目前微创技术已经逐渐取代传统开放手术治疗尿路结石，并且随着技术的发展，微创技术在尿路结石手术的适应范围也在逐渐扩大，大大减轻了患者的痛苦，降低了手术并发症，提高了手术安全性。既往对于上尿路梗阻合并肾积脓因缺乏有效的引流方法，肾切除的机率较大。随着经皮肾镜取石术的成熟及技术的改进创新，使合并肾积脓患者保肾机率大大增加[1-4]。但是部分慢性肾积脓患者，临床表现不明显，加上目前诊断手段的局限性，术前并不能明确诊断是否存在肾积脓，部分患者在穿刺造瘘后才发现合并有肾积脓。我科对于这部分患者采用一期微通道经皮肾镜取石术治疗，并且取得了较好的临床疗效。现将结果报道如下。 w
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月～2013年12月，选择在我院行微通道经皮肾镜取石术治疗的上尿路结石患者47例的临床资料进行回顾性分析。合并肾积脓组纳入标准：患者临床资料完整;术前无明显的急性发作症状;肾结石者结石直径2.0 cm以上;输尿管上段结石者结石长径1.5 cm以上;无严重基础疾病，无手术禁忌证，未服用阿司匹林等抗凝药物者;排除标准：严重感染者;全身出血性患者;输尿管第4腰椎平面下结石者;合并严重并发症患者;合并泌尿系统其他疾病的患者。其中21例患者合并肾积脓，26例患者未合并肾积脓。合并肾积脓组男12例，女9例，平均年龄(50.5±14.1)岁，肾结石18例，输尿管结石3例，双侧结石7例，单侧结石14例;合并肾积脓组26例，其中男14例，女12例，平均年龄(49.7±15.2)岁，肾结石21例，输尿管结石5例，双侧结石11例，单侧结石15例。两组患者性别比、平均年龄、结石分布等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
所有患者均采用常规椎管内麻醉。结合术前CT及KUB结果，术中在超声引导下进行穿刺，避开肾脏周围的脏器以及组织，超声探查，显示肾脏纵切面及横切面，观察积水情况，定位结石位置。轻度肾积水的患者经逆插的输尿管导管向肾盂内缓慢注射生理盐水，形成人工肾积水，以便于穿刺。定位准确后，穿刺针自穿刺点穿刺至目标肾盏。B超引导穿刺过程。穿刺成功后，拔出针芯，可见尿液或者脓性液体流出。用注射器抽取穿刺液送常规及细菌培养。经穿刺针置入斑马导丝，做 1 cm切口，拔出针鞘，筋膜扩张器扩张，扩张过程中要保证导丝一直位于目标肾盏内。经皮肾通道建立后，以输尿管硬镜进入肾集合系统。合并积脓的患者可见肾内大量脓性分泌物，采用1：10稀释络合碘溶液反复冲洗，肉眼看冲洗液稀薄后，抽吸穿刺液送常规及细菌培养。采用钬激光碎石，粉碎后经灌洗液冲出，较大的经鳄嘴钳取出。合并肾积脓的患者尽量缩短手术时间，确保患者生命安全。术后常规放置DJ管。自安全导丝置入肾造瘘管。术后卧床休息，密切监测患者生命体征，造瘘管引流液及导尿管尿液清澈后撤出牵引，术后5～7 d复查KUB，根据结果确定进一步的治疗方案。出院前拔除肾造瘘管，术后2～3个月拔除DJ管。
1.3 评价指标
记录患者术后发热情况，包括发热程度、天数，检测血常规，记录患者术后住院时间。根据发热程度分为37.3℃～38.0℃为低热，38.1℃～39.0℃为中热，39.1～41.0℃为高热，>41.0℃为超高热。肾积脓患者比较穿刺液冲洗前后培养结果，术中穿刺成功后，针管抽吸穿刺液送检，络合碘冲洗后冲洗液转清后，在此抽取穿刺液送检。细菌培养方法：穿刺液离心，取沉淀接种于血琼脂平板，恒温培养18～24 h，观察细菌菌落生长情况，如果有菌落生长，则取细菌图片，行革兰染色，采用全自动微生物分析系统对菌种进行鉴定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
纳入研究的47例患者均行一期手术，并顺利完成手术。两组患者术后均无感染性休克等严重并发症病例。
2.2肾积脓组冲洗前后穿刺液细菌培养结果比较
冲洗前，21例合并肾积脓患者穿刺液中有3例细菌培养为阴性，18例为阳性，占85.7%;其中大肠埃希菌14例，肺炎克雷伯菌2例，少酸链球菌1 例，热带念珠菌1例。冲洗后，21例穿刺液中1例细菌培养阳性，占4.8%，为大肠埃希菌。冲洗前后，细菌培养阳性率比较差异有显著统计学意义(χ2=24.604，P<0.01)，说明络合碘溶液冲洗能够有效清除肾积脓细菌，从而为一期手术提供可能。
2.3 两组术后发热情况及术后住院时间比较
肾积脓组术后19例发热，2例无发热，为合并肾积脓组术后22例发热，4例无发热。两组患者术后发热发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，并且均以低热和中热为主。术后两组平均发热天数和术后住院天数无显著差异(P>0.05)。
2.4两组治疗前后血常规结果比较
两组术前、术后白细胞计数及中性粒细胞百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)。白细胞计数术前术后均在正常范围内，白细胞和中性粒细胞百分比术后有所升高，与手术应激有关。
3讨论
肾积脓是严重的肾脏化脓性病变，通常肾实质遭到广泛破坏。尿路狭窄、梗阻，导致尿路引流不畅，炎性分泌物、坏死组织大量聚集在肾内而形成脓腔。肾积脓急性期患者临床表现明显，可出现高热寒战，严重者甚至出现感染性休克。慢性期患者主要以低热、贫血、消瘦、肾区叩痛以及膀胱刺激征，尿常规可见白细胞、脓细胞，尿路完全梗阻的患者可呈阴性[5，6]。尿常规培养多以大肠埃希菌为多见，本次纳入研究的患者也以大肠埃希菌感染为主。
微创经皮肾镜取石术(mPCNL)在临床尿路结石的治疗中越来越占据重要的位置，而随着其技术的改进与成熟，其在尿路结石治疗的适应证也越来越广泛，其在上尿路结石合并肾积脓的治疗越来越受到临床医生及患者的认可。既往对于合并肾积脓患者多采用仪器经皮肾穿刺造瘘引流，然后二期行取石术，并且该方式已经成为临床上治疗上尿路结石合并肾积脓患者的首选方法，大大增加了肾脏保留率，患侧肾脏功能也得到不同程度恢复[7，8]。
但是在临床工作中，因大量广谱抗生素的应用，部分慢性肾积脓患者临床表现不典型，实验室检查结果也可能为阴性，或白细胞轻度增多，因此术前不能明确诊断是否合并肾积脓，部分患者术中穿刺造瘘时才确诊为肾积脓，另外，一期造瘘引流、二期取石也会增加患者经济负担。上尿路梗阻合并肾积脓最终的治疗目的是及时去除梗阻因素，最大程度地保留肾功能[9，10]。但是合并肾积脓者肾内存在感染，病情复杂，手术并发症发生率高，因此在手术方式、时间的选择及手术条件方面要求较高。在经皮肾镜去石术应用于临床之前，多采用肾切除术治疗为主，创伤大、围手术期并发症多、死亡率高。肾积脓大多局限在肾脏的一极或者是部分肾脏，且因肾盂内压力大、感染等原因，部分肾单位处于休眠状态，因此，实施保肾手术，促进肾功能恢复，具有重要的临床意义。有研究认为经皮肾镜取石术损伤小、恢复快，显著降低了患肾切除率，降低了手术并发症和死亡率[11，12]。
在本次研究中，上尿路结石梗阻合并肾积脓患者行一期mPCNL手术，均手术顺利，并且术后未发生严重并发症，避免了二期手术。经皮肾镜取石术是治疗单纯上尿路结石的主要方法，本研究将合并肾积脓患者的临床疗效与单纯上尿路结石患者比较，结果显示，两组术后发热情况无显著差异，均以低热和中热为主，术后住院时间相似，白细胞计数及中性粒细胞计数变化也无显著差异，说明对合并肾积脓的患者行一期mPCNL手术，能够获得与单纯上尿路结石相似的临床效果。对患者冲洗前后冲洗液细菌培养进行比较，结果显示，冲洗后细菌培养阳性率大大降低，说明术中采取络合碘冲洗脓腔能够有效清除感染菌，从而为一期碎石手术提供基本条件，并且在术后患者并无菌血症、败血症、感染性休克等感染扩散或者严重并发症发生，也提示术中处理有效。但是我们并不主张所有患者均可采用一期 mPCNL手术，本次纳入研究的患者均为慢性肾积脓，临床症状体征不明显，术前体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比均在正常范围。对于急性期患者，术前明确诊断为结石性肾积脓者，伴有发热、寒战等表现的患者，仍然建议一期穿刺造瘘，控制感染后再行二期经皮肾镜取石术治疗[13，14]。
综上所述，对于上尿路梗阻合并肾积脓患者，可采用一期mPCNL手术，术中采用络合碘溶液冲洗脓腔，能够达到较好的临床疗效。但是必须掌握适应证，对于急性期患者，术前已经明确诊断为合并肾积脓患者，伴有寒战、发热等患者，仍然需要一期造瘘引流，二期取石术治疗。
[参考文献]
[1] 王伟清. 微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效分析[J]. 当代医学，2014，20，(25)：75.
