977年5月，针对各国面临的卫生问题，第30届世界卫生大会通过了WHO第30.43号决议，提出了“到2000年人人享有卫生保健”（Thestrategyofhealthforallby2000）这一全球性战略目标。该届大会还通过了WHA30.49决议――推广和发展传统医学的培训和研究，认识到发展中国家的初级卫生保健远远不能满足人民需求，有必要有效利用传统医学这一重要的卫生资源。敦促成员国政府对本国传统医学的应用给予足够重视，并根据各自卫生系统情况，对其采取适当管理。1978年9月，WHO、联合国儿童基金会在哈萨克斯坦首府阿拉木图召开国际初级卫生保健会议，通过了著名的《阿拉木图宣言》，明确初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”全球卫生战略目标的基本途径；确定了初级卫生保健4个工作目标，即健康促进、预防保健、合理治疗及社区康复。《阿拉木图宣言》强调，人人都有权享受初级卫生保健，也有义务参与卫生保健；并说明初级卫生保健所依靠卫生工作人员包括医师、护士、助产士、助理人员、社区卫生人员及传统医学从业人员，首次倡导将传统医学纳入初级卫生保健体系。
1987年5月，第40届世界卫生大会通过WHA40.33决议，主题为“传统医学”，认识到传统医学在预防、健康促进及治疗中扮演重要角色，尤其是发展中国家；并敦促各成员国在初级卫生保健中，尽可能适当使用传统医学。
1998年，东南亚地区卫生部长会议倡导在该地区的初级卫生保健实践中更有效使用传统医学。1997年和1999年西太区域卫生部长会议再次重申了对更广泛使用和发展传统医学以改善卫生状况的支持。
2008年正值《阿拉木图宣言》发表30周年，也是世界金融危机爆发的第一年。2008年5月24日，第61届世界卫生大会通过WHA61.21决议，主题为“公共卫生、创新和知识产权全球战略和行动计划”，呼吁各国政府、国际组织和其他利益相关方应通力合作，加强创新能力，鼓励技术转让，运用知识产权刺激创新并改善公共卫生，建立可持续的筹资机制，以及建立监测和报告体系等框架。同年10月14日，为纪念《阿拉木图宣言》，WHO在哈萨克斯坦阿拉木图市发布了2008年世界卫生报告《初级卫生保健：过去重要，现在更重要》，报告显示当前卫生保健机会的不公平严重程度远远超过1978年水平，而卫生保健机会不公平又会危及社会稳定，呼吁卫生系统回归30年前正式发起的初级卫生保健制度，认为初级卫生保健成本更低，效益更高，是应对不健康生活方式的全球化、迅速城市化及人口老龄化等影响21世纪生活质量三大顽疾的最佳方式，并认为在目前初级卫生保健的方法比以前任何时候都更为适用。
2“全民健康覆盖”总体目标的提出
2000年9月，联合国在纽约联合国总部举行了千年首脑会议，189个成员国与会并通过了《千年宣言》，承认卫生具有推动人类发展的巨大潜力，并确定8项“千年发展目标”，其中包括降低儿童死亡率，改善孕产妇保健，与艾滋病、疟疾和其他疾病作斗争，以及在发展中国家提供可负担的基本药物等多个与卫生相关的重要目标。为到2015年能达到卫生相关的“千年发展目标”，增进健康作为一种减贫战略，就要确保重要干预措施能够覆盖贫困人口，2005年4月7日，以《世卫组织组织法》和《阿拉木图宣言》为基础，WHO第58届世界卫生大会提出“全民健康覆盖”，并将其定义为“确保所有人都能获得所需的健康促进、预防、治疗、康复和姑息卫生服务，这些卫生服务应质量合格并有效，同时还应确保人们不会因使用这些服务而陷入经济困难”[5]。此后，WHO又2次发表关于全民健康覆盖的世界卫生报告，分别为2010年世界卫生报告《卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路》及2013年世界卫生报告《全民健康覆盖研究》，在新的研究结果基础上为不同发展阶段的国家提供行动纲领，强调科学研究证据在推动全民健康覆盖取得进展方面的重要作用，呼吁要加强卫生研究。2012年第65届世界卫生大会上，总干事指出“普及卫生服务是巩固前一个十年期间所取得收益的最佳方式”。此外，WHO在2014-2019年第十二个工作总规划中把实现全民健康覆盖确定为总体目标之一[6]。
3世界卫生组织倡导传统医学纳入初级卫生保健系统，以促进全民健康覆盖
目前，WHO已根据全球传统医学发展现状和面临的挑战，分别于2003年和2013年发布了2个传统医学全球战略，将促进传统医学发挥初级卫生保健作用及全民健康覆盖作为重要战略目标。
2003年5月28日，第56届世界卫生大会通过WHA56.31决议，主题为“传统医学”，历史上第一个传统医学全球战略在本届世界卫生大会上获得通过，即《世卫组织2002-2005年传统医学战略》。该战略将制定政策，提高安全性、有效性和质量，提高可及性，以及促进合理使用确定为4项主要目标。提出了要修改传统医学从业者的培训规划，以使其包含初级卫生保健和公共卫生的基本内容。该战略还敦促成员国实施WHO传统医学战略；酌情制定国家政策法规，根据本国情况将其纳入国家卫生保健系统；根据国情将传统医学从业者作为初级卫生保健服务的重要资源；要求总干事帮助成员国制定关于传统医药相关的国家政策法规，促进各国之间传统医药政策管理方面的信息交流。
2008年11月7-9日，WHO首次就传统医学召开了全球性大会――WHO传统医学大会。会议通过了《北京宣言》，确认传统医学为初级卫生保健服务的其中一项资源，可以增进初级卫生保健的普及性和可负担性，并有助于联合国卫生相关“千年发展目标”的实现，呼吁成员国制定国家政策，将传统医学纳入国家卫生系统。
2009年5月22日，第62届世界卫生大会通过WHA62.13决议，主题为“传统医学”，确认传统医学是初级卫生保健的重要资源，应确保传统医学的适当使用，将其作为推动实现“人人享有卫生保健”，以及联合国与卫生相关的“千年目标”的一项重要内容。敦促成员国考虑通过和实施《北京宣言》；在有安全性、有效性和质量方面证据的情况下，制定国家政策、法规和标准，将传统医学纳入国家卫生系统；要求总干事就如何将传统医学纳入卫生系统，尤其促进将传统医学用于初级卫生保健（包括健康促进和疾病预防），继续向各国提供政策指导。
2013年12月，WHO根据2002年以来全球传统医学发展面临的新问题和挑战，以《北京宣言》�榛�础，出版了《世界卫生组织2014-2023年传统医学战略》，对传统医学发展的战略目标进行了更新，明确了今后10年指导传统医学部门进一步发展和前进的相关战略方向和战略行动。认为把传统医学纳入国家卫生保健和初级卫生保健，尤其确认和评价相关的战略和标准，仍然是传统医学发展面临的挑战。《世界卫生组织2014-2023年传统医学战略》将“把传统和补充医学服务纳入卫生系统，尤其是初级卫生保健，以促进全民健康覆盖”列为未来三大战略目标之一。2014年1月23日，WHO第134届执行委员会通过EB134.R9决议，主题为“传统医学”，注意到传统医学如何纳入卫生保健服务仍是其面临的挑战之一；敦促成员国将《世界卫生组织2014-2023年传统医学战略》作为国家传统和补充医学规划或工作计划的基础。要求总干事协助促进该战略的实施并继续向成员国提供政策指导，并说明如何把传统和补充医学服务纳入国家卫生保健系统。
4我国中医药发挥初级卫生保健服务作用的进展
2007年10月15日，胡锦涛总书记在党的十七大上的报告首次提出我国到2020年的卫生发展目标是人人享有基本医疗卫生服务[7]，标志着我国将进入世界上实施全民保健的国家行列。2009年3月17日，中共中央、国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）将“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”作为深化医药卫生体制改革的总体目标，同时指出“在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术”。
2011年7月12日，国家中医药管理局启动了基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作，确定全国73个试点地区探索将中医药服务逐步列入国家基本公共卫生服务项目。经过一年多的试点完善，国家卫生和计划生育委员会《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（卫计生发〔2013〕26号）首次增加了中医药项目。自此，中医药正式参与了国家基本公共卫生服务。
2016年3月，在第十二届全国人民代表大会政府工作报告中，李克强总理将“2016年要实现大病保险全覆盖”“促进医疗资源向基层和农村流动”作为重点工作，要求中央财政将城乡医疗救助补助资金提高9.6%，达160亿元，财政补助由每人每年380元提高到420元；基本公共卫生服务经费财政补助从人均40元提高到45元[8]。2016年6月，国家卫生和计划生育委员会发布《关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2016〕27号），要求以县为单位，中医药健康管理服务目标人群覆盖率保持在40%以上，并要求中医药行政部门健全对基本公共卫生服务项目的组织管理，加强中医医疗机构对基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务的指导责任。据统计，截至2015年，全国已有96.93%的社区卫生服务中心、92.97%的乡镇卫生院、80.97%的社区卫生服务站、60.28%的村卫生室能提供中医药服务，基层医疗卫生机构的中医诊疗量占同类机构总诊疗量的比例达24.22%[9]。2016年11月，国家中医药管理局印发了《乡镇卫生院社区卫生服务中心中医综合服务区（中医馆）建设指南》（国中医药办医政发〔2016〕32号），为基层医疗卫生机构中医馆建设提供指导，为基层医疗机构更好开展中医服务项目提供了保障。2016年12月25日，《中华人民共和国中医药法》正式颁布，要求政府举办的综合医院、妇幼保健机构和有条件的专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，应当设置中医药科室；县级以上人民政府应当采取措施，增强社区卫生服务站和村卫生室提供中医药服务的能力；县级以上人民政府应当发展中医药预防、保健服务，并按照国家有关规定将其纳入基本公共卫生服务项目统筹实施。该法为中医预防保健服务纳入基本公共卫生服务体系提供了法律保障。
5小结
全民健康覆盖是实现卫生相关“千年发展目标”的途径，也是WHO在2014-2019年第12个工作总规划的总体目标之一。传统医学广泛地与卫生体系，尤其初级卫生保健相结合，有利于“全民健康覆盖”和“人人享有卫生保健”战略目标的实现。传统医学如何通过发挥初级卫生保健作用促进全民健康覆盖，是新形势下传统医学面临的最重大问题之一。当“全民健康覆盖”计划包括传统和补充医学，就可减轻对卫生系统的压力并减少费用[6]。所以，越来越多的国家考虑把传统医学更全面地纳入卫生系统及全民健康覆盖计划当中。中国作为传统医药大国，在促进中医药发挥初级卫生保健方面具有丰富的经验，在回归“基本卫生保健”制度的新形势下，我国经过了近10年的努力，探索出了中医药发挥基本卫生保健服务作用的新途径，中医药服务已成功纳入国家基本公共卫生服务，且基层医疗机构中医服务能力也得到明显提高。在WHO倡导下，我国制定了一系列国家政策，建立了覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，使中医药服务正式纳入我国初级卫生保健体系，在基层医疗卫生机构提供广泛的公共卫生服务。本文来自《中国初级卫生保健》杂志
