【关键词】 食管 平滑肌瘤 诊断 治疗
食管平滑肌瘤为最常见的食管良性肿瘤，约占良性肿瘤的70％～90％。其诊断和外科治疗都有一定特点，为提高对其认识，我们回顾了我科1997年至2006年收治的89例食管平滑肌瘤患者，并就其诊断和治疗特点进行系统分析，报告如下。
1 临床资料
1997～2006年收治的食管平滑肌瘤患者89例，其中男57例，女32例，男∶女=1.78∶1。年龄15～68岁，平均40岁，其中30～60岁者81例。主要症状为吞咽困难（61.7%），少数患者有胸部或上腹部疼痛、返酸、嗳气、吞咽异物感、胸闷，无任何症状体检发现者11例，80.3%的患者能进普食。病史2个月至30余年，平均21.4个月。
2 结 果
2.1 辅助检查
89例行上消化道造影检查，肿瘤位于食管上段23例，中段47例，下段19例；78例行食管镜检查，11例钳取活检；9例行胸部ct扫描。
2.2 手术前后诊断对比
86例术前明确诊断，术前误诊3例，其中误诊为食管癌2例，纵膈肿瘤1例。wwW.133229.COM2例术前诊断为食管平滑肌瘤，术中证实一例为降主动脉压迫，另一例为纵隔淋巴结结核。
2.3 手术情况
外科手术61例，其中右侧开胸47例，左侧开胸14例，58例行肿瘤单纯摘除术，其中5例食管粘膜破裂0.2～3 cm不等，均予以修补，无手术死亡，并发包裹性脓胸、切口感染各1例；3例因平滑肌瘤巨大不易摘除，行食管部分切除后食管、胃吻合术。食管镜下切除28例，肿瘤最大为3.6 cm×2.5 cm×2.8 cm，最小为0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，剥离肿瘤时粘膜撕破2例，禁食一周后治愈。术后随诊1～10年不等，无平滑肌瘤复发，2例术后1年内发生食管憩室。
2.4 病理特点
本组肿瘤单发85例，多发4例（最多者为9个）。瘤体分别呈类圆形、马蹄形、哑铃状及螺旋形盘绕等形状。瘤体小于食管周径1/2者59例，大于食管周径1/2者26例，累及全周者4例；3例瘤体向壁外生长，1例在粘膜下呈息肉状向食管内生长，其余均为管壁内生长。肿瘤最大为17 cm×18 cm×10 cm，最小为0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，1例最长径达23 cm。术后病理均证实为平滑肌瘤。
3 讨 论
食管良性肿瘤较为少见，其中约70%以上是食管平滑肌瘤，对其发病率报道不一，实际发生率要比报道者为高，这是因为少数病例不被报道或因瘤体较小易被忽视。文献报道食管平滑肌瘤多见于食管下段［1］，本组则主要分布在食管中段（53.9%），这和choong等［2］的报道结果相似，这一差别可能与人群不同有关。
食管平滑肌瘤的诊断有一定特点，误诊率较低。本组的3例误诊病例均为巨大的食管平滑肌瘤患者，术前误诊为纵膈肿瘤或食管癌。体积较大的食管平滑肌瘤向壁外生长时可造成纵膈内软组织影，易被误认为纵膈肿瘤，本组有1例为这种情况，因此对后下纵隔与食管关系密切的肿块，不要满足于纵膈肿瘤的诊断，应警惕食管平滑肌瘤的存在。巨大的食管平滑肌瘤累及的食管较长，病变区粘膜菲薄，并可伴有充血等表现，故在食管造影时易误认为粘膜有破坏而诊断为食管癌，本组有2例术前误诊为食管癌。同期还有2例术前诊断为食管平滑肌瘤，术中证实1例为降主动脉压迫，另一例为纵隔淋巴结结核。总结这2例的误诊原因，应该充分重视ct在食管平滑肌瘤诊断中的作用。我们术前诊断为食管平滑肌瘤、术中证实为纵隔淋巴结结核的病例，因其症状表现为吞咽困难，再加之钡餐检查显示食管中段有充盈缺损，食管镜检显示食管中段有光滑球形病灶，故误诊为食管平滑肌瘤，若在术前行ct扫描，则可能明确为外压性食管梗阻［3］；我们术前诊断为食管平滑肌瘤、术中证实为降主动脉压迫的病例，经手术探查未发现食管肿物，仅发现食管与降主动脉粘连，食管松解术后复查钡餐造影，食管充盈缺损消失，如果术前进行ct检查，则有可能避免这次不必要的手术创伤。因此，虽然食管x线钡餐和食管镜检查是诊断食管平滑肌瘤的重要方法，但如与外压性病变难于鉴别时，ct是极好的进一步检查手段，尤其是位于主动脉弓水平和气管隆突水平的病变［4］。另外需要注意食管平滑肌瘤可能有多发（本组4例），术前应仔细读片，术中应仔细检查食管肌层组织中是否仍有肿瘤存在。
食管平滑肌瘤传统的治疗为开胸行食管平滑肌瘤剥离摘除术。随胸腔镜及上消化道内镜技术的发展，其治疗方式出现多样化的趋势。内镜下肌瘤切除术具有操作简便、创伤小、恢复快的特点，本组也进行了28例内镜下食管平滑肌瘤摘除术，取得较好效果，总结本组病例，我们认为食管平滑肌瘤起源于粘膜肌层、浅层固有肌层者适用于内镜下切除治疗；而来源于固有肌层深层者，因食管壁较薄且缺乏完整的浆膜层，操作时特别要小心，以免切除不尽或引起穿孔，直径在3cm以上者应避免行内镜下切除。近年来也有较多应用胸腔镜手术治疗食管平滑肌瘤，取得满意临床效果的报道，王俊［5］等认为胸腔镜适合于各种大小的食管平滑肌瘤摘除，尤以直径2～5cm最佳。本组虽无胸腔镜下手术患者，但从开胸手术的体会来看，胸腔镜下肌瘤摘除术比较适合于肿瘤体积不大、形状较规则者，而肿瘤外形呈哑铃状或螺旋形盘绕者有一定难度。
巨大食管平滑肌瘤的治疗不同于常规食管平滑肌瘤剥离摘除术，我们对本组3例巨大食管平滑肌瘤的患者均进行了食管部分切除、食管胃吻合术，术后效果理想。总结我们的治疗经验并复习文献，认为巨大食管平滑肌瘤的治疗应首选食管部分切除和重建，其原因有以下几方面：一是瘤体较大，若单纯行肌瘤剥离摘除，不仅技术上有一定难度，另外肌层缺损面积较大，难以保证食管创面愈合；二是巨大食管平滑肌瘤累及的食管较长，且因肿瘤扩张性生长，食管肌层受压萎缩变薄呈膜状，导致食管下段括约肌的功能丧失，有文献报道较大的肌瘤摘除后病人易出现反流性食管炎症状［5］；三是巨大食管平滑肌瘤可能具有潜在肉瘤样变，或已含有微小平滑肌肉瘤病灶［5］。
本组食管平滑肌瘤术后出现并发症占3.28%，主要为切口和胸腔感染。本组有2例术后1年并发食管憩室，建议术中可用胸膜加固。另外需要注意食管平滑肌瘤可能有多发（本组4例），术前应仔细读片，术中应仔细检查食管肌层组织中是否仍有肿瘤存在。
食管平滑肌瘤虽是胸外科常见疾病之一，但如何准确诊断和合理治疗还需进一步探讨。
【参考文献】
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