临床信息是通过询问病史和症状、进行体格检查和辅助检查（实验室检查和器械检查）获得的，临床上藉此了解病人的病情并作为诊断和治疗的重要依据。临床信息的收集在药物治疗中有重要意义，但最初收集到的临床信息不一定可靠、全面。若依据这样的临床信息进行药物治疗，很容易导致不合理用药、甚至造成严重后果。因此，对收集到的临床信息必须进行分析、处理和判断，而后才能实际应用[1，2]。
1 临床信息的分析与药物治疗
首先必须对每条信息的性质加以分析、认识该信息的临床意义和重要性，然后进一步分析信息与信息之间的相互关系、理出头绪。
1.1 单条信息的性质
对每一条临床信息均需进行仔细分析、明确其性质及意义，包括该临床信息反映的是主观感受还是客观表现、是生理表现还是病理改变、是躯体病变所致还是心理因素所致、是结构改变还是功能改变；还要分析该临床信息显示的是稳定的还是活动的、是间歇的还是持续的、是明显的还是隐匿的、是表面的还是内在的、是局部的还是整体的、是特异性的还是非特异性的、是过去遗留至今的还是现在新发生的问题。例如，老年男子出现夜尿增多症状，此既可由前列腺增生这一病理改变引起，也可因病人焦虑、失眠这一心理改变引起，对这两种情况的药物治疗方案显然是不同的。又如，发作性呼吸困难若考虑是器质性疾病哮喘引起的，应按哮喘治疗；若考虑是精神因素引起的过度通气综合征，则不能按哮喘治疗。再如，如果是以往患结核性胸膜炎遗留的胸膜肥厚和包裹性胸水且病变稳定，不必进行抗结核治疗；反之，如果是新发生的活动性结核性胸膜炎，必须进行抗结核治疗。对非特异性信息与特异性信息，临床上往往更重视特异性指标。如发热、咳嗽病人，胸部X光摄片显示肺炎、但纤维支气管镜肺活组织检查病理报告为恶性淋巴瘤，则临床上应按恶性淋巴瘤治疗，因为病理检查的特异性要高于发热、咳嗽和胸部X光摄片的肺炎阴影等信息的特异性。
1.2 信息之间的关系
临床医生需进一步分析信息与信息之间的关系，如在时间上是先后还是同时，在空间上是邻近还是远离，信息之间是有关还是无关，包括是因果关系还是原发和继发的关系、是各自发展还是互相转化等。例如，由肝硬化或慢性肾炎引起胸水、腹水、心包积液和浮肿时，上述三方面信息相互有关且是并列的，而经过改善肝、肾功能和对症治疗，这些信息都可能得到改善。不过，若胸水、腹水和浮肿是由病毒性心肌炎并发心包积液引起的，则心包积液引起周围静脉回流受阻为因，胸水、腹水和浮肿为果，需进行抗病毒和促进心肌代谢治疗并抽除心包积液。不分析信息间的关系而仅给予利尿等对症治疗，疗效必然欠佳。又如，肺部块影显示的小细胞肺癌的临床信息是原发性的，而促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过度的临床信息是继发性的，故针对小细胞肺癌治疗并有效，ACTH分泌过度的相关信息就会得到相应好转，不一定非要针对ACTH分泌过度用药。肺结核病人在接受抗结核治疗中出现肝功能异常，如肝功能损害是由抗结核药引起的，应暂时停用抗结核药并采取保肝措施，然后调整抗结核治疗方案；如肝功能异常与抗结核药无关而是由急性肝炎引起的，就可不停用抗结核药。
2 临床信息的处理与药物治疗
收集到的临床信息经初步分析后还需进一步处理，使之更臻完善。
2.1 处理的目的
2.1.1 真实化
病史和症状是病人及其家属反映的主观信息，会因各种原因而存在遗忘、隐瞒、编造、夸大或缩小等问题；体征是医务人员通过“视、触、扣、听”或简单工具检查后所发现的人体异常，会因体检环境、病人配合程度或医生操作手法等因素而引起误差；辅助检查受到项目的敏感性和特异性的限制，同时也存在测定前、测定中和测定后误差，各种干扰因素亦会影响医务人员对检查结果的判断。因此，最初获得的临床信息可能是不真实或不够真实的，必须加以处理使之正确无误。例如，1例咳血待查病人，医生让病人演示一下咳血动作，结果发现根本不是咳血而是回缩鼻涕带血，后经后鼻镜活组织检查证实为鼻咽癌。
2.1.2 全面化
病人叙述的病情可能并不完整或是零星的，如仅反映局部情况而不讲全身情况、只讲目前情况而不谈过去情况等，故需反复诱导病人及其家属提供全面的信息。医生对病人进行体检往往是有选择、有重点的，从而可能会遗漏必要的检查。辅助检查项目更不可能一次完成，必须根据病人的病史、症状、体征和已经得到的辅助检查结果逐渐展开、逐渐深入。例如，1例28岁女子突发急腹症，收集临床信息后显示贫血和休克，再问诊有停经史，遂怀疑为宫外孕。如果掌握的临床信息不全面、不完整，很可能会误诊。
2.1.3 系统化
病人叙述的病情可能是繁琐的、紊乱的、无头绪的甚至是相互矛盾的，而问诊与体检及与随后进行的辅助检查结果也可能并不一致，必须进一步处理，梳理头绪以弄清楚症状和症状、症状和体征及和随后进行的辅助检查之间的关系。例如，有1例因结肠息肉准备纤维肠镜复查而入院的病人，傍晚口服缓泻剂，次日清晨出现神志模糊、构音不清并伴呕吐，上午起又咳嗽、气急、发绀。胸部X光摄片显示两侧肺炎、1型呼吸衰竭，故给予氧疗、气管插管和机械通气。但后发生左侧气胸，遂进行胸腔插管引流。从表面看，此病例病情很复杂，理不清头绪。立即急诊查血钠水平，发现为低钠血症。这样，整个病情可作如下分析：首先是缓泻剂引起低钠血症，神志模糊、构音不清并伴呕吐是低钠血症的表现；然后是呕吐物吸入引起吸入性肺炎合并呼吸衰竭；最后是机械通气引起气压伤而发生气胸。
2.2 处理的方法
2.2.1 有关病史和症状信息的处理
病史或症状如有遗漏、疑问、矛盾之处或与体征、辅助检查结果有不一致之处，应反复追问病人或转而向其家属、友人询问，必要时需查询既往资料（门诊记录、出院小结、检查报告、治疗记录等）以核对临床信息[3]。例如，1例反复咳嗽、气急的40多岁病人，其叙述的病史讲不清刚起病时的表现，致使很难鉴别是慢性支气管炎还是哮喘。后询问病人父亲，才知病人刚起病时往往夜间突然发病且气喘明显、到医院急诊室接受皮下注射肾上腺素后马上就不喘了，故诊断为哮喘。另1例接受无痛胃镜检查的病人，静脉麻醉后脉氧仪显示低氧血症、血气分析显示
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通气不足。家属否定其有吸烟或呼吸病史。查询1年前病人胃癌手术病历，发现有吸烟史，术前肺功能示阻塞性通气障碍，术后因呼吸衰竭转外科重症监护室。由此明确病人有慢性阻塞性肺病，指导了后续治疗。上一页 [1] [2]
