【关键词】 四分支人工血管置换术；主动脉弓部疾病；护理
主动脉夹层在主动脉疾患中是常见疾病，国外主动脉夹层发病率随着老龄化及影像学诊断技术逐渐提高而有上升趋势［1］，近年国内发病率也逐渐升高，应根据病理变化选择最佳手术方式，以期减少手术时间，减少并发症及降低病死率。应用四分支人工血管置换术治疗主动脉弓部疾病可缩短深低温停循环的时间, 降低弓部置换手术的复杂程度。2007年3月至2007年10月安贞医院共有8例主动脉夹层患者在深低温停循环选择性脑灌注（scp）下进行四分支人工血管主动脉弓置换术，均取得成功，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
8例患者中男性5例，女性3例，年龄21岁～69 岁，术前均有胸前不适、高血压病史，x线平片，结合超声心动图，ct和mri确诊。其中，5例为debakeyⅰ型主动脉夹层动脉瘤（2例为马凡综合征）debakeyⅱ型2例，debakeyⅲ型1例。
2 术前准备
2．1 访视患者
做好心理护理，与患者及家属沟通，建立良好的信任感，讲明手术的必要性和重要性，介绍手术组成员的医疗水平，增强患者的信心，减少患者心理压力，避免其情绪激动引起血压升高、心率增快促使夹层破裂致患者死亡。WWW.133229.COM
2．2 器械、物品的准备
常规心外科器械，血管阻断钳（根据患者主动脉直径选择），3把小直阻钳，小乳突切开器，气斯底座，精细长持针器和镊子，神经拉钩，人工血管，毛毡片，心外膜起搏导线及延长线，40、50prolene缝线，无菌冰屑，除颤器，生物蛋白胶，冰帽，排气针头，常规抢救药及特殊药，按医嘱准备好新鲜血液及其他血液制品。
3 深低温停循环选择性脑灌注（spb）
3．1 建立cpb回路
经右侧腋动脉插入f20～f24平头动脉进行灌注，经右房插入腔房二极静脉插管或上、下腔分别插管进行静脉引流，建立cpb回路。
3．2 scp的施行
血流降温至鼻咽温20℃时，置患者20°～30°头低位，阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉的近端，同时降低动脉灌注流量至5 ml/（kg·min）～10 ml/（kg·min）持续灌注。血液经右锁骨下动脉→无名动脉→右颈总动脉→右颈内动脉和右锁骨下动脉→右侧椎动脉入颅供应脑组织［2］。
4 术中配合
4．1 巡回护士的配合
三查七对，了解术前用药、禁食、备皮、检查皮肤情况及选择可*的上肢静脉，用16号和18号套管针开放2条静脉通道，便于开放大动脉前的输血输液。协助麻醉师行桡动脉穿刺监测动脉压，颈内静脉穿刺监测中心静脉压,足背动脉穿刺监测下肢血压， swanganz导管检测肺动脉楔压。留置导尿，放置测肛温探头。准确记录尿量，分别记录体外循环前后与体外循环期间的尿量。摆放体位：患者仰卧位，肩部用硅胶软垫垫高10 cm，检查输液管道连接处是否牢固，患者双上肢用中单固定于身体两侧。正确使用高频电刀,患者的皮肤不能接触手术区的金属部位,防止灼伤。药品准备如多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、利多卡因、异丙肾上腺素，及时配制肝素。肝素用量为3 mg/kg体重,检查电刀、胸骨锯.除颤仪、吸引器的性能是否完好。
4.2 洗手护士的配合
检查台上用品，提前30 min上台与巡回护士认真清点手术器械。
4．2．1 游离各动脉
常规正中开胸,游离右侧腋动脉时准备乳突切开器、棉线绳、4号线（出血时结扎）。依次游离无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，分别套带。游离主动脉弓至左锁骨下动脉以远。
4．２．２ 建体外循环
先将长10 cm直径8 mm的人工血管与右腋动脉作端侧吻合，在人工血管中插入动脉灌注管。右心房插二级管，左上肺静脉插左心引流管，转机并降温，降温至32℃，阻断升主动脉,准备冰屑， 主动脉根部灌注心脏停跳液, 心脏停跳，继续降温。降温至18℃～22℃时，备小阻断钳3把，阻断并于根部切断弓上3个动脉分支,开放升主动脉阻断钳。
4．２．３ 降主动脉置入及四分支人工血管置换
切开主动脉弓，于左锁骨下动脉开口以远，横断主动脉，直视下在降主动脉内释放覆膜支架（上海微创），用四分支人工血管行主动脉弓置换，先将四分支人工血管的主干远端与降主动脉近心端用40 prolene线带毡片连续吻合吻合完毕，经四分支人工血管的一独立分支插入动脉灌注管，开放阻断钳，进行远端动脉灌注，恢复远端动脉流量，排气后在四分支人工血管上阻断恢复降主动脉血流灌注，递30 prolene线带毡片依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉与人工血管三分支吻合，吻合一支，开放灌注一支，以缩短脑和上肢缺血时间［3］。完成吻合后，递阻断钳夹人工血管的近心端,恢复循环，复温，在复温阶段用40线带毡片将分支人工血管的主干近端与升主动脉做端端吻合，升主动脉排气，开放升主动脉阻断钳,且复温至鼻咽温28℃，递排气管，心脏复苏。
4．２．4 处理吻合口出血
备好30、40 prolene线带毡片，在医生打结时要用冲洗器（50注射器带套管针软芯）向医生手指部位注水，使其保持湿润，避免将prolene线打断。置24号心包引流管，32号纵隔引流管,清点器械、纱布、缝针，缝合心包，常规关腋动脉切口和胸正中切口。由于此手术操作复杂，容易出血，所需物品及缝线较多，器械护士和巡回护士要认真清点并做好记录。
5 护理体会
5.1 温度的调节
术前室温控制在25℃左右，低温循环时室温控制到18℃～20℃，复温时室温调节至23℃～25℃，同时使用温毯。
5.2 脑保护
四分支人工血管主动脉弓置换术的护理关键是脑保护，使患者头低位，血管阻断前调节室温至目标温度时头部放置冰帽，可提高脑组织对缺氧的耐受,防止使用冰帽冻伤患者。
5.3 止血
此手术最棘手的问题是对吻合口出血的处理, 进行复温时备好足够的干纱布、热盐水、除颤器,心脏复跳后及时递止血纱布、生物蛋白胶，防粘连膜，40和50 prolene线带毡片。
5.4 人工血管的保护
使用人工血管时注意不能用裸手持拿，以免手上血迹污染人工血管，未使用的部分应保持干净。
应用四分支人工血管置换术治疗主动脉夹层手术难度大,技术复杂,患者病情危重,要求手术室护士应具有良好的心理素质，丰富的临床经验和专业的理论知识，熟悉手术过程，做好充分的术前准备及术中良好的护理配合,加强脑保护，尽可能的缩短手术时间，对可能出现的意外情况做好应对措施，保证手术的顺利进行。
【参考文献】
［1］olsson c,thelin s,sthle e,et al.胸主动脉瘤和俄胸主动脉夹层的患病率增加及预后改善:1987年至2002年超过14 000例受试者的全国性人群研究［j］.世界核心医学期刊文摘(心脏病学分册),2007,3(06)：2627.
［2］龚庆成.体外循环技术指导［m］.人民军医出版社，2005：310.
［3］郑斯宏.主动脉弓布动脉瘤的现代外科治疗［j］.继续医学教育，20(10)：50.
