急诊作为医院中抢救危重症患者的主要场所之一，其面对的患者病情复杂，发病情况紧急，且患者的随机性也较大，而神经外科的急诊相对于其他科室而言，其患者的情况更为复杂，来的患者的病情也更为凶险，当医护人员在进行抢救处理的同时会因为患者的复杂性而在伦理学上出现很多冲突。笔者将从伦理学的角度对神经外科急诊医护人员所面临的困境进行剖析，并提出相应的解决对策，以供同行参考，具体如下。
1神经外科急诊中医护人员所面临的伦理学困境
1.1知情同意权上的伦理学困境
1.1.1知情同意权与抢救时机的冲突：在神经外科的急诊中，对于那些特别危重的患者而言，就从人本主义的角度来说，必须对其在最快时间内进行处理，这样才能保证患者的生命得到最大程度的抢救，但在我国现行的《医疗机构管理条例》中相应的条款明确表示：相应的医疗机构在对患者进行特殊检査以及治疗、手术时，必须征得患者本人的同意并且需要患者的关系人或者是家属进行签字，上述这些法律法规充分保障了患者及其家属享有知情同意权，但这些法律法规却给神经外科急诊医护人员对于危重患者的处理带来巨大的伦理学上的困境。在神经外科急诊的实际工作中，送来的患者本人可能不具备清醒的意识，也可能本身与其同来的家属及关系人难以沟通，特别是对于那些文化程度不高的患者，难以在较短的时间内让其明白所需要进行的特殊检査及手术的意义，患者家属拒绝签字进行相应诊治的，对于这些患者而言，在保护了患者知情同意权的同时丧失了最佳的抢救时机。
1.1.2知情同意权与保护性医疗的冲突：在神经外科的急诊中，患者人急诊的状态往往都不佳，部分特别严重的患者甚至生命体征都不平稳。不论处于何种状态的患者，家属都急切希望从医护人员的口中得知患者的病情及其病情的转归，这部分家属的情绪都处于焦虑状态。特别是对于那些生命体征都不稳，在救治回来的可能性不大的患者，为了避免患者有较大的心理压力，能够有效地配合医护人员的治疗，这些家属往往会向医护人员提出，对患者隐瞒其病情。部分虽然意识清楚，自己本身也能做出相应决定的患者，其本身的心理素质并不过硬，若是医护人员对其直接告诉病情及可能的预后，患者极有可能无法承受，从而影响其整体的治疗。这种情况下，医护人员处于一个两难的伦理境地。对于这些患者若是如实告知其病情的转归，极有可能造成患者病情加重，为了对患者进行保护性医疗，急诊的医护人员往往会对其进行隐瞒病情，但是若是对患者及其家属隐瞒了病情，这样既不合法，又无法履行向患者进行病情告知的义务，同时也从根本上违背了知情同意的原则。从伦理学的角度来说，医护人员对于患者病情进行告知就是对患者知情权的一种尊重。在实际工作中，即便医护人员隐瞒了患者的真实病情，同意了患者家属的意见，也并不能使得患者在后期的治疗中获得较大的收益，反而会使患者对医护人员产生不信赖感，违背了保护性治疗的初衷。
1.2生命价值与生命质量上的伦理学冲突
在神经外科的急诊中，送过来的患者大部分病情较重，随时有生命危险，按照生命伦理学的观点，生命是神圣的，医护人员必须将患者的生命放在首位，即便患者进行相应的救治之后很难挽回生命。但从生命质量观的角度来说，对于那些经过长时间的抢救治疗，也无法挽回生命；或者对于那些即便能挽回生命却无法保证其生活质量的患者，和那些生命质量趋于零的患者而言，其本身就有放弃治疗的权利。而陈可冀院士也曾说过，在临床工作中的重点之一就是要保证患者的生活质量。在生命价值与生命质量的取舍上，往往会让神经外科的医护人员陷入抉择的困境。
1.3现行医疗体制以及医护人员不足所引发的伦理学冲突
目前我国整体的医疗体制并不完善，使得医护人员在具体的工作中常常陷入伦理学的冲突中。在急诊中根据目前我国现行的医保政策规定，除非特别情况，否则其所产生的医疗费用不予报销，对于部分家庭困难的患者而言，面对在神经外科急诊中所可能产生的高昂费用，且同时若相应的病房床位不够，导致医护人员无法将其收入院，这部分患者往往会选择放弃治疗，这从伦理学上对于医务人员来说是有违人道主义原则的。在我国目前整体的医疗体系中，急诊的医护工作人员在配置上往往存在着人手不足，这样所导致的最为直接的后果之一就是医护工作人员不仅会在工作的过程中产生职业的倦怠感，也更容易陷入伦理和道义上的困境。若是在急诊中突然出现大量患者集中就诊，医护人员会在短时间内陷入严重不足的状态，医护人员难以对患者做到高质量的服务，这个从一定程度上也不利于公正原则的实行。而在面对大量涌人急诊患者的时候，在急诊室那种狭小有限的空间内无法保证每位患者的隐私都得到保护，极易使得患者的隐私权被侵犯，这就极容易导致医护人员在无意识的状态下侵犯患者的隐私权。
2神经外科急诊医护人员所面临伦理学困境的解决对策
2.1以患者为中心，做好细节服务，进行换位思考，增进沟通：在急诊工作中很多困境可能是无法避免的，比如当患者的知情同意权与抢救的时机发生冲突时，这种情况就很难避免，在这种情况下，医护人员必须加强与患者及其家属的沟通，很多时候进行换位思考，急患者所急，想患者之所想，在家属的积极配合之下，可能本来需要很多时间需要解释的相关病情知识，患者及其家属因为明显的感受到了医护人员的真诚，而本着对于医护人员的信任，即便不能理解医护人员进行的相应操作，也会积极配合，从而为患者的抢救贏得时间。在急诊的处置中是否能够做到以患者为中心，这一点也是至关重要的，在面对许多困境的时候，如果坚持以患者为中心，本着“一切为了患者，为了一切患者，为了患者的一切”这种理念进行相应的处置，能够化解很多难题。比如，在生命价值观和生命质量观的冲突中，针对处于不同程度的患者，以患者为中心，选择最佳的处理方式，对于那些在积极的抢救处理能够获得良好预后的情况下，与患者家属进行积极的沟通，力争在最短的时间内让其得到最为有效的救治，这样能够在保证患者生命的同时，也能最大限度保护患者治疗后的生命质量。
2.2加强医护人员的伦理学教育提高其整体面对伦理困境时的决策能力：在国内整个的医疗大环境中，在医护人员的求学过程中，国内虽然大部分的医学院校都开展了相应的教学课程，但是绝大部分院校都未从根本上重视医学伦理学的教育，部分医学院校，特别是在护理这一块儿，护理伦理学的相应课时少，部分院校甚至根本未予开设相应课程。有相应的调査研究显示，没有受过伦理学教育的或者受到的伦理学教育较少的医护人员一旦遇到了较大的伦理学困境时，极容易在进行临床决策时不知如何进行有效的取舍，部分医护人员在面对这种无法处理的伦理学困境后还极容易离职。为了应对以上问题，加强对于医护人员的伦理学教育，在进行相应教育的同时，要更贴近临床实际。让医护人员各自交流在临床工作中所遇到过的伦理学困境，以及是如何处理这些伦理学困境的，分享成功的经验。在整个交流分享的过程中要遵循的一个重要原则就是，在“遵守伦理学的基本原则的情况下，以实际问题为研究和讨论、分析的重点”。在相应的教学、分析、讨论中要让医护人员了解到各种不同的伦理学原则，不同的价值观，这样才能让医护人员能够在面对复杂的伦理学乃至于道德层面的难题时能够做出一个最为合理的决策。
2.3灵活地处理问题，在医院的各项改革措施中更加注意到伦理学方面的要求：在急诊中，情况是瞬息万变的，一定要灵活地处理问题，笔者认为在神经外科的急诊中需要灵活地运用并坚持的基于伦理学视角的原则主要为如下几个：“安全第一”的原则，在急诊中不能因为情况的危急，而一味只注重短时间内将患者的生命抢救过来，而不注重其他的安全，更不能因为急诊的忙乱而对患者造成新的损害；“危急第一”的原则，在面对生命处于极度危险的患者时，在不是有重大原则性的错误或者是与患者家属发生重大纠纷的情况下，应该将抢救危急患者的生命放在第一位，不能够以任何其他的借口和困难进行拖延，必须将抢救患者的生命放在第一的位置；“预防第一”原则，在平常的时候，做好相应工作的预案，比如遇见精神疾患的患者怎么办，短时间内大量的危急重症患者涌入如何处置，只有做好预案才能最大限度地避免一些不必要发生的纠纷以及伦理学困境的发生。在医院进行改革的时候，要全面考虑问题，要注意到伦理学方面的要求，比如在设立相应的规章制度的时候除了要更加重视其伦理学内涵及其对外的伦理学效应，一定要兼顾公平与效率的原则，比如很多时候医护人员的人手不足，就是因为在排班的时候不能够将公平与效率两个原则兼顾，从而导致了因为医护人员不足而产生伦理学上的困境。
在神经外科的急诊中，因为患者的复杂病情，以及急诊其本身环境、条件、人手等各方面的限制，特别容易陷入伦理学的困境，为了解决这些困境笔者认为必须做到：以患者为中心，做好细节服务，进行换位思考，增进沟通；加强医护人员的伦理学教育提高其整体面对伦理困境时的决策能力；灵活地处理问题，在医院的各项改革措施中更加注意到伦理学方面的要求。只有这样，才能进一步构建和谐的医患关系，为医院创造整体的社会效益。
作者：卢昆、江曦/中国医科大学附属盛京医院神经外科,沈阳 110004
丁姗/中国医科大学附属盛京医院胸外科,沈阳 110004
刘培慧/中国医科大学附属第四医院神经内科 ,沈阳 110004
张志强、 臧辉、 宫本松、邵庆亮/辽宁省人民医院综合外科,沈阳 110004
