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食管平滑肌瘤的诊断和外科治疗分析

2015-07-07 10:28 来源:学术参考网 作者:未知

【关键词】 食管 平滑肌瘤 诊断 治疗

食管平滑肌瘤为最常见的食管良性肿瘤,约占良性肿瘤的70%~90%。其诊断和外科治疗都有一定特点,为提高对其认识,我们回顾了我科1997年至2006年收治的89例食管平滑肌瘤患者,并就其诊断和治疗特点进行系统分析,报告如下。

1 临床资料

1997~2006年收治的食管平滑肌瘤患者89例,其中男57例,女32例,男∶女=1.78∶1。年龄15~68岁,平均40岁,其中30~60岁者81例。主要症状为吞咽困难(61.7%),少数患者有胸部或上腹部疼痛、返酸、嗳气、吞咽异物感、胸闷,无任何症状体检发现者11例,80.3%的患者能进普食。病史2个月至30余年,平均21.4个月。

2 结 果

2.1 辅助检查

89例行上消化道造影检查,肿瘤位于食管上段23例,中段47例,下段19例;78例行食管镜检查,11例钳取活检;9例行胸部ct扫描。

2.2 手术前后诊断对比

86例术前明确诊断,术前误诊3例,其中误诊为食管癌2例,纵膈肿瘤1例。wwW.133229.COM2例术前诊断为食管平滑肌瘤,术中证实一例为降主动脉压迫,另一例为纵隔淋巴结结核。

2.3 手术情况

外科手术61例,其中右侧开胸47例,左侧开胸14例,58例行肿瘤单纯摘除术,其中5例食管粘膜破裂0.2~3 cm不等,均予以修补,无手术死亡,并发包裹性脓胸、切口感染各1例;3例因平滑肌瘤巨大不易摘除,行食管部分切除后食管、胃吻合术。食管镜下切除28例,肿瘤最大为3.6 cm×2.5 cm×2.8 cm,最小为0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm,剥离肿瘤时粘膜撕破2例,禁食一周后治愈。术后随诊1~10年不等,无平滑肌瘤复发,2例术后1年内发生食管憩室。

2.4 病理特点

本组肿瘤单发85例,多发4例(最多者为9个)。瘤体分别呈类圆形、马蹄形、哑铃状及螺旋形盘绕等形状。瘤体小于食管周径1/2者59例,大于食管周径1/2者26例,累及全周者4例;3例瘤体向壁外生长,1例在粘膜下呈息肉状向食管内生长,其余均为管壁内生长。肿瘤最大为17 cm×18 cm×10 cm,最小为0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm,1例最长径达23 cm。术后病理均证实为平滑肌瘤。

3 讨 论

食管良性肿瘤较为少见,其中约70%以上是食管平滑肌瘤,对其发病率报道不一,实际发生率要比报道者为高,这是因为少数病例不被报道或因瘤体较小易被忽视。文献报道食管平滑肌瘤多见于食管下段[1],本组则主要分布在食管中段(53.9%),这和choong等[2]的报道结果相似,这一差别可能与人群不同有关。

食管平滑肌瘤的诊断有一定特点,误诊率较低。本组的3例误诊病例均为巨大的食管平滑肌瘤患者,术前误诊为纵膈肿瘤或食管癌。体积较大的食管平滑肌瘤向壁外生长时可造成纵膈内软组织影,易被误认为纵膈肿瘤,本组有1例为这种情况,因此对后下纵隔与食管关系密切的肿块,不要满足于纵膈肿瘤的诊断,应警惕食管平滑肌瘤的存在。巨大的食管平滑肌瘤累及的食管较长,病变区粘膜菲薄,并可伴有充血等表现,故在食管造影时易误认为粘膜有破坏而诊断为食管癌,本组有2例术前误诊为食管癌。同期还有2例术前诊断为食管平滑肌瘤,术中证实1例为降主动脉压迫,另一例为纵隔淋巴结结核。总结这2例的误诊原因,应该充分重视ct在食管平滑肌瘤诊断中的作用。我们术前诊断为食管平滑肌瘤、术中证实为纵隔淋巴结结核的病例,因其症状表现为吞咽困难,再加之钡餐检查显示食管中段有充盈缺损,食管镜检显示食管中段有光滑球形病灶,故误诊为食管平滑肌瘤,若在术前行ct扫描,则可能明确为外压性食管梗阻[3];我们术前诊断为食管平滑肌瘤、术中证实为降主动脉压迫的病例,经手术探查未发现食管肿物,仅发现食管与降主动脉粘连,食管松解术后复查钡餐造影,食管充盈缺损消失,如果术前进行ct检查,则有可能避免这次不必要的手术创伤。因此,虽然食管x线钡餐和食管镜检查是诊断食管平滑肌瘤的重要方法,但如与外压性病变难于鉴别时,ct是极好的进一步检查手段,尤其是位于主动脉弓水平和气管隆突水平的病变[4]。另外需要注意食管平滑肌瘤可能有多发(本组4例),术前应仔细读片,术中应仔细检查食管肌层组织中是否仍有肿瘤存在。

食管平滑肌瘤传统的治疗为开胸行食管平滑肌瘤剥离摘除术。随胸腔镜及上消化道内镜技术的发展,其治疗方式出现多样化的趋势。内镜下肌瘤切除术具有操作简便、创伤小、恢复快的特点,本组也进行了28例内镜下食管平滑肌瘤摘除术,取得较好效果,总结本组病例,我们认为食管平滑肌瘤起源于粘膜肌层、浅层固有肌层者适用于内镜下切除治疗;而来源于固有肌层深层者,因食管壁较薄且缺乏完整的浆膜层,操作时特别要小心,以免切除不尽或引起穿孔,直径在3cm以上者应避免行内镜下切除。近年来也有较多应用胸腔镜手术治疗食管平滑肌瘤,取得满意临床效果的报道,王俊[5]等认为胸腔镜适合于各种大小的食管平滑肌瘤摘除,尤以直径2~5cm最佳。本组虽无胸腔镜下手术患者,但从开胸手术的体会来看,胸腔镜下肌瘤摘除术比较适合于肿瘤体积不大、形状较规则者,而肿瘤外形呈哑铃状或螺旋形盘绕者有一定难度。

巨大食管平滑肌瘤的治疗不同于常规食管平滑肌瘤剥离摘除术,我们对本组3例巨大食管平滑肌瘤的患者均进行了食管部分切除、食管胃吻合术,术后效果理想。总结我们的治疗经验并复习文献,认为巨大食管平滑肌瘤的治疗应首选食管部分切除和重建,其原因有以下几方面:一是瘤体较大,若单纯行肌瘤剥离摘除,不仅技术上有一定难度,另外肌层缺损面积较大,难以保证食管创面愈合;二是巨大食管平滑肌瘤累及的食管较长,且因肿瘤扩张性生长,食管肌层受压萎缩变薄呈膜状,导致食管下段括约肌的功能丧失,有文献报道较大的肌瘤摘除后病人易出现反流性食管炎症状[5];三是巨大食管平滑肌瘤可能具有潜在肉瘤样变,或已含有微小平滑肌肉瘤病灶[5]。

本组食管平滑肌瘤术后出现并发症占3.28%,主要为切口和胸腔感染。本组有2例术后1年并发食管憩室,建议术中可用胸膜加固。另外需要注意食管平滑肌瘤可能有多发(本组4例),术前应仔细读片,术中应仔细检查食管肌层组织中是否仍有肿瘤存在。

食管平滑肌瘤虽是胸外科常见疾病之一,但如何准确诊断和合理治疗还需进一步探讨。

【参考文献】
[1] fitzgerald j f,troncone r,ahmed m,et al.leiomyomatosis of the oesophagus[j].j pediatr gastroenterol nutr,2004,39(2):211,231.

[2] choong c k,meyers b f.benign esophageal tumors:introduction,incidence,classification,and clinical features[j].semin thorac cardiovasc surg,2003,15(1):3-8.

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[4] 陈起航,严伟忠,刘浦庚,等.ct在食管平滑肌瘤诊断和鉴别诊断中的价值[j].中国医学影像技术,2000,16(6):456-458.

[5] 王俊,刘军,李剑锋,等.食管良性疾病的胸腔镜手术[j].中华胸心血管外科杂志.2001,17(3):149-151.

[6] o'hanlon d m,clarke e,lennon j,et al.leiomyoma of the esophagus[j].am j surg,2002,184(2):168-169.

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