【关键词】 癫(疒间) 电极 植入 手术后并发症
method and its safety of intracranial electrode implantations in epilepsy surgery: analysis of 75 cases
cai lixin, li yongjie, zhang guojun, et al.
department of neurosurgery, beijing institute of functional neurosurgery, xuanwu hospital, capital university
of medical sciences, beijing 100053, china
abstract: objective to explore the safety and cautions of the long-term intracranial electrode implantation in epilepsy surgery. methods experience in 210 patients undergoing intracranial cortex and (or) electrode implantation for long-term eeg recording before epilepsy surgery were reviewed retrospectively. the indications and complications of the electrode implantation were analyzed. results seventy-five patients (35.7%) received pre-surgical intracranial electrode implantations. postoperative complications included intracranial hematoma in 6 cases (8.0%), brain edema in 6 (8.0%), central nervous system infection in 7 (9.3%), csf leakage in 13 (17.3%), and electrode breaking in 1 (1.3%). there was no permanent deficit associated with intracranial studies and no patient finally gave up epilepsy surgery due to severe complication. conclusion intracranial electrode implantation is a safe invasive procedure before epilepsy surgery. the plan of the electrode implantations must be carefully made according to the results of noninvasive pre-surgical evaluation, besides, great attention should be paid to some cautions and operative skills.
key words: epilepsy; electrodes, implanted; postoperative complications
癫(疒间)外科中，在对一些复杂的难治性癫(疒间)病人进行术前致(疒间)灶定位评估时，长程颅内电极埋置术 （intracranial electrode implantations，iei） 是一项必不可少的侵袭性检查方法[1]。wWw.lw881.com2001年4月～2005年12月，在我所接受癫(疒间)手术治疗的210例顽固性癫(疒间)病人中，75例 （35.7%） 在手术前采用了iei，本研究对该75例进行总结，探讨提高长程iei的安全性、成功率的方法及注意事项。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男45例，女30例；年龄5~51岁，平均23岁。病程3~ 34年。
1.2 iei入选标准 ①术前各项非侵袭性评估结果之间相互矛盾，致(疒间)灶部位不明确。②影像学病灶与脑电图所示致(疒间)灶之间关系不明确，或距离较远。③影像学上无病灶。④影像学检查提示为多发病灶。⑤确定重要功能区附近致(疒间)灶与功能区之间的相互关系，应用皮质栅状电极进行皮质电刺激定位功能区。⑥经济条件允许。
1.3 iei手术的具体步骤与方法 ①手术前经神经内科、功能神经外科、影像科等联合会诊，对符合上述iei埋置适应证的病人进行讨论，确定采用埋置颅内电极术的必要性，并制定具体电极埋置方案。②iei手术：对需行深部电极埋置的病人采用立体定向定位手术，首先安装crw头架，随后于mri下定位深部电极所要达到的部位及头皮钻孔部位的靶点坐标，手术时应准确将深部电极导入靶点部位。如不需深部电极，则直接钻孔或行开颅术埋置皮质条状和 （或） 栅状电极。手术中应用皮质脑电图监测，将电极最后调整到最理想的埋置部位；所谓理想部位即电极应覆盖术前评估时所怀疑的最有可能为致(疒间)灶的部位，且最好能覆盖术中监测中异常放电出现最为集中的部位。如癫(疒间)灶与功能区关系密切，则栅状电极应覆盖重要功能区的大致部位，以便术后行皮质电刺激定位。③术后复查头颅x-线及ct检查，最好行ct三维成像，了解电极埋置的具体位置。④术后行长程视频脑电图监测。监测期间，对抗癫(疒间)药物进行适当的减量调整。根据埋置电极数目的多少，坚持换药，注意是否有脑脊液漏并及时采取措施。埋置时间尽可能控制在14 d以内。对2周之后仍无自然发作者采用药物诱发发作，具体方法：病人在医护人员及视频脑电严密监测下进行药物诱发，采用贝美格注射液 （上海复星朝晖药业，每支20 ml，50 mg），每10~15 s注射1 ml，连续注射，注射过程中，如脑电图监测出现后放电 （afterdischarge），则停止观察；最多注射4支，4支后即使无发作亦停止诱发，但病人应继续行视频脑电监测。多数情况下，诱发当天会出现发作；如诱发后病人仍无发作，则行癫(疒间)中心讨论并与家属商议，或放弃手术而将电极取出，或根据监测过程中发作间期的异常表现制定手术切除方案。⑤监测期间，应采用抗生素治疗。如病人1周后出现发热及血象升高，则表明有颅内感染的可能，调整抗生素后如果仍然不能控制，则终止监测，根据感染程度与已有的监测结果，讨论并决定是否能够进行下一步的致(疒间)灶切除手术或仅将电极取出。
2 结 果
本组行单纯皮质电极埋置38例，单纯深部电极埋置8例，两种电极同时埋置29例。行开颅手术埋置28例，钻孔埋置47例。单侧半球埋置35例，双侧半球埋置40例。监测时间为7～21 d。并发症的出现与埋置时间长短无相关性。
埋置术后无病人死亡或留下相关的长期后遗症。较为严重的并发症包括：血肿、脑组织肿胀，感染、脑脊液漏等 （表1）。所有出现并发症的病人中，无一例因此而放弃癫(疒间)外科手术。iei后出现脑内血肿6例，皆为开颅手术病人；其中硬膜外血肿2例，硬膜下血肿4例。监测过程中即使发现血肿存在，如果生命体征平稳，血肿量不大，仍可在密切观察病情变化的同时尽快完善监测与皮质电刺激。本组除1例急性硬膜外血肿病人因严重颅内压增高而终止监测外，其余5例均在监测满意后，于2次开颅行致(疒间)灶切除术时将血肿清除。出现颅内感染7例，其中5例为开颅病人；感染皆在监测到满意结果之后出现，未影响随后的致(疒间)灶切除手术。1例病人因术后出现严重的精神症状，烦躁不合作而将深部电极拔出，但未出现严重并发症。出现脑脊液漏13例，其中开颅手术8例，钻孔5例。通过ct检查共发现6例病人出现脑组织肿胀与中线移位，通过脱水对症治疗后皆未影响监测与皮质刺激，并顺利完成致(疒间)灶切除手术。
3 讨 论
有关颅内电极的埋置方法，国内的相关文献报告非常少见。随着国内癫(疒间)外科的飞速发展及皮质电极的国产化，越来越多正规的癫(疒间)中心开始采用骨瓣开颅埋置多点皮质电极方法来评估术前致(疒间)灶定位困难的病人。因此，探讨iei手术的安全性与具体操作方法具有重要的临床意义。
有关iei的并发症国外文献早有报告，不论是开颅还是钻孔埋置手术，均有可能出现较为严重的并发症[2-3]。本文结果显示：较为严重的并发症主要包括硬膜下、硬膜外血肿及脑组织肿胀。文献报告埋置深部电极更易造成颅内出血[4]，但本组未发生此类情况，可能与手术例数及埋置深部电极的数量较少有关。虽然脑脊液漏出现的比例较高，但在加强预防与积极行抗炎治疗的前提下，经过对伤口加缝等及时处理，往往不会产生严重的并发症。目前我们改进了电极导线出颅的方法，脑脊液漏出现的概率已大大减少。本研究结果表明：由于开颅埋置手术较钻孔复杂，因此，出现并发症的概率高。值得一提的是，本文总结的并发症多数是在我所开展iei初期出现的，随着经验的不断积累，我们发现不论是开颅还是钻孔，出现并发症的风险完全可以通过术中对某些具体细节的特别关注而得到有效避免。
3.1 颅内出血 iei术后颅内出血是所有并发症中最为严重的，特别是硬膜下出血，甚至可以危及生命。即使出血量少，也可能造成监测信号减弱甚至消失，皮质刺激不满意或结果不准确，从而使手术失败。为避免血肿的发生，手术中应注意以下几点：①病人术前各项凝血检查如有异常，应暂缓手术，并对异常的凝血指标加以纠正。长期服用丙戊酸钠者应在术前2周停用。术后常规使用静脉止血药物3 d以上。②癫(疒间)病人因长期服用抗癫(疒间)药物而造成凝血功能降低，因此，术中应仔细止血；对于硬膜切口边缘出血，亦应给予足够重视。如使用电凝止血，则应采用尽可能小的能量以防硬膜挛缩而造成缝合困难；也可采用弯钳物理夹闭的方法，这样可以减少硬膜挛缩。③桥静脉出血时，清水冲洗干净后，用棉片覆盖或压迫即可止血。但如果骨窗太小，脑组织肿胀后，操作会变得非常困难，很容易造成术后硬膜下血肿。因此，iei手术应尽可能采用大骨窗开颅。
3.2 脑组织肿胀 iei后脑组织肿胀，多可通过对症脱水治疗而得到有效控制，一般不会出现脑疝而致iei失败。然而，较为严重的脑组织肿胀不仅可以影响癫(疒间)发作形式而干扰监测结果，而且还会增加其后切除致(疒间)灶的难度。为防止术后脑组织肿胀，手术中应注意以下几点：①建议在开颅前设计切口应尽可能大。其优点一是在严密缝合硬膜时，可以避免脑内压力过高造成水肿；二是可以减少因监测的致(疒间)灶不在骨窗内而需再次扩大切口的概率。②纵裂中放入电极时，对于皮质的引流静脉要重点保护。确定埋置电极的最后位置时，应特别注意电极导线的方向，要避免其压迫重要的皮质静脉而阻碍其回流，从而导致脑肿胀。③如果术中在严密缝合硬膜时张力过大，建议应用人工硬膜以减少硬膜张力。在电极导线出硬膜处往往需将导线固定在硬膜上以防止电极片移位，此时应注意不要在电极导线的根部固定，因为导线根部较粗，如果出硬膜时向上有折角，其压迫皮质的力量会很大，极易造成脑水肿。如果缝合硬膜后感觉张力较高，则可考虑在术后及时使用并加大甘露醇的剂量，以避免出现脑肿胀与颅内压增高之间的恶性循环。
3.3 脑脊液漏 脑脊液漏是产生颅内感染的高危因素。为有效防止术后脑脊液漏，应注意以下几点：①埋置电极后一定要紧密缝合硬膜，必要时可以应用人工硬膜及生物胶密封，这是防止术后脑脊液漏最有效的方法。②开颅病人最好放置硬膜外引流管2～3 d，使术野渗出的液体尽可能排出，以减少皮瓣的张力。③导线出头皮时应远离开颅切口，且每个电极尾端应逐个穿出头皮，不要同时成束状导出头皮并一起固定。将电极导线从肌肉丰富的部位引出，亦有助于防止脑脊液漏。
3.4 颅内感染 严重颅内感染可使iei失败，这将给病人带来巨大的伤害与经济损失。为防止术后颅内感染，应注意以下几点：①术后应采用抗生素常规治疗并加强营养。首选青霉素类抗生素。当出现颅内感染迹象后应注意切口处勤换药，并及时进行伤口细菌培养，更换最为敏感的抗生素治疗。如果感染严重且难以控制，则应放弃切除手术，直接将电极取出。②埋置过程中，在处理电极片时操作要轻柔，因其导线内部可能未彻底消毒，避免出现电极导线包皮破损情况。出现破损时，应立即使用酒精彻底擦洗，并最好再使用抗生素液体浸泡冲洗，进行彻底消毒。③除预防埋置电极术后感染外，对于埋置后2次开颅行切除手术时可能出现的感染同样应给予重视。埋置电极应一次性使用。我们在2次开颅前先将头皮拆线，然后剪断电极导线，进行头皮常规消毒。在剪断电极线时应注意不要将电极导线剪得过短，这样可能会使电极导线的断端缩入头皮而无法得到彻底消毒。④对于术前发作较少的病人应慎重考虑癫(疒间)外科手术，特别是iei。⑤大量电极埋置后2周，感染的概率会大大增加，医师将面临进退两难的处境。
3.5 伪差 为有效防止电极移位与监测时电极不稳而出现伪差，应注意以下几点：①对于条状电极，为防止其移位，在出硬膜时即应给予固定缝合。②头皮外单个导线往往难以固定，应尽可能固定连接器。我们的经验是：用大胶布在不易移动的部位，如在前额上加以固定。③最好消毒1个头皮帽状电极并将其埋置于中线头皮下颅骨上，将其作为参考，可减少许多不必要的干扰与伪差。④对于年龄较小，智力低下等监测时配合困难的病人，在决定采用iei前应慎重。⑤对于发作后精神症状非常严重，或术前合并精神方面异常的病人，尽可能不考虑iei手术。
总之，术前长程颅内电极埋置术是癫(疒间)外科中一项非常重要的侵袭性检查手段。手术前严格掌握适应证，并在手术时充分重视各个重要细节，才能有效降低手术并发症。有些看似很小的失误，却有可能造成iei手术失败，给病人带来身体与经济上的巨大损失，有时甚至还会出现生命危险。
【参考文献】
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