摘要快速康复关节外科管理可有效缩短患者住院时间，减少关节置换手术并发症，提高患者满意度。有效的血液管理策略可在确保患者全身情况良好下，降低人工关节手术围手术期的输血率，减少输血量，从而避免输血相关不良反应的发生。
关键词输血快速康复外科关节外科血液管理
中图分类号：R457.1文献标志码：A文章编号：1006-1533（2016）12-0013-03
20世纪90年代丹麦医生Kehlet[1]提出快速康复外科（fasttracksurgery）理念，又称“快通道外科”、“加速康复外科”[2]，其核心是在围手术期应用各种已证实的有效方法减少患者的手术应激反应和并发症，促进患者术后康复，缩短住院时间，提高患者满意度。快速康复外科理念在关节外科的应用称快速康复关节外科（fasttrackarthroplastysurgery）[3]，可以有效缩短关节置换术患者的住院时间，从过去的4～12d缩短至如今的2～4d，这就意味着有望用相同的病房容量为更多的关节疾患终末期患者提供医疗服务。同时，出院后患者可以直接回家，不需转往康复中心，可以在家中实现生活自理和功能康复[4]。
快速康复关节外科是一项系统工程，需要关节外科医生、麻醉医生、内科医生、康复科医生、病房和手术室护士以及医院物流人员多科室多人员的共同协作[5]。以患者为中心的决策是快速康复关节外科的核心理念[6-7]。影响快速康复关节外科临床疗效的因素众多，包括患者的全身情况、手术技术、镇痛方案、麻醉技术、早期活动、肌肉功能康复、意识状态、术后并发症管理、静脉血栓预防、医院管理、医疗经济学等[8]。上海长征医院关节外科贯彻快速康复关节外科理念已有10多年的历史，提出“无痛、微创、无菌、无栓、无血”的管理目标，通过各部门相关人员的共同协调，有效改善患者的术后功能，降低了围手术期并发症的发生比例，有效提高了患者的满意度。关节外科医生一向致力于减少手术创伤，因此，采用各种微创器械和假体设计[9]、娴熟的手术技术以及针对性的微创手术方案，可以最大限度地减少患者的组织损伤，为术后早期康复训练创造条件；而临床各种围手术期镇痛方案[10]的应用，可以实现个体化镇痛措施，确保患者在无痛状态下进行功能训练。在实现“微创”和“无痛”之后，减少围手术期并发症成为另一重点，而血液管理在其中占据了重要的角色。
在实施人工关节外科手术时需对患者的骨及软组织进行大量操作，失血量大。全髋关节置换术和全膝关节置换术的围手术期失血量均在1500ml左右[11]。上海长征医院曾对2012年9月―2013年2月107例接受全膝或全髋关节置换术的60岁以上骨关节炎患者进行随访，发现所有患者血红蛋白水平和红细胞压积均于术后至第4天出现明显下降，最低点出现在术后第4天，平均下降40g/L[12]。由于术后严重贫血会显著延长患者住院时间，增加术后并发症风险，并影响人工关节外科手术的预后，因此为了应对术后严重贫血，常用的治疗选择是输血。据报道，美国每年输血患者有2400万例[13]，其中39%（超过90万例）为关节置换术患者，骨科用血量占所有输血量的10%。然而，输血同时也存在风险[14]，包括异体输血的过敏反应、传播疾病的可能性以及严重的移植物抗宿主病。一项针对普外科围手术期12万输血病例与预后的调研显示，随着输血单位数（输血量）的增加，患者死亡率和并发症风险呈显著上升趋势[15]。因此，降低输血率，减少输血量也是快速康复关节外科的目标之一。2014年Ponnusamy等[16]提出减少骨科手术围手术期输血策略，贯穿于术前、术中和术后的全过程。术前可给予铁剂、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、自体储血、停用抗凝药物和非甾体类抗炎药（NSAID）。术中处理分为两大类，一类是药物治疗，包括纤维蛋白封闭剂、去氨加压素、凝血酶、氨甲环酸、肾上腺素或去甲肾上腺素灌洗等，另一类是非药物治疗，包括等容血液稀释、术中低血压麻醉、止血带止血、双极电凝、自体血回输等。术后采取自体输血引流或不使用引流。
通过10余年的探索，上海长征医院关节外科在有效降低人工关节手术围手术期输血率和输血量方面取得了一定的成绩，目前关节置换术整体输血率为8%，其中初次全膝关节置换术输血率在3%～4%，而初次全髋关节置换术的输血率在10%以下。当患者决定接受关节置换手术后，应积极进行术前准备，包括患者的全身情况以及输血风险的评估。由于关节置换术后血红蛋白浓度平均下降40g/L，对于存在贫血或血红蛋白浓度低于130g/L的患者，应当在术前给予处置。住院患者可选择皮下注射EPO10000U・次-1・d-1，从入院开始，连用8d；门诊患者可选择术前3周起皮下注射EPO，40000U・次-1・周-1，共用药4次。同时，按需补充造血原料，如铁剂、叶酸等。由于接受关节置换术的患者多为高龄患者，合并心血管系统疾病或曾接受冠状动脉手术的比例较高，很多患者长期服用抗凝药物，应根据抗凝药物的种类给予不同处理，如对服用华法林的患者，应在术前5d停药；对血栓高危患者应采用过渡抗凝措施；对于服用阿司匹林的患者、心血管事件低危患者停药7～10d，但对于中、高危患者则无需停药；对于使用抗血小板药双联治疗患者，需停用抗血小板药（如氯吡格雷）7d。
在人工关节置换术中，应尽可能减少手术创伤，缩短手术时间，减少术中失血。采用急性高容量血液稀释（AHH）技术可降低血液中有效成分的丢失，在麻醉诱导后，手术前即刻经颈内静脉输入晶体液或胶体液，可使血管内容量高于基础血容量20%～30%，从而提高患者对失血的耐受度，避免异体输血。在麻醉医生的配合下，术中控制性低血压也可减少手术出血，同时可使术野清晰，降低血管张力，有利于手术操作，从而缩短手术时间。但由于老年患者血管弹性较差，血压波动较大，有可能诱发围手术期血管事件的发生，对于有长期高血压病史的患者，应谨慎采取控制性低血压技术。近年来，有关术中使用抗纤维蛋白溶解药物减少出血的研究较多，尤其是赖氨酸类似物氨基己酸和氨甲环酸，静脉使用和局部使用均可有效减少出血，减低输血率。
对于术后是否放置引流管一直存在争议，上海长征医院关节外科倾向于不放置引流管，或放置引流管连接自体血回输装置，并在24h内拔除引流管。术后应监测血红蛋白水平及红细胞压积的变化趋势，并延续术前的EPO联合铁剂的治疗方案，常规给予低分子肝素预防深静脉栓塞，密切观察患者切口渗液及皮下瘀斑发展情况，如果患者存在出血风险，应停用药物抗凝而采取物理抗凝方法。在患者出院之前，应确保血红蛋白浓度平稳并在90g/L以上。
通过有效的围手术期血液管理策略和多学科模式的血液保护措施，可以在确保患者全身情况良好下，降低人工关节手术围手术期的输血率，减少输血量，从而避免输血相关不良反应的发生，实现快速康复关节外科“更快速、更优质、更满意”的最终目标。作者：赵辉，吴海山，本文来自《中华关节外科》杂志
