帕金森病(Parkinson disease，PD)是60岁以上人群较常见的神经病变，患者可同时伴有静止性震颤等运动障碍和一定的精神障碍。约有40%～50%的PD患者伴有抑郁症状[1]。抑郁既会影响患者的生活质量还会加重病情，然而抑郁症状难以识别，故常延误治疗的时机。近年来有研究表明，事件相关电位P300可较客观、准确及方便地评估大脑认知功能[2]。本研究通过观察PD伴抑郁患者在治疗前后P300的变化以判断氟西汀联合奥氮平的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2011年6月～2013年6月在我院神经内科就诊的PD伴抑郁患者136例，诊断均符合全国锥体外系疾病探讨会议(1984)制定的PD诊断标准[3]。抑郁症诊断符合按《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)中的标准[4]。患者均为无症状性PD，无严重器质性疾病，既往均无抑郁症病史。根据随机数字表法将患者分为联合组和氟西汀组，每组 68例。氟西汀组男39例，女29例;年龄(68.5±3.4)岁;汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分18～28(22.1±4.5)分;病程0.5～7年(4.3±0.8)年。联合组男40例，女28例;年龄(67.9±3.3)岁;HAMD评分19～29(22.5±4.7)分;病程0.7～8年(4.5±0.9)年。两组患者在性别、年龄、HAMD评分、病程方面无明显差异，具有可比性。
1.2 治疗方法
氟西汀组在PD正规治疗[左旋多巴(浙江艾康礼德制药有限公司，125 mg×12片/盒，国药准字：H10970321)、苯海索(天津力生制药股份有限公司，2 mg×100片，国药准字：H201005010)、金刚烷胺(武汉鹤鹰制药有限公司，10 mg×10片/盒，国药准字H41022870)等药物治疗]基础上应用氟西汀(美国礼来药业，20 mg×28片/盒，国药准字：J20100010)治疗，早晨口服，20 mg/次，每日1次。联合组则在氟西汀组基础上应用奥氮平(江苏豪森药业股份有限公司，5 mg×28片/盒，国药字：H2001079)治疗，口服5 mg/次，每日1次。两组均治疗8周。
1.3 P300的测定
采用NeuroExam M-800A肌电诱发电位仪(广州尼高力科学仪器有限公司)。患者在安静状态下测定，根据国际脑电图学会10/20系统留置电极，记录电极置于Fz、 Cz、Pz点，参考电极为双耳A1+A2，Fp接地，电极间阻抗<5 kΩ。采用双耳听觉Oddball序列刺激，频率为0.70 Hz，带通频滤波1～30 Hz，灵敏度5 μV，刺激频率持续10 ms;靶和非靶刺激发声频率分别为2000 Hz、1000 Hz，靶和非靶刺激的概率比为0.2/0.8，叠加200次。记录P300波潜伏期和波幅。比较两组患者治疗前后N2、P3波潜伏期及P3波幅变化情况。
1.4 观察指标及疗效判断
观察治疗前后HAMD评分变化情况。疗效评定[5]：治疗后HAMD评分较治疗前降低程度≥75%为痊愈;降低程度50%～74%为显著进步;降低程度25%～49%为进步;降低程度<25%为无效。有效=痊愈+显著进步+进步。
1.5 统计学分析
采用SPSS18.0 统计学软件进行分析。计量资料以(x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，两组比较采用t检验，计数资料用χ2检验，设定α=0.05为检验标准。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
两组痊愈、显著进步、进步比率比较，差异无统计学意义，但联合组有效率明显高于氟西汀组(P<0.05)，见表1。
2.3 两组治疗前后P300比较
两组治疗后N2、P3潜伏期均比治疗前缩短，P3波幅较治疗前升高(P<0.05)，但联合组N2、P3潜伏期缩短程度大于氟西汀组(P<0.05)，P3波幅升高幅度大于氟西汀组(P<0.05)。
3 讨论
PD患者易并发抑郁症状，主要包括失眠、烦躁、乏力、惊恐、运动迟滞、易激惹、兴趣及愉快感丧失等。一项调查报道，PD并发抑郁的发生率明显高于其他慢性病[6]。PD并发抑郁的机制尚无统一结论，目前大多学者认为是内源性和社会心理反应性因素共同作用所致。据报道，抑郁发生的病理生理基础与PD相同，如脑血流减少、皮层代谢功能紊乱、神经通路改变等[7]。有研究认为抑郁的发生与去甲肾上腺素(NE)功能低下、多巴胺不足有关，进一步对PD患者进行研究发现，患者血浆和脑脊液5-羟色胺水平明显低于正常人群;5-羟色胺神经元受损可抑制纹状体释放多巴胺，从而导致抑郁的发生[8]。
抗抑郁药物主要通过增强大脑中枢中的5-羟色胺和去甲肾上腺素的功能而发挥作用，以往常用的三环类抗抑郁药因存在明显不良反应，影响疗效、患者依从性差而逐渐被新型抗抑郁药所代替。氟西汀是近年来应用于临床的新型抗抑郁药物，其可选择性的抑制5-羟色胺再摄取，减少神经突触细胞对5-羟色胺的再吸收，促进5-羟色胺与细胞外和突触后受体结合而起到抗抑郁效应[9]。氟西汀对其他神经递质(去甲肾上腺素、乙酰胆碱等)的受体无明显影响，副作用小，在治疗各种慢性病伴抑郁症能获得良好的效果[10]。奥氮平可同时作用于5-羟色胺2A受体和多巴胺α2受体，促进单胺脱的释放而起到抗抑郁作用[11]，且作用于中脑边缘系统而改善患者精神症状。
人的注意、记忆等认知过程与P300中N2、P3波有关，N2、P3波潜伏期能够反映大脑对识别刺激进行编码、分类、识别的速度，是大脑高级思维活动的客观反映，例如认知功能和判断功能[12];P3波幅则反映大脑对信息的接受能力。张留莎等[13]研究发现，PD患者P300中N2、P3波潜伏期延长，P3波幅降低，而伴抑郁症状的患者更明显。本研究结果显示，联合组总有效率明显高于氟西汀组，治疗后HAMD评分明显低于氟西汀组，差异有统计学意义。进一步对两组患者的P300变化进行观察，发现两组患者N2、P3波潜伏期较治疗前明显缩短，P3波幅明显升高，但联合组患者N2、P3波潜伏期缩短程度及P3波幅升高程度均明显大于对照组，提示氟西汀联合奥氮平治疗PD伴抑郁患者能起到协同增效的作用，提高临床疗效。罗捷等[14]采用奥氮平辅助氟西汀治疗抑郁症能取得比单纯氟西汀治疗更好的效果。
总之，与单纯氟西汀相比，氟西汀联合奥氮平治疗具有协同增效的作用，能更有效缩短PD伴抑郁患者的P300中N2、P3潜伏期，抬高P3波幅，从而提高临床疗效，值得临床推广应用。
[参考文献]
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[2] 刘晶晶，王恩铭，江振华，等. 帕罗西汀治疗帕金森病抑郁患者的疗效[J]. 实用临床医学，2013，14(1)：46-47.
[3] 余志刚，刘金鹏，刘军，等. 中国精神障碍分类与诊断标准第3版临床使用情况调查[J]. 临床精神医学杂志，2007， 17(5)：16-17.
[4] 全国锥体外系疾病研讨会. 帕金森病及帕金森综合征的诊断标准和鉴别诊断[J]. 中华神经精神科杂志，1985， 18(8)：256.
[5] 林向，唐毅，叶云. 普拉克索治疗帕金森病伴抑郁的疗效及安全性评价[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，18(12)：105-106.
[6] 刘宏军，赵利杰，丁晖. 帕金森病抑郁状态的发生率及相关因素研究[J]. 首都医科大学学报，2007，28(3)：370.
[7] 李鹏. 帕金森病相关抑郁症状的独特特征及其治疗[J].中华神经科杂志，2007，40(6)：767.
